Bir hizmet noktası (POS) planı, esasen bir sağlık bakım organizasyonu (HMO) ve tercih edilen bir sağlayıcı organizasyonunun (PPO) birleşimidir.
Comstock / Stockbyte / Getty Images
Bu planlar hizmet noktası planları olarak bilinir çünkü sağlık bakımına her ihtiyaç duyduğunuzda (hizmetin zamanı veya "noktası"), ağ içinde kalmaya karar verebilir ve birinci basamak doktorunuzun bakımınızı yönetmesine izin verebilirsiniz veya siz birinci basamak hekiminizden sevk almadan kendi başınıza ağın dışına çıkmaya karar verebilir. Kapsamınız, tıbbi hizmetlerinizi nerede ve nasıl aldığınıza bağlı olarak, tıbbi sağlayıcının planınızla ağ içinde olup olmadığı ve birinci basamak doktorunuzdan bir sevk alıp almadığınıza bağlı olarak değişecektir.
Çoğu HMO gibi, bir hizmet noktası planı:
- bir birinci basamak doktoru seçmenizi gerektirir
- genellikle bir uzmanı görmeniz için birinci basamak doktorunuzdan bir sevk almanızı gerektirir, ancak tüm POS planlarında bu şart yoktur - bu, planınızın özelliklerine bağlıdır.
Ancak PPO'lar gibi, bir hizmet noktası planı da şunları yapacaktır:
- Cepten maliyetler daha yüksek olsa da, planın sağlayıcı ağında olmayan bir sağlayıcıyı kullanmanıza izin verir. Ağ dışı uzmanları görmek için genellikle yönlendirmeler gerekli değildir, ancak bir yönlendirmeniz varsa daha düşük maliyetleriniz olabilir.
Hizmet planı sağlayıcı ağı içinde kalırsanız en düşük maliyetleri alırsınız. Ve bazı POS planlarında, planın tercih edilen katmanlarında doktorları ve tıbbi tesisleri kullanırsanız, en düşük maliyetlerle (yani, muafiyetler, kopyalar ve madeni para sigortası) birden çok ağ içi sağlayıcı katmanı bulunur.
Hizmet noktası planları genellikle HMO'lardan daha pahalı, ancak PPO'lardan daha ucuzdur ve POS planları, HMO'lardan ve PPO'lardan çok daha az yaygındır.İşveren sponsorluğundaki planlar arasında, kapsanan çalışanların sadece% 7'si 2019'da POS planlarına kaydoldu.
POS Nasıl Bir HMO Gibi
Bir hizmet noktası planı, bir sağlık bakım organizasyonunun veya HMO'nun bazı özelliklerine sahiptir. Çoğu HMO, üyelerinden bir birinci basamak hekimi seçmelerini ister ve bu kişi daha sonra üyenin sağlık bakımını yönetmekten, tedavi kursları, uzman ziyaretleri, ilaçlar ve daha fazlasıyla ilgili tavsiyelerde bulunur. Birinci basamak hekimi ayrıca ağ içindeki diğer gerekli hizmetler için sevk sağlar. Çoğu HMO, yalnızca hastanın birinci basamak doktoru bir sevk sağladıysa uzman bakımı kapsayacaktır, ancak bu her zaman böyle değildir - bazı modern HMO'lar, üyelerin ağ içindeki uzmanlara kendi kendilerine başvurmalarına izin verir.
Ancak HMO'lar, acil bir durum olmadığı sürece yalnızca ağ içi bakımı kapsama konusunda oldukça katı olma eğilimindedir (hastanın ihtiyaçlarını karşılayacak ağ içi uzmanın bulunmadığı durumlarda duruma göre istisnalar verilebilir. ).
HMO kapsamına sahipseniz ve sağlık planı ağınızın dışındaki bir doktoru veya sağlık bakım tesisini ziyaret etmeye karar verirseniz (acil olmayan bir durumda), büyük olasılıkla bu bakımın tüm masraflarını ödemeniz gerekmeyecektir. HMO tarafından kapsanmaktadır.
HMO'lar tarihsel olarak PPO'lardan daha düşük cepten maliyetlere sahipti. Ancak bu artık her zaman geçerli değildir, özellikle bireysel pazarda (yani, insanların sağlık sigortası değişimi yoluyla veya değişim dışında kendi başlarına satın aldıkları planlar). Bireysel piyasada HMO'ların multi-bin dolarlık muafiyetler ve cepten limitlerle görülmesi yaygındır. İşveren sponsorluğundaki pazarda, yıllar içinde tüm plan türlerinde muafiyetler ve cepten maruz kalma artmış olmasına rağmen, cepten maliyeti düşük olan çok sayıda HMO vardır.
Hizmet noktası planları, plan tasarımına bağlı olarak çok çeşitli cepten maliyetlere sahip olabilir. Genel bir kural olarak, ağda kalırsanız cepten maliyetler daha düşük, yapmazsanız daha yüksek olacaktır. Ve genel olarak, ağ içi hizmetler için POS planları, PPO planlarından daha düşük cepten maliyetlere, ancak HMO planlarından daha yüksek cepten maliyetlere sahip olma eğiliminde olacaktır. Ancak, POS planları, plana bağlı olarak, spektrumun alt ucunda veya daha yüksek ucunda olan muafiyetlere ve kopyalara sahip olabileceğinden, bununla ilgili belirlenmiş bir kural yoktur.
POS Nasıl Bir PPO Gibi
Bir hizmet noktası planı, tercih edilen sağlayıcı kuruluşlar veya PPO'lar ile bazı özellikleri paylaşır. Tercih edilen bir sağlayıcı kuruluşu, geniş bir "tercih edilen" sağlayıcı ağı ile sözleşmeleri olan bir sağlık planıdır - bu sağlayıcılardan birini görmek, cepten maliyetlerinizi mümkün olduğunca düşük tutacaktır.
Ancak bir PPO, size ağın dışında bakım arama seçeneği de sunar ve sağlık planı maliyetin bir kısmını ödeyecektir. Maliyet paylaşım miktarlarınız (yani, düşülebilir, kopyalar ve madeni para güvencesi), ağın dışına çıkarsanız genellikle daha yüksek olacaktır. Ve ağ dışı bir sağlayıcı, faturalandırdıkları ile sigortacınızın ödediği tutar arasındaki fark için sizi faturalandırma seçeneğine sahiptir (ağ içi sağlayıcılar bunu yapamaz, çünkü onlar ile belirli bir müzakere edilmiş oranı kabul etmişlerdir. sigortacı ve bu tutarın üzerindeki her şeyi yazması gerekir).
Bir hizmet noktası planı kapsamında kapsamınız varsa, ağ dışı sağlayıcıları görmekte özgürsünüz ve plan, ücretlerin bir kısmını geri ödeyecektir (genellikle makul ve alışılmış miktarlara ve ödeyeceği tutarların yüzdesi cinsinden planlayın). Ancak, ağ dışı sağlayıcıların size bir bakiye faturası da gönderebileceğini unutmayın - sağlık planlarınızın gerektirdiği ağ dışı düşülebilir, ek ödeme veya koin teminata ek olarak - sizinle herhangi bir sözleşme imzalamamışlardır. sigortacınız ve bu nedenle sigortacınızın makul ve alışılmış tutarlarını tam olarak ödeme olarak kabul etmeyi kabul etmediyseniz.
Bir PPO'nuz varsa, kesinlikle bir birinci basamak hekimi seçebilirsiniz, ancak bunu yapmanız gerekmez - bir uzmanla görüşmek için birinci basamak doktorundan sevk almanız gerekmez. POS planları, birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcılarından yönlendirmelerle ilgili kendi kurallarını belirleyebilir. Bazı planlar onları gerektirirken diğerleri gerektirmez.