EPO Sağlık Sigortası - Nedir ve Nasıl Çalışır?

Bir EPO sağlık planına kaydolmayı düşündünüz mü? Öyleyse, planın ihtiyaçlarınızı karşılayacağından emin olmak için bu planların tam olarak ne olduğunu ve nasıl çalıştığını anlamak önemlidir.

Ya zaten EPO sağlık sigortanız varsa? EPO'nuzun nasıl çalıştığını anlamak, sağlık planınızı etkili bir şekilde kullanmanıza ve pahalı hatalardan kaçınmanıza yardımcı olacaktır.

EPO (Özel Sağlayıcı Kuruluşu) Nedir?

Bir tür yönetilen bakım sağlık sigortası olan EPO,münhasır sağlayıcı kuruluşu. EPO sağlık sigortası bu adı aldı çünkü sağlık hizmetinizi almanız gerekiyormünhasıransağlık hizmetindensağlayıcılarEPO ile sözleşme yapar veya EPO bakım için ödeme yapmaz. Sağlayıcı ağları içinde kalmanızı gerektiren diğer sağlık planlarında olduğu gibi, EPO'lar acil durumlarda ağ dışı bakım için ödeme yapar.

Kuzenleri, PPO'lar ve HMO'lar gibi, EPO sağlık planlarında da sağlık bakımınızı nasıl alacağınızla ilgili maliyet sınırlama kuralları vardır. Sağlık hizmeti alırken EPO'nuzun kurallarına uymazsanız, bakım için ödeme yapmaz.

Bir EPO sağlık planının kuralları, iki temel maliyet sınırlama tekniğine odaklanır:

1. Hizmetlerin karşılanması için, acil bakım için bir istisna olsa da, EPO'nun indirim yaptığı doktorlardan ve hastanelerden tıbbi hizmet almanız gerekir.
2. Sağlık hizmetleri, tıbbi bakımdan gerekli olan veya koruyucu bakım gibi uzun vadede sağlık bakımı maliyetlerinizi düşüren şeylerle sınırlıdır.

EPO Sağlık Sigortası Nasıl Çalışır?

EPO sağlık sigortanızın kullanımı hakkında bilmeniz gerekenler nelerdir? Sağlık sigortası poliçenizi çok dikkatli bir şekilde okuduğunuzdan emin olun. Ağ içinde kalmak ve gerektiğinde ön yetkilendirmeler almak size çok para kazandırabilir. Anlaşılması gereken en önemli kavramlara bakalım.

Ağ İçi Sağlayıcıları Kullanmalısınız

Her EPO'nun sağlayıcı ağı adı verilen bir sağlık hizmeti sağlayıcıları listesi vardır. Bu ağ, doktorlar, uzmanlar, eczaneler, hastaneler, laboratuarlar, röntgen tesisleri, konuşma terapistleri, evde oksijen ve daha fazlası dahil olmak üzere akla gelebilecek her tür sağlık hizmeti sunmaktadır.

Bir EPO sağlık planında, sağlık hizmetlerini yalnızca ağ içi sağlayıcılardan alabilirsiniz. Ağ dışında bakım alırsanız, EPO bunun için ödeme yapmaz; Tüm faturayı kendiniz ödeyeceksiniz. EPO'nuz olduğunda yanlışlıkla ağ dışı bakım almak çok pahalı bir hata olabilir.

EPO'nuzla hangi sağlayıcıların ağ içinde olduğunu bilmek nihayetinde sizin sorumluluğunuzdadır. Örneğin, bir laboratuvarın EPO doktorunuzun ofisinin aşağısında olması nedeniyle, EPO'nuzla ağ içinde olduğunu varsayamazsınız. Kontrol etmelisiniz. Aynı şekilde, geçen yıl mamogramınızı yapan görüntüleme tesisinin bu yıl EPO'nuzla hala ağ içinde olduğunu varsaymayın. Sağlayıcı ağları değişir. Bu varsayımı yaparsanız ve yanılıyorsanız, mamografi faturasının tamamını kendiniz ödemeniz gerekir.

Ağ içi gereksinim için üç istisna vardır:

1. EPO'nun ihtiyacınız olan uzmanlık hizmeti için bir ağ içi sağlayıcısı yoksa. Bu sizin başınıza gelirse, ağ dışı uzmanlık bakımını EPO ile önceden ayarlayın. EPO'nuzu döngüde tutun.
2. EPO üyesi olduğunuzda karmaşık bir uzmanlık tedavisinin ortasındaysanız ve uzmanınız EPO'nun bir parçası değilse. EPO'nuz, vaka bazında mevcut doktorunuzla tedavinizi bitirip bitiremeyeceğinize karar verecektir.
3. Gerçek acil durumlar için. İnme, kalp krizi veya başka bir gerçek acil durum yaşıyorsanız, EPO'nuzla ağ içinde olsun veya olmasın en yakın acil servise gitmelisiniz. Uygun Bakım Yasası hükümlerine göre, sağlık planlarının en yakın ağ dışı tesiste alınan acil bakım maliyetini ağ içi bakımmış gibi karşılaması gerekir. Acil servisten hastaneye yatırılmanız gerekiyorsa, ancak EPO'nuz ağ dışı ER'den sizi kabul için ağ içi bir hastaneye transfer etmesini isteyebilir. Ve sağlık planınız ağ dışı acil bakımı ağ içindeymiş gibi kapsasa bile, yine de sadece makul ve geleneksel gördükleri miktarı ödeyeceklerini anlamak önemlidir. Ancak ağ dışı acil servis ve doktorların sigortacınızla bir sözleşmesi yoktur, bu da sigortacının ödemesini tam ödeme olarak kabul etmeleri gerekmediği anlamına gelir. Eyalet kuralları yasaklamadıkça, yine de bir bakiye faturası gönderebilirler. ABD eyaletlerinin yarısından fazlasının, hastaları acil durumlarda faturalandırmayı dengelemekten korumak için yürürlükte olan kuralları vardır, ancak eyalet sağlık sigortası yasalarının, insanların çoğunu kapsayan kendi kendine sigortalı sağlık planları için geçerli olmadığını anlamak da önemlidir. işveren tarafından desteklenen sağlık sigortasına sahip olmak.

Muhtemelen Bir Birinci Basamak Doktorunuz Olmaz

EPO sağlık planınız genellikle bir birinci basamak hekimine (PCP) sahip olmanızı gerektirmez, ancak bir PCP almak hala iyi bir fikirdir.

Ancak, EPO'lar, HMO'lar, PPO'lar ve POS planları kapsamındaki birinci basamak sağlık hizmeti (ve aşağıda tartışıldığı gibi yönlendirmeler) için "kurallar" zaman içinde biraz gelişti ve biraz akışkan olma eğiliminde. İşte Colorado'da Cigna tarafından sunulan ve üyelerin bir PCP'ye sahip olmasını gerektiren bir EPO planı örneği.

Yani tek gerçek "kural", kendi planınız için belirli ayrıntılara çok dikkat etmeniz gerektiğidir. Çoğu EPO'nun bir PCP'ye sahip olmanızı gerektirmediği doğrudur. Ama sizinkinin olmadığını varsaymayın!

Bir Uzmanı Görmek İçin Muhtemelen Tavsiye Vermenize Gerek Yok

Çoğu EPO, bir uzmana görünmeden önce bir birinci basamak doktorundan sevk almanızı gerektirmez. Bu, kararı kendiniz verdiğiniz için bir uzmanla görüşmeyi kolaylaştırır, ancak yalnızca EPO'nuzla ağ içinde olan uzmanları görmeye çok dikkat etmeniz gerekir. Bir PCP'ye sahip olmanın bir avantajı, toplumunuzdaki uzmanlara genellikle aşina olmaları ve çoğu uzmanın uzmanlık alanlarıyla ilgili özel ilgi alanlarına sahip olmasıdır; örneğin, bazı genel onkologlar meme kanserine özel bir ilgi duyarken, bir başkasının özel bir ilgisi olabilir. akciğer kanserinde.

Ve tıpkı bir PCP'ye sahip olmanızı gerektirmeyen EPO'larla ilgili "kural" gibi, yönlendirmeler de gri bir alan olabilir. Colorado'daki PCP gerektiren Cigna EPO, bir uzmanı görmek için yönlendirmeler de gerektirir. Yani yine, en önemli şey, özel planınız veya alternatif olarak düşündüğünüz herhangi bir plan için geçerli olan kurallara aşina olmanızdır. Planın bir EPO, PPO, POS veya HMO olup olmadığına bağlı olarak hiçbir şey varsaymayın!

Pahalı Hizmetler için Ön Yetki Almanız Gerekecek

EPO'nuz büyük olasılıkla bazı hizmetler, özellikle de en maliyetli olanlar için izin almanızı isteyecektir. Belirli bir hizmet için ön yetki (önceden yetkilendirme) gerekiyorsa ve bunu almazsanız, EPO'nuz ödemeyi reddedebilir. İzin gerektiren hizmetler seçmeli olup acil hizmetler değildir, bu nedenle küçük bir gecikme yaşamı tehdit etmeyecektir.

Ön yetkilendirme, aldığınız hizmetlere gerçekten ihtiyacınız olduğundan emin olarak EPO'nuzun maliyetleri düşürmesine yardımcı olur. Bir birinci basamak hekimine sahip olmanızı gerektiren HMO'lar gibi planlarda, aldığınız hizmetlere gerçekten ihtiyaç duyduğunuzdan emin olmak için PCP'niz sorumludur. EPO'nuz büyük olasılıkla bir PCP'ye sahip olmanızı gerektirmediğinden, aynı amaca ulaşmak için bir mekanizma olarak ön yetkilendirmeyi kullanır: EPO yalnızca gerçekten tıbbi olarak gerekli olan şeyler için ödeme yapar.

EPO planları, hangi tür hizmetlerin önceden yetkilendirilmesi gerektiğine göre farklılık gösterir. Çoğu, MRI ve CT taramaları, pahalı reçeteli ilaçlar, ameliyatlar, hastaneye yatışlar ve evde oksijen gibi tıbbi cihazlar gibi şeyler için ön izin gerektirir. EPO'nuzun Faydalar ve Kapsam Özeti size ön yetkilendirme gerekliliği hakkında daha fazla bilgi vermelidir, ancak herhangi bir pahalı hizmetin önceden yetkilendirilmesi gerekeceğini beklemelisiniz.

Doktorunuz sizin için ön izin almaya gönüllü olabilse de, sağlık hizmetini almadan önce önceden yetkilendirilmiş bir hizmet aldığınızdan emin olmak nihai olarak sizin sorumluluğunuzdadır. Bunu yapmazsanız, bakım tıbben gerekli olsa ve ağ içi bir sağlayıcıdan almış olsanız bile, EPO'nuz bakım için ödeme yapmayı reddetme hakkına sahiptir.

Ön yetkilendirme zaman alır. Ara sıra, daha doktorun ofisini terk etmeden önce yetkilendirme alırsınız. Genellikle birkaç gün sürer. Kötü durumlarda veya yetkilendirmeyle ilgili bir sorun varsa, haftalar bile sürebilir. Önceden yetkilendirme talebinin nasıl onaylanacağına ilişkin ipuçlarımıza göz atın.

Talepte Bulunmanız Gerekmiyor

EPO sağlık sigortanız olduğunda, tüm bakımınız ağ içinde sağlandığı için faturalar ve talep formlarıyla uğraşmak zorunda değilsiniz. Ağ içi sağlık bakımı sağlayıcınız, aldığınız bakım için doğrudan EPO sağlık planınızı faturalandırır. Sadece muafiyet, ek ödeme ve madeni para sigortanızı ödemekten siz sorumlusunuz.

Bir EPO'daki Maliyet Paylaşımı Gereksinimleri Genel Olarak Bir PPO'da Olacaklarından Daha Düşüktür

Maliyet paylaşımı, hem sizin hem de sigorta şirketinizin hizmetlerin bir kısmı için ödeme yaptığı bir uygulamadır. Maliyet paylaşımının size düşen kısmı muafiyetler, ek ödemeler ve / veya madeni para sigortası içerebilir.

Çeşitli sağlık planı türlerinde maliyet paylaşımı söz konusu olduğunda katı kurallar yoktur. Bazı EPO'lar yüksek maliyet paylaşımına sahipken, diğerleri düşük maliyet paylaşımına sahiptir. Ancak genel olarak, EPO'lar, PPO'lardan daha düşük maliyet paylaşımına sahip olma eğilimindedir. Bunu, EPO'nun sizi yalnızca ağ içi tıbbi sağlayıcıları kullanmakla sınırladığı gerçeği için bir takas olarak düşünebilirsiniz, oysa PPO'lar ağ dışı sağlayıcıları görseniz bile maliyetlerinizin bir kısmını karşılayacaktır. Genel olarak daha düşük maliyet paylaşımı ve düşük primleri nedeniyle, EPO genellikle en ekonomik sağlık sigortası seçeneklerinden biridir.

EPO Sağlık Sigortası Alt Satırı

EPO'ların HMO'larla bazı ortak özellikleri ve PPO'larla ortak bazı özellikleri vardır. Bu nedenle, bir EPO'nun bir HMO ile bir PPO arasında bir melezleme olduğunu düşünebilirsiniz: Bir HMO gibi, planın ağı içinde kalmalısınız. Ancak bir PPO gibi, genellikle bir uzmana görünmek için birinci sınıf bakım doktorunuzdan bir sevk almanız gerekmez.

Pek çok insan, bir birinci basamak hekimine danışmadan bir uzmanla randevu alabilmenin kolaylığından hoşlanır. Aynı zamanda, ağınızdaki belirli uzmanlarla sınırlı olmanız nedeniyle bu bazen zor olabilir. Bir EPO'ya sahip olmak, aynı zamanda pahalı hizmetlerin veya prosedürlerin planlanmasına aktif olarak katılmanızı gerektirir ve gerekli tüm önceki izinleri tamamlamaktan birincil derecede sorumlu olmanızı sağlar. Genel olarak, düşük primleri ve düşük maliyet paylaşımının birleşimi, EPO'ları birçok insan için iyi bir seçim haline getirmektedir. Farklı planları karşılaştırırken akıllara durgunluk veren buluyorsanız, HMO'lar, PPO'lar, EPO'lar karşılaştırmamıza göz atın. ve POS planları.