Stentler Stabil Angina İçin Gerçekten Yararlı mı?

Kasım 2017'de, benzersiz bir klinik araştırmanın sonuçları,Lancet, kardiyoloji dünyasını derhal kargaşaya atıyor. ORBITA denemesi, stabil anjinayı stentlerle tedavi etmenin etkinliği ile ilgili otuz yıllık kardiyoloji dogmasına meydan okudu. ORBITA çalışmasının sonucuna varan stentler, sahte bir prosedürle karşılaştırıldığında stabil anjinada ölçülebilir bir klinik iyileşme sağlamadı.

Kardiyologların bunca zamandır stentlere atfettiği faydaların aslında bir plasebo etkisinden başka bir şeye bağlı olmaması olabilir mi? Uzmanlar bir gecede savaş hatlarına dönüştü. Bir grup ORBITA çalışmasının stabil anjin için stent uygulamasına son vermesi gerektiğini açıkladı. İkinci uzmanlar grubu, ilginç olmakla birlikte ORBITA denemesinin ölümcül derecede kusurlu olduğu ve klinik uygulamayı hiç değiştirmemesi gerektiği konusunda ısrar etti.

Bu toplayıcı savaş, birkaç yıl çözülemeyecek bir savaşa benziyor. Elbette bu, klinik bilimin nasıl ilerlediğidir. Bizim için soru şu: Bugün (uzmanlar hala tartışırken) stabil anjin ile uğraşan bir kişinin şimdi ne yapması gerekiyor?

Geri adım atıp mevcut verilere tarafsız bir şekilde bakarsak, mantıklı olan ve aynı zamanda klinik deneylerden (ORBITA dahil) kanıtlara uyan stabil anjin tedavisi için bir yaklaşım bulmak o kadar da zor olmaz. bugün var.

Stabil Angina için Stentler

Stentler, bir anjiyoplasti prosedürü sırasında tıkalı bir arter içinde genişleyen tel örgü desteklerdir. Anjiyoplastide, tıkanıklığı gidermek için aterosklerotik plak bölgesinde bir balon şişirilir. Stent, arteri açık tutmak için aynı anda yerleştirilir. Anjiyoplasti artı stent genellikle doktorlar tarafından perkütan koroner müdahale veya PCI olarak adlandırılır.

PCI, bir açık kalp cerrahisi prosedürü olan koroner arter baypas greftlemesinin yerine daha az invaziv bir alternatif olarak geliştirilmiştir. PCI geliştirildiğinden beri, baypas ameliyatı ile tedavi edilen koroner arter hastalığı olan hastaların oranı önemli ölçüde düştü.

PCI kullanmanın kritik derecede önemli olduğu zamanlar vardır. Acil PCI, akut koroner sendromdan (ACS) muzdarip kişilerin sonuçlarını önemli ölçüde iyileştirir - bir koroner arterin akut tıkanmasının neden olduğu yaşamı tehdit eden bir dizi sorun. ACS'nin neden olduğu üç klinik sendrom, kararsız angina, ST segment yükselmeli miyokard enfarktüsü (STEMI) ve ST segment yükselmesiz miyokard enfarktüsünü (NSTEMI) içerir. Bu sendromların birçoğu için, tedavi seçeneği olarak birkaç klinik denemeyle hızlı PKG oluşturulmuştur.

Koroner arterdeki daha kronik, sabit, kısmi tıkanmanın neden olduğu anjina - anjina stabil anjinası olan çoğu insan için uzun yıllar stentleme tercih edilen tedavi oldu. PCI'nin bu kişilerde anjinayı rahatlattığı herkes için açıktı ve sonraki kalp krizi risklerinin de azalacağı varsayıldı.

Daha sonra, 2000'lerin sonlarında, COURAGE denemesi, agresif tıbbi tedaviye kıyasla, PCI'nin stabil anjinası olan kişilerde kalp krizi veya ölüm riskini gerçekten ölçülebilir şekilde azaltmadığını gösterdi. O zamandan beri, klinik kılavuzlar kardiyologları, stabil anjinada sadece anjina semptomlarını hafifletmek için ve sadece ilaçla etkili bir şekilde tedavi edilemeyen kişilerde PCI kullanmaya çağırdı.

Nesnel olarak belgelemek zor olsa da, birçok kardiyologun (kılavuzların söylediğine ve klinik çalışmalardan elde edilen kanıtlara rağmen) stentlemeyi stabil anjin için birinci basamak tedavi olarak kullanmaya devam ettiği ve ikinci basamak tedavi olarak kullanmaya devam ettiği görülmektedir. uyuşturucuyla başarısız olan insanlar. Bunu yapıyorlar, bize söyleyecekler, çünkü anjinadan kurtulmak için hiçbir şey bir stenti geçemez.

Aslında, kardiyologları önce agresif tıbbi tedaviyi denemeye çağıranlar bile, neredeyse herkes stentlerin anjinayı hafifletmenin en etkili yolu olduğuna inanıyor. Sanal bir dogma haline geldi: Tüm dezavantajlarına rağmen, stentleme, stabil anjinayı tedavi etmek için oldukça güvenilir ve etkili bir yoldur.

Ama şimdi, ORBITA denemesi bu dogmayı kargaşaya sürükledi.

ORBITA Çalışması Ne Yaptı?

ORBITA araştırmacıları şaşırtıcı bir hipotezi test etti. Sordular: Ya stent sonrası hastaların yaşadığı anjina rahatlaması arterin açılmasından kaynaklanmıyorsa, plasebo etkisiyse? Bu hipotezi test etmek için, gerçek stentlemeyi sahte bir stentleme prosedürü ile karşılaştırdılar.

Stabil anjinası olan ve koroner arterde en az bir önemli tıkanıklığı olan 200 kişiyi kaydettirdiler (yüzde 70'den fazlası engellendi). Altı haftalık bir tıbbi tedaviyi optimize etme döneminden sonra ve anjinlerinin kapsamını ve egzersiz kapasitelerini ölçmek için kapsamlı temel testlerden sonra, denekler ya bir stent ya da bir sahte stent prosedürü almak üzere rastgele seçildi. Sahte prosedürde denekler, aslında hiçbir anjiyoplasti veya stent yapılmaması dışında, blokaj boyunca bir tel yerleştirmek dahil olmak üzere tüm PCI prosedürünü aldı. İşlemden sonra, her iki grup da PKG'den sonra rutin olarak kullanılan agresif anti-trombosit tedavisi aldı.

Altı hafta sonra, tüm denekler anjin ve egzersiz kapasitelerinin boyutunu ölçmek için tekrar test edildi. Araştırmacılar, gerçekte stent alanların sahte prosedürü uygulayanlara göre biraz daha fazla iyileşme gösterdiğini, ancak iki grup arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olmaya yakın olmadığını buldular.

Bu nedenle, stentlemenin, stabil anjinası olan insanları tedavi etmek için sahte bir prosedürden ölçülebilir derecede daha iyi olmadığı sonucuna vardılar.

ORBITA Çalışmasına Tepkiler

Bir başyazıLancet ORBITA çalışmasının yayınına eşlik eden, bu çalışmanın “derin ve geniş kapsamlı” olduğunu ilan etti ve stabil anjinalı hastalarda PCI kullanımını “düşürmek” için resmi tedavi kılavuzlarının revize edilmesi çağrısında bulundu.

Girişimsel kardiyologlar (PCI gerçekleştirenler), organizasyonları aracılığıyla Kardiyovasküler Anjiyografi ve Müdahaleler Derneği (SCAI), hızlı bir şekilde kapsamlı bir ORBITA eleştirisi yayınladılar. SCAI, diğer şeylerin yanı sıra, kaydolan hastaların nispeten düşük seviyeli anjinaya sahip olduğuna işaret etti (yani, çoğu ilk başta PCI adayı olmamalıydı); denemenin ana son noktası (egzersiz süresi) herkesin bildiği gibi özneldir ve büyük değişkenliğe tabidir; çalışma küçük ve kısa sürelidir; ve denemede gerçekleştirilen iskeminin gerçekten objektif bir ölçüsü ("tepe stres duvar hareket skor indeksi" olarak adlandırılan bir ölçü), PCI ile önemli iyileşme gösterdi. Bu nedenle, ilginç olmakla birlikte ORBITA'nın sonuçlarının klinik uygulamayı değiştirmek için kullanılmaması gerektiği sonucuna varmışlardır.

Gördüğünüz gibi, savaş hatları çekildi ve birkaç yıllık siper savaşına hazırlanmalıyız.

Tüm Bunlardan Ne Anlamalıyız?

ORBITA denemesi gerçekten de PCI'nin stabil anjin semptomlarını tedavi etmede ne kadar etkili olduğu sorusunu gündeme getiriyor. Kardiyologlar, yaptıkları gibi, bir koroner arterdeki yüksek dereceli tıkanıklıkları gidermenin semptomları sihirli bir şekilde ortadan kaldıracağını varsaymamalıdır.

Bununla birlikte, girişimsel kardiyologlar ORBITA çalışmasıyla birçok meşru sorunu gündeme getiriyor. Bizi en büyük sorun olarak ortaya çıkarması gereken şey şudur: Bu çalışmada randomize edilen hastalar nispeten düşük dereceli anjinaya sahipti ve mevcut kılavuzlara göre, çoğu ilk etapta PCI adayı olmamalıydı. Başka bir deyişle, bu tür hastalarda stentlemenin çok fazla etki yapmasını beklememeliyiz. Çok fazla etkiye sahip olmadığı gerçeği, başından beri tahmin edilebilir olmalıydı.

Aynı zamanda müdahaleciler, duruşma eleştirilerinde çok fazla rahatlamamalılar. Aslında ORBITA çalışması, bugün gerçek dünyada rutin olarak PCI alan büyük bir hasta kategorisinde (yani semptomları minimum ila orta derecede olan "önemli" tıkanıklıkları olan kişilerde) stentlemenin gerçekten işe yaramadığını göstermektedir. ölçülebilir iyi.

Öyleyse, ORBITA mevcut resmi kılavuzları değiştirmeyi haklı çıkarmasa bile, gerçekten de yaygın mevcut tıbbi uygulamaları değiştirmeyi haklı çıkarır.

Bugün Stabil Angina Varsa

Stentler, koroner arter hastalığının tedavisinde devrim yarattı. Akut koroner sendromlardan birine sahip kişiler için PCI, erken ölüm ve sakatlıkta önemli azalmalara neden olmuştur. Ve şiddetli, zayıflatıcı stabil anjinası olan birçok insanda (ORIBTA denemesinde test edilmeyen bir grup), PCI semptomlarda büyük bir iyileşmeye yol açmıştır.

Ancak mümkün olduğunca stentlerden kaçınılmalıdır. PCI prosedürünün kendisi ile ilgili riske ek olarak, bir stentin varlığı, nihai çözümü belirsiz kalan hem doktor hem de hasta için uzun vadeli bir yönetim problemi yaratır. Yani, PCI'den sonra ihtiyaç duyulan güçlü anti-trombosit ilaçlarını durdurmak güvenli midir? (Özellikle, ORIBTA çalışmasındaki sahte prosedürü geçiren birkaç hasta, takip sırasında büyük kanama atakları geçirdi.) Karar çıktı: Birkaç çalışma, PCI'den 12 ay sonra ikili anti-trombosit tedavisini durdurmanın güvenli olduğunu gösterdi; diğer çalışmalar ve ulusal uzmanlık derneği tavsiyeleri, özellikle Brilinta (ticagrelor) gibi mevcut yeni ajanlarla altı aylık anti-trombosit tedavisinin yeterli olabileceğini öne sürmektedir.

Bugün stabil anginanız varsa, kardiyoloğunuz PKG yapma konusunda hevesli olmamalıdır. Stent uygulamak tıbbi probleminizi tamamen ortadan kaldırmaz (anjinayı başarılı bir şekilde tedavi etse bile); daha ziyade, stentleme bir kronik tedavi problemini diğeriyle değiştirecektir.

Çoğu durumda, doğrudan PKG'ye atlamak yerine, kardiyolog agresif, aşamalı bir anti-anjinal tıbbi tedavi denemesini teşvik etmelidir ve stabil anjinası olan kişi tıbbi tedaviye başlama fikrini kabul etmelidir. Her iki taraf da sabırlı olmalıdır çünkü optimal tıbbi tedaviye ulaşmak birkaç hafta hatta aylar alabilir.

Agresif bir tıbbi tedavi denemesinden sonra bile önemli anjina bir sorun olarak kalmaya devam ederse, bu durumda stent ciddi bir şekilde düşünülmelidir. Gerçekten bir stente ihtiyacınız olup olmadığı hakkında daha fazla bilgi edinin.

Verywell'den Bir Söz

ORBITA denemesi, stabil anjin tedavisi ile ilgili olarak kardiyoloji dünyasında önemli bir kargaşa yaratıyor.

Bununla birlikte, stabil anjinanız varsa, siz ve doktorunuz kanıtlara objektif bir şekilde baktığınız sürece, bu denemenin sonuçları tedavinizi çok fazla zorlaştırmamalıdır.

ORBITA denemesi, anjinanın ne kadar stabil tedavi edilmesi gerektiğine dair bir değişikliği haklı göstermese de, gerçek kardiyologlar tarafından sıklıkla tedavi edilme şeklindeki bir değişikliği haklı çıkarmaktadır.