rubberball / Getty Images
Ön izin gerekliliği olarak da bilinen ön izin gerekliliği ile karşı karşıyaysanız, bunu gerektiren sağlık hizmeti veya ilacı almadan önce sağlık planınızın iznini almanız gerekir. Sağlık planınızdan izin almazsanız, sağlık sigortanız hizmet için ödeme yapmaz. Faturayı kendiniz ödersiniz.
Doktorunuzun ofisi ön izin talebinde bulunacak ve onay almak için sigortacınızla birlikte çalışacak olsa da, bu sürecin nasıl işlediğini anlamak ve gerekirse kendi bakımınızı savunmak sizin yararınıza olacaktır.
Önceki yetkilendirme talebinin onaylanmasına yardımcı olacak bazı ipuçları aşağıda verilmiştir.
Karar Verici Kişi ile Konuşun
Ön izin talep eden sağlık sigortası şirketiniz olsa da, önceden izin talebinizin onaylanıp onaylanmadığına dair kararı sağlık sigortası şirketiniz vermeyebilir. Birkaç sağlık planı hala kurum içinde önceden yetkilendirme yapsa da, çoğu yönetim şirketlerine fayda sağlamak için bu görevleri yerine getirir.
Sağlık planınız, manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ve bilgisayarlı tomografi (CT) taramaları gibi şeyler için önceki yetkilendirme taleplerini işlemek için bir radyolojik görüntüleme faydaları yönetim şirketi ile sözleşme yapabilir.
Zihinsel ve davranışsal sağlık yararları için önceden izin taleplerini işlemek için bir davranışsal sağlık yararları yönetim şirketi ile sözleşme yapabilirler. Planınız, belirli reçeteli ilaçlar veya özel ilaçlar için önceden izin taleplerini işleme koymak için bir eczane yardım yönetimi şirketi ile sözleşme yapabilir.
Önceden yetkilendirme talebinizin onaylanmasını sağlamak için bir insanla konuşmanız gerekiyorsa, size yardımcı olma olasılığı en yüksek olan kişi, sosyal yardım yönetim şirketindeki klinik incelemecidir. Bu kişi, sağlık sigortası şirketinizden biri yerine ön izin talebinizi onaylama kararını verir.
Önceden yetkilendirme talebinizi hangi menfaatler yönetim şirketinin ele aldığından emin değilseniz, sağlık planınız sizi doğru yöne yönlendirecektir.Ancak, sağlık planı personelinizin onaylama veya reddetme kararınızı vermesine güvenmeyin. istek. Kararı gerçekten veren kişiyle konuşana kadar nefesini sakla.
Önce Klinik Yönergeleri Okuyun
Bazı durumlarda, gözden geçirenlerin kararlarını dayandırdıkları klinik kılavuzları görebilirsiniz. Bu, sınava girmeden önce bir testin yanıtlarını görmek gibi bir şey, sadece kopya çekmek değil.
İlgilendiğiniz kuralların çevrimiçi olup olmadığını bilmiyor musunuz? Ön yetkilendirme için sağlık planınıza veya ilgilendiğiniz sosyal haklar yönetimi şirketine danışın. Yönergeleri çevrimiçiyse, genellikle bunları paylaşmaktan mutluluk duyar.
Siz ve doktorunuz bir ön izin talebini onaylamak veya reddetmek için kullanılan yönergeler hakkında ne kadar çok şey bilirseniz, gözden geçirenin kolayca onaylayabileceği bir istek gönderme olasılığınız artar.
İnceleyen kişiye, talep ettiğiniz hizmetin kurallarını karşıladığınızdan emin olmak için ihtiyaç duyduğu bilgileri tam olarak verirseniz, hızlı bir onay alma olasılığınız çok daha yüksektir.
Doktorunuz ön izin talebinizi sunduğunda veya reddedilmiş bir ön izne itiraz ettiğinde, şunları yapmalıdır:
- İncelemeyi yapan kişiye, talep ettiğiniz test, hizmet veya ilaçla ilgili yönergeleri karşıladığınızı gösteren klinik bilgileri ekleyin. Gözden geçirenin sağlığınız hakkında gönderdikleriniz dışında bir şey bildiğini varsaymayın.
- Yönergeleri karşılamadıysanız, neden olmadığını açıklayan bilgileri gönderin.
Diyelim ki kılavuzlar, B ilacı için onaylanmadan önce A ilacını deneyip başarısız olmanız gerektiğini söylüyor. İlaç A'yı denemediniz çünkü aktif olarak hamile kalmaya çalışıyorsunuz ve A ilacı gelişen bir fetüs için güvenli değil. Bunu önceki izin talebinizde açıkça belirtin.
Kapsamlı ve Doğru Bilgileri Gönderin
Önceden yetkilendirme talebinde bulunduğunuzda, gönderdiğiniz bilgilerin tamamen doğru ve eksiksiz olduğundan emin olun. Önceki yetkilendirme istekleri, görünüşte sıradan hatalar nedeniyle reddedilebilir veya geciktirilebilir.
Sağlık planı üyesinin sağlık sigortası kartında üyenin adı Jonathan Q. Appleseed, Jr. olarak listelendiğinde John Appleseed adlı bir hasta için talebin gönderilmesi basit bir hata olabilir.
Bilgisayar, isteğinizi işleyen ilk "kişi" olabilir. Bilgisayar, gönderdiğiniz bilgilerle eşleşen bir sağlık planı üyesi bulamazsa, daha başlamadan batmış olabilirsiniz.
Benzer şekilde, ICD-10 tanı kodlarını, doktorunuzun önceki yetkilendirme talebinde gönderdiği prosedür CPT kodları ile karşılaştıran ve bir yazılım algoritması kullanarak otomatik olarak onaylayabileceği çiftleri arayan bir bilgisayar olabilir.
Bu kodlar yanlışsa, bilgisayar tarafından hızla onaylanmış olabilecek bir istek, bunun yerine bir insan incelemecisinin analiz etmesi için uzun bir kuyruğa gönderilir. Ruh sağlığı hizmetlerinizi, reçeteli ilacınızı veya MRI taramanızı alabilmek için birkaç gün daha bekleyeceksiniz.
Önceden yetkilendirme almakta sorun yaşıyorsanız veya önceden reddedilmiş bir yetkilendirme talebiniz varsa, taleple birlikte tam olarak hangi bilgilerin gönderildiğini sorun.
Bazen, bir doktorun ofisindeki büro personeli önceden bir izin talebinde bulunduğunda, hekim ziyaretinizle ilgili klinik notlarını henüz bitirmemiş olabilir.
Ofis personeli, önceki izin talebiyle birlikte son birkaç ofis ziyareti notunuzun kopyalarını gönderirse, gönderilen notlarda, önceki izin talebinde ele aldığınız tıbbi sorunla ilgili tüm ayrıntılar olmayabilir.
İsteğinizle eşleşmeyen klinik bilgiler söz konusu olduğunda, önceki yetkilendirme talebinizin onaylanması olası değildir.
Talep reddedildi? Tekrar deneyin
Önceden izin talebiniz reddedildiyse, nedenini bilme hakkına sahipsiniz. Doktorunuzun muayenehanesine sorabilirsiniz, ancak ilk etapta talebi reddeden tıbbi yönetim şirketine sorarak daha detaylı bilgi alabilirsiniz.
Kullandıkları jargonu anlamıyorsanız, bunu söyleyin ve onlardan isteğin neden onaylanmadığını sade bir İngilizce ile açıklamalarını isteyin. Çoğu zaman, inkarın nedeni düzeltebileceğiniz bir şeydir.
Örneğin, belki de istediğiniz şey, ancak daha ucuz bir terapiyi denedikten ve başarısız olduktan sonra onaylanabilir. Dene; işe yaramazsa, XYZ tedavisini denediğinizi ve durumunuza yardımcı olmadığını belgeleyen yeni bir talep gönderin.
Ya da bunu yapamamanızın bir nedeni varsa (belki de ilk denemeniz gereken tedavi, başka bir durum veya durum nedeniyle sizin için kontrendikedir), siz ve doktorunuz neden güvenli bir şekilde uyamayacağınızı açıklayan belgeler sunabilirsiniz. sigorta şirketinin protokolü.
Önceden bir yetkilendirme talebinin reddine itiraz etme hakkınız olsa da, aynı şey için tamamen yeni bir talepte bulunmak daha kolay olabilir. Bu, özellikle ilk talebinizin reddedilmesine neden olan sorunu "çözebiliyorsanız" geçerlidir.
Sigortacınızın Kurallara Uyduğundan Emin Olun
Sigortacınızın önceden yetkilendirmeye ilişkin geçerli federal ve eyalet düzenlemelerine uyduğundan emin olmanız da önemlidir.
Örneğin, bir sigortacı, tıbbi / cerrahi tedaviler için benzer bir protokolü yoksa, akıl sağlığı veya madde bağımlılığı tedavileri için tıbbi gerekliliği belirlemek için önceden izin isteyemez.
Çoğu plan, bir üye bir OB-GYN görmeden veya acil servisler alınmadan önce ön izin gerektiremez ve birçok eyalet, devlet tarafından düzenlenen (yani, kendi kendine sigortalı olmayan) sağlık planları için kendi gereksinimlerini empoze eder. önceki yetkilendirme incelemelerini tamamlamaları ve itirazlara yanıt vermeleri gereken süre.
Doktorunuzun ofisi muhtemelen geçerli kurallar konusunda çok bilgilidir, ancak bunların nasıl çalıştığını ne kadar çok anlarsanız, kendi sağlık bakımı ihtiyaçlarınızı o kadar iyi savunabilirsiniz.
