Çoğu sigorta şirketi kozmetik cerrahi için ödeme yapmaz ve Medicare bir istisna değildir. Tabii ki kozmetik olarak kabul edilen bir işlem tıbbi nedenlerle yapıldığında daha da karmaşık bir hal alıyor. Medicare sınırı nereye çekiyor?
IMANE / Corbis / Getty ImagesCerrahiler için Medicare Kapsamı
Medicare, cerrahi prosedürleri yatan hasta veya ayakta hasta olarak sınıflandırır. Medicare & Medicaid Hizmetleri Merkezleri (CMS) her yıl yalnızca yatan hasta (IPO) prosedürlerinin bir listesini yayınlar. Bu prosedürler cerrahi olarak daha karmaşıktır, komplikasyon riski daha yüksektir ve ameliyat sonrası yakından izleme gerektirir. Medicare Bölüm A kapsamındadırlar.
IPO listesinde olmayan herhangi bir prosedür ayakta tedavi prosedürüdür ve Medicare Bölüm B'ye faturalandırılır. Hastanın komplikasyon riskini artıran altta yatan tıbbi koşulları varsa, cerrahi komplikasyonları varsa, yatarak hastanede kalış için ayakta tedavi prosedürü düşünülebilir. veya ameliyat sonrası sorunları var.
Prosedür ne olursa olsun, Medicare tıbbi olarak gerekli görülmediği takdirde bunu karşılamayacaktır. İşte burada kozmetik prosedürler devreye giriyor. Estetik nedenlerle yapılan bir işlem için cebinizden ödeme yapmanız muhtemeldir. Bununla birlikte, Medicare aşağıdaki durumlarda plastik cerrahiyi kapsayabilir:
- Kanser için mastektomiyi takiben bir memeyi yeniden yapılandırmak için
- Bozulmuş bir vücut parçasının işlevini iyileştirmek için (örneğin, dudak veya damak yarığı ameliyatı)
- Bir travma veya kaza sonucu yaralanma sonrası hasarı onarmak için (örneğin, bir yırtılmadan sonra kulak memesi ameliyatı)
Beş Ameliyat Türündeki Değişiklikler
CMS, Medicare'in kozmetik prosedürler için giderek artan bir oranda ödeme yaptığına dair endişelerini dile getirdi, artan sayıda Medicare yararlanıcısı (10.000 kişinin 2030'a kadar her gün Medicare için uygun hale gelmesi bekleniyor) veya tıbbi tedavilerdeki ilerlemelere bağlı olarak beklenenden daha fazla. .
Tıbbi hizmet sunucularının, tıbbi açıdan gerekli olmayan prosedürleri talep ediyor olabileceği varsayılmaktadır. Medicare maliyetlerini düşürmek ve Medicare Güven Fonunu korumak için, özellikle ayakta tedavi prosedürlerinin beş kategorisini hedeflediler.
Blefaroplasti
Nedir: Bu ameliyat, üst ve / veya alt göz kapaklarındaki gevşek deri, kas ve / veya fazla yağı alır.
Medicare ne sıklıkta ödüyor: Üst göz kapağı ameliyatı için Medicare talepleri 2011'den 2012'ye kadar% 49'a yükseldi.
İşlem için tıbbi olarak gerekli nedenler: Blefaroplasti genellikle gözlerin görünümünü iyileştirmek için kullanılsa da, göz çevresindeki ağrılı spazmları (blefarospazm) tedavi etmek, sinir felcini tedavi etmek, üst kapak tıkandığında görmeyi iyileştirmek için de kullanılabilir. göz, başka bir tıbbi durumdan (örn. tiroid hastalığı) kaynaklanan komplikasyonları tedavi etmek veya protez bir gözün yerleştirilmesine hazırlanmak için.
Yüze ve Boyuna Botulinum Toksin Enjeksiyonları
Nedir: Bakterilerden nörotoksinin bir türevi olan botulinum toksini enjeksiyonuClostridium botulinum, kasları geçici olarak gevşetmek ve / veya felç etmek için kullanılır.
Medicare ne sıklıkta ödüyor: Yüze botulinum enjeksiyonları için Medicare talepleri 2007'den 2017'ye% 19,3 arttı.
İşlem için tıbbi olarak gerekli nedenler: Botulinum enjeksiyonları genellikle ince çizgi ve kırışıklıkların görünümünü azaltmak için kullanılsa da, boyundaki kas spazmlarını (servikal distoni) tedavi etmek veya diğer tedavilerde kronik migren sıklığını azaltmak için de kullanılabilir. başarısız oldu.
Panikülektomi
Nedir: Bu ameliyat abdominal pannusu, yani alt karından sarkan fazla deri ve yağı çıkarır.
Medicare ne sıklıkla ödüyor: Pannikülektomi için Medicare talepleri 2007'den 2017'ye% 9,2 arttı.
Prosedür için tıbbi olarak gerekli nedenler: Bir panikülektomi karın görünümünü ve konturunu iyileştirse de, diğer tedavilerle etkili bir şekilde tedavi edilmeyen pannus üzerindeki tekrarlayan cilt enfeksiyonlarını (selülit) ve ülserleri gidermek için dokunun çıkarılması gerekebilir.
Rinoplasti
Nedir: Rinoplasti, burnun şeklini ve konturunu değiştiren rekonstrüktif bir işlemdir.
Medicare bunun için ne sıklıkla ödeme yapıyor: Medicare'in burun yollarının genişletilmesine yönelik talepleri 2016'dan 2017'ye kadar% 34,8'e yükseldi.
Prosedür için tıbbi olarak gerekli nedenler: Burun estetiği olarak da bilinen rinoplasti, genellikle burnun görünümünü iyileştirmek için kullanılsa da, doğuştan bir kusuru veya işlevsel bir bozukluğa neden olan travmatik bir yaralanmayı düzeltmek veya tedavi etmek için de kullanılabilir. daha az invaziv bir prosedürle (örneğin septoplasti) etkili bir şekilde tedavi edilemeyen kronik bir burun tıkanıklığı.
Ven Ablasyonu
Nedir: Bu prosedür, genişlemiş damarları tıkamak ve kanı yakındaki sağlıklı damarlara yönlendirmek için hedeflenen kimyasal, lazer veya radyofrekans tedavilerini kullanır.
Medicare ne sıklıkta ödüyor: Damar ablasyonu için Medicare talepleri 2007'den 2017'ye% 11,1 arttı.
İşlem için tıbbi olarak gerekli nedenler: Damar ablasyonu genellikle varis ve örümcek damarlarının görünümünü iyileştirmek için kullanılsa da, cilt ülserasyonuna neden olan damarları tedavi etmek, tekrarlayan semptomları olan bir kişide yüzeysel tromboflebit sıklığını azaltmak ve İlaca rağmen devam eden şiddetli ağrı ve şişliği gidermek için.
Ön Yetkilendirme Süreci
CMS, yukarıda listelenen beş ayakta tedavi prosedürü kategorisi için önceden bir yetkilendirme protokolü uygulamaya koymuştur. Protokol 1 Temmuz 2020'de başladı ve işlem yapılmadan önce hastanenin onay almasını gerektiriyor. Bu, tıbbi kayıtların incelenmesi için Medicare'e sağlanmasını içerecektir.
Bu tıbbi kayıtlara dayanarak, bir Medicare İdari Yüklenicisi (MAC) prosedürün tıbbi olarak gerekli olup olmadığını belirleyecektir. MAC, ülkenin belirlenmiş bir bölgesinde Medicare taleplerini işleme koymak için atanmış özel bir yüklenicidir.
Uzmanlık kuruluşlarından belirlenmiş bakım standartlarına ve yönergelere atıfta bulunarak, her bir MAC, tıbbi olarak gerekli olan belirli bir prosedürü neyin oluşturduğuna ilişkin kendi tanımını oluşturacaktır. Yüksek riskli durumlar için bir istek hızlandırılabilse de, önceki yetkilendirme talepleri 10 gün içinde MAC'lar tarafından işlenecektir.
MAC tarafından tıbbi olarak gerekli görülen bir prosedür onaylanır ve Medicare tarafından kapsanmalıdır. Önceden bir izin istenir ancak onaylayıcı değilse, Medicare prosedür için ödemeyi reddeder, ancak hastane ve hizmet sağlayıcılar prosedür gerçekleştirildikten sonra teminat için itirazda bulunabilir.
Önceden bir izin talep edilmezse, Medicare bunun için ödeme yapmaz ve itiraz için uygun değildir.
Bu önceki yetkilendirme protokolünün farkında olmak önemlidir, çünkü size maliyeti olabilir. Hastane, bu prosedürlerden biri için önceden izin alarak onay almadıysa, bir Ön Faydalanıcı Bildirimi (ABN) imzalamanız istenebilir.
Bu, Medicare'in prosedürü kapsamayabileceğini ve tüm hizmetler için cepten ödeme yapmayı kabul ettiğinizi kabul etmek olacaktır. İmzalamadan önce haklarınızı bilin. Önceden bir izin istenip istenmediğini, onaylanıp onaylanmadığını ve Medicare'e itiraz için uygun olup olmadığını sorun.
Potansiyel olarak pahalı bir prosedür hakkında, beklenen maliyetlerin tam olarak açıklanmasına gerek kalmadan karar vermek, sadece haksız olmakla kalmaz, aynı zamanda etik değildir.
Verywell'den Bir Söz
Medicare, kozmetik nedenlerle ameliyatları kapsamaz. Ancak bir prosedürün tıbbi bir göstergesi varsa, bunun bedelini ödeyebilirler. Blefaroplasti, yüze veya boyuna botulinum toksini enjeksiyonu, panikülektomi, rinoplasti veya damar ablasyonu yaptıracaksanız, prosedürü yaptırmadan önce doktorunuza önceden izin istenip istenmediğini sorun. Bu, Medicare'in bunu karşılayıp karşılamayacağını ve cebinizden ne kadar ödeme yapmanızın beklenebileceğini size bildirecektir.
