Uygun Bakım Yasasının (ACA) hükümlerinin çoğu bireysel pazara uygulandığından, işveren tarafından desteklenen sigorta pazarı bazen tartışmanın dışında bırakılır. Ancak işveren tarafından desteklenen sağlık sigortası, kapsamın açık ara en yaygın şeklidir Birleşik Devletlerde. 2018'de Amerikalıların sadece% 6'sı bireysel pazarda satın alınmıştı, buna karşılık bir işverenden gelen yaklaşık% 50 kapsama alanına sahipti.
Bireysel sağlık sigortası pazarı, bugün ACA'nın (diğer adıyla Obamacare) uygulanmasından öncekinden çok farklı. Ve değişiklikler işveren tarafından desteklenen sağlık sigortası pazarında (özellikle büyük grup pazarı) olduğu kadar belirgin olmasa da, ACA'nın işverenlerin çalışanlarına sunduğu sağlık planları için geçerli olan çok sayıda yönü vardır.
Luis Alvarez / Getty Images
Büyük işverenlerin teminat sunması gerekir
2014'ten önce, işverenlerin çalışanlarına sağlık sigortası sunma zorunluluğu yoktu. Büyük işverenlerin büyük çoğunluğu sigorta kapsamı sundu, ancak bu onların seçimiydi. ACA'nın işveren ortak sorumluluk hükmü (işveren yetkisi), 50 veya daha fazla tam zamanlı eşdeğer çalışanı olan işverenlerin, haftada en az 30 saat çalışan çalışanlarına uygun maliyetli sağlık sigortası sunmasını gerektirir. ceza.
ACA'nın bireysel yetki cezası artık geçerli olmasa da (2019 itibariyle), tam zamanlı çalışanlarına uygun fiyatlı, minimum değer kapsamı sağlamayan büyük işverenler cezalarla karşılaşmaya devam edecek.
Bu işveren yetkisi, büyük işverenlerin asgari değeri sağlayan ve çalışan için karşılanabilir olduğu düşünülen bir teminat sunması gerektiği anlamına gelir. Bununla birlikte, işverenlerin, eşler ve bakmakla yükümlü oldukları kişiler için teminatın karşılanabilir olmasını sağlaması gerekmez ve "aile arızası" bazı durumlarda, bir çalışanın aile üyeleri için uygun fiyatlı bir teminat elde etmenin uygun bir yolu olmayabilir. (Çoğu büyük işveren, aile üyeleri için bile aslanın prim payını karşılar. Ancak bu her zaman böyle değildir).
Tüm planlar cepten çıkan maliyetleri sınırlamalıdır
2021'de, büyükbaba olmayan, büyükanne olmayan tüm sağlık planları, bir birey için 8.550 ABD Doları ve bir aile için 17.100 ABD Doları tutarında cepten satış maliyetlerini sınırlamalıdır. Ve aile planlarında bireysel cepten maksimumlar bulunmalıdır. planın bir aile indirimi olup olmadığına bakılmaksızın, izin verilen bireysel cepten çıkma miktarını aşmayın.
Cepten çıkma sınırı yalnızca ağ içi bakım için geçerlidir (planın ağının dışına çıkarsanız, cepten çıkma maliyetleri çok daha yüksek, hatta sınırsız olabilir).
Cepten maliyetlerin sınırlandırılması hükmü, büyükbaba olmadıkları sürece grup (işveren tarafından desteklenen) planlar ve bireysel planlar için geçerlidir (planlar, ACA 23 Mart'ta yasayla imzalandığında zaten yürürlükteydi. , 2010) veya büyükanne (2013 sonundan önce yürürlükte olan planlar).
Temel sağlık yararlarında dolar limiti yok
ACA, tüm yeni bireysel ve küçük grup planlarının kapsaması gereken on "temel sağlık faydasını" tanımladı (çoğu eyalette, küçük grup 50'ye kadar çalışan olarak tanımlanır).
50'den fazla çalışanı olmayan bir işveren için çalışıyorsanız ve işvereniniz Ocak 2014'ten bu yana plana kaydolduysa, sağlık planınız, planın bir yıl veya daha uzun bir süre içinde bu yardımlar için ne kadar ödeyeceğine dair dolar sınırı olmaksızın temel sağlık yardımlarını kapsar. kapsama alanına sahip olduğunuz süre boyunca. (Her bir yardım kategorisinde tam olarak neyin kapsandığına dair ayrıntıların, her eyaletin karşılaştırma planına dayandığından, eyalete göre değiştiğini unutmayın.)
Büyük bir işveren için çalışıyorsanız (çoğu eyalette 50'den fazla çalışan; ancak California, Colorado, New York veya Vermont'ta 100'den fazla çalışan), sağlık planınız tüm temel sağlığı kapsamayabilir ACA kapsamında yapılması gerekli olmadığından (aşağıda tartışıldığı gibi, önleyici bakım bir istisnadır; tüm büyükbaba olmayan planların, maliyet paylaşımı olmaksızın belirli önleyici hizmetleri kapsaması gerekir ve bu, büyük grup planları da).Ancak, sağlığa faydası ne olursa olsun, planyaparteminat, planın bu faydalar için ne kadar ödeyeceği konusunda yıllık veya ömür boyu dolar sınırı koyamaz. Ve çoğu büyük grup planı, temel sağlık yararlarının çoğunu kapsamaktadır, özellikle de asgari değer sağlamak için büyük grup planlarının gerekli olduğu şu anda.
Temel sağlık yardımları için ömür boyu maksimum yardım yasağı, büyükbabaya ait planlar için bile geçerlidir ve temel sağlık yardımları için yıllık maksimum yardımların yasaklanması, büyükbabanın işveren tarafından desteklenen planlar için geçerlidir.
Küçük grup planlarında tıbbi taahhüt yok
2014'ten önce, bazı eyaletler bu uygulamayı sınırlandırsa veya yasaklasa da, sigortacılar küçük bir grubun primini grubun genel tıbbi geçmişine dayandırabiliyordu. ACA, sağlık sigortası taşıyıcılarının primleri belirlemek için küçük bir grubun tıbbi geçmişini kullanmasını yasakladı. Yine çoğu eyalette bu, 50 veya daha az çalışanı olan işverenler için geçerlidir.
Önceden Var Olan Koşullar Bekleme Süreleri Olmadan Karşılanır
ACA'dan önce, işveren tarafından desteklenen planlar, kayıtlı kişi plana kaydolmadan önce sürekli kapsamı sürdürmediyse, önceden var olan koşullar için bekleme süreleri getirebilirdi (HIPAA hükümleri uyarınca, kaydolmadan önce sürekli kredibilite kapsamına sahip olan kayıtlı kişiler önceden var olan koşulları için bekleme sürelerine tabi değildir).
Bu, yeni bir çalışanın teminatının yürürlükte olabileceği anlamına geliyordu (çalışanın prim ödemesi ile), ancak önceden var olan koşullar henüz karşılanmamıştı. ACA bunu değiştirdi. İşveren tarafından desteklenen sağlık planları, plana kaydolmadan önce sürekli kapsama sahip olup olmadıklarına bakılmaksızın, yeni kayıt yaptıranlara önceden var olan koşul bekleme süreleri empoze edemez.
Tüm planlar doğum sigortasını içerir
1978'den beri, işverenin 15 veya daha fazla çalışanı varsa ve sağlık sigortası sunmayı seçtiyse, ABD'de işveren tarafından desteklenen sağlık planlarının annelik sigortasını içermesi gerekiyordu. Ve 18 eyalette, ACA'dan önce gerekli düzenlemeler yürürlükteydi. İşverenin 15'ten az çalışanı olsa bile küçük grup planlarında analık sigortası.
Ancak annelik bakımı, ACA'nın temel sağlık faydalarından biridir; bu, 2014'ten beri satılan tüm yeni bireysel ve küçük grup planlarına dahil edildiği anlamına gelir. Bu, çok küçük grup planlarının (15 çalışandan az) bulunmadığı eyaletlerdeki boşlukları doldurdu ' 2014 yılından önce loğusa bakımını kapsamalıdır. 50'den az çalışanı olan işverenler için işveren yetkisi yoktur. Ancak, küçük gruplar çalışanlarına sigorta kapsamı sunmayı seçerse, plana artık her eyalette loğusa bakımı da dahil edilecek.
Bekleme süreleri 90 günü geçemez
Bir çalışanın, işveren tarafından desteklenen bir plan kapsamında teminat almaya uygun olduğu belirlendiğinde, teminatın başlaması için bekleme süresi 90 günü geçemez (çalışanların belirli bir saat kadar çalışması veya belirli bir süre alması gerektiği durumlarda diğer kurallar geçerlidir. kapsama uygunluğunun belirlenmesi için iş sınıflandırması).
Bunun, yukarıda açıklanan önceden var olan durum bekleme sürelerinden farklı olduğunu unutmayın. Bir işveren yine de uygun bir çalışanı sigortanın başlaması için 90 güne kadar bekletebilir. Ancak bir kez başladıktan sonra, önceden var olan koşullar için kapsamın yürürlüğe girmesinden önce herhangi bir ek bekleme süresi olamaz.
Çocuklar 26 yaşına kadar ebeveynlerinin planında kalabilir
2010 yılından bu yana, tüm sağlık planlarının çocukların 26 yaşına gelene kadar bir ebeveynin planında kalmalarına izin vermesi zorunludur. Bu, işveren tarafından desteklenen planlar ve bireysel planlar için geçerlidir ve aynı zamanda büyükbabanın planları için de geçerlidir. Genç yetişkinlerin sağlık sigortası planlarında kalmaları için öğrenci olmaları veya maddi olarak ebeveynlerine bağımlı olmaları şartı yoktur.
Önleyici bakım ücretsiz olarak karşılanır
Önleyici bakım, ACA kapsamındaki tüm bireysel ve küçük grup planlarında kapsanan temel sağlık faydalarından biridir. Ancak, büyük grup planlarında ve kendi kendine sigortalı planlarda da kapsanması gerekir (eski planlara ait planlar önleyici bakım görevinden muaftır). Ücretsiz olarak kapsanan koruyucu sağlık hizmetlerinin kapsamlı bir listesini bulabilirsiniz. ACA'nın ABD Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezlerinin web sitesindeki önleyici bakım yetkisi altında olan hasta: HealthCare.gov.