Pek çok Amerikalının, sigorta şirketlerinin önceden var olan koşullar olarak tanımlayabileceği sağlıkla ilgili sorunları vardır. Önceden var olan bir durum, var olan bir sağlık sorunudurönceBir sağlık sigortası poliçesi için başvuruda bulunuyorsunuz veya yeni bir sağlık planına kaydoluyorsunuz.
Bilim Fotoğraf Kitaplığı - IAN HOOTON / Marka X Resimleri / Getty ImagesGünün sonunda, özel sigorta şirketleri ve sağlık planları, finansal sonuçlarına odaklanan işletmelerdir. Bu nedenle, önceden mevcut koşulları olan kişileri dışlamak, teminat başlamadan önce bir bekleme süresi koymak veya önceden var olan koşullara sahip kişileri karşılamak için daha yüksek primler ve cepten harcamalar talep etmek onların yararınadır, çünkü bu insanlar muhtemelen maliyetlidir. sigortacı daha çok hasar giderlerinde.
Ancak bu tür hükümler popüler değildir ve insanların sağlık sigortası almasını zorlaştırmaktadır, bu nedenle birçok sigorta piyasasında bu konuyu çeşitli eyalet ve federal düzenlemeler düzenlemiştir.
Önceden var olan bir durum, yüksek tansiyon veya alerji kadar yaygın veya kanser, tip 2 diyabet veya astım kadar ciddi bir durum olabilir - nüfusun büyük bir bölümünü etkileyen kronik sağlık sorunları.
2014'ten önce, çoğu eyalette, bireysel bir piyasa sağlık planı (bir işverenden satın almanın aksine, kendiniz satın aldığınız tür), önceden var olan durumunuzla ilgili herhangi bir şeyin kapsamını reddedebilir, tıbbi geçmişinize bağlı olarak sizden daha yüksek primler talep edebilir. hatta başvurunuzu tamamen reddedebilirsiniz.
Bir işverenin planına kaydoluyorsanız, yeni plana kaydolmadan önce sürekli kapsamı sürdürmediyseniz, önceden var olan koşul kapsamı için potansiyel bekleme süreleriyle karşı karşıya kaldınız.
Uygun Fiyatlı Bakım Yasası ve Önceden Mevcut Koşullar
Mart 2010'da kanunla imzalanan Hastaların Korunması ve Uygun Fiyatlı Bakım Yasasının en önemli özelliklerinden biri, sağlık planlarının dayattığı önceden var olan durum gereksinimlerinin ortadan kaldırılmasıydı.
Eylül 2010'dan itibaren geçerli olmak üzere, önceden mevcut koşulları olan 19 yaşın altındaki çocukların ebeveynlerinin sağlık planına erişimi reddedilemezdi ve sigorta şirketlerinin önceden var olan koşulları çocuğun sağlık sigortasından hariç tutmasına artık izin verilmedi.
Ocak 2014 itibariyle, tüm yeni büyük tıbbi sağlık planlarının (borsada satılanların yanı sıra borsa dışında satılan planlar dahil) garanti altına alınması gerekiyordu, bu da önceden var olan koşulların artık dikkate alınamayacağı anlamına geliyor. başvuru sahibi kayıt olur.
Primler yalnızca yaşa, posta koduna, tütün kullanımına ve aile büyüklüğüne göre değişebilir. Böylece kanser tedavisinin ortasındaki bir kişi, aynı yaşta olan ve tamamen sağlıklı olan komşusuyla aynı primi ödeyecek ve kanser tedavileri yeni sağlık planı tarafından karşılanacak.
Bu makalenin ilerleyen bölümlerinde, büyük tıbbi kapsama alanı olmayan (ve önceden var olan koşulları hariç tutmaya devam eden) planların Trump Yönetimi kapsamındaki genişlemesine bir göz atacağız. Ama önce, ACA'nın reformları yürürlüğe girmeden önce önceden var olan koşulların nasıl ele alındığına bir göz atalım:
ACA Öncesi Mevcut Koşul Hariç Tutma
ACA öncesi, önceden var olan bir durum, sağlık sigortası kapsamınızı etkileyebilir. Bireysel pazarda sigorta için başvuruyor olsaydınız, bazı sağlık sigortası şirketleri, önceden var olan bir koşul hariç tutma süresi veya tam bir önceden var olan koşulda dışlama.
Sağlık planı sizi kabul etmesine ve aylık primlerinizi ödüyor olmanıza rağmen, önceden var olan durumunuzla ilgili herhangi bir bakım veya hizmet için teminatınız olmayacaktı.
Poliçeye ve eyaletinizin sigorta düzenlemelerine bağlı olarak, bu hariç tutma süresi altı aydan kalıcı olarak hariç tutulmaya kadar değişebilir.
Bireysel pazar planları: Örneğin, Lori, ACA öncesi bireysel pazarda sağlık sigortası alan 48 yaşında bir serbest yazardı. İki ilaçla iyi kontrol edilen yüksek tansiyonu var. İlaç teminatını içeren kendi sağlık sigortasını almaya karar verdi.
Bulabildiği tek uygun sağlık planı, yüksek tansiyonu için 12 aylık bir dışlama süresine sahipti. Politikasının ilk 12 ayında, yüksek tansiyonuyla ilgili tüm iddiaları (doktor ziyaretleri ve ilaçlar dahil) reddedildi. Bununla birlikte, sigortanın o ilk yılı içinde, her ikisi de önceden var olan koşullar olmadığı için tamamen kapsanan grip ve idrar yolu enfeksiyonu geçirdi.
Önceden var olan geçici durum dışlama süreleri kullanılmasına rağmen, bireysel sağlık sigortası pazarında önceden var olan kalıcı durum dışlamalarının görülmesi de yaygındı. Bu istisnalar altında, önceden var olan durum asla plan tarafından kapsanmayacaktır.
Ergenlik yıllarında bir snowboard kazasında kolunu kıran ve sonunda kolunda titanyum çubuk bulunan bir kişiye, daha sonra bireysel pazarda bir plan teklif edilmiş olabilir, ancak "dahili sabitleme" ile ilgili herhangi bir şey kalıcı olarak hariç tutulmuştur. (yani, çubuk ve herhangi bir ek donanım) kolunda.
ACA yürürlüğe girdiğinde, önceden var olan durum istisnaları daha az yaygın hale geliyordu ve sigortalama oranı artışları onların yerini daha sık alıyordu. Dolayısıyla, yukarıdaki Lori örneğinde, bir sağlık sigortası şirketi Lori'yi kapsamayı kabul edebilirdi. tam olarak (hipertansiyonu dahil), ancak kendi yaşındaki biri için standart orandan yüzde 25 veya yüzde 50 daha yüksek bir primle.
ACA uygulandığından, önceden var olan koşullar artık fiyatlandırma veya uygunluk için bir faktör değildir ve sigorta uygulamaları artık insanlar kaydolduğunda tıbbi geçmiş hakkında soru sormuyor.
İşveren sponsorluğundaki planlar: İşyerinizde sigorta alıyorsanız, işvereninize ve sunulan sağlık planlarına bağlı olarak, önceden var olan bir dışlama döneminiz olabilir. Ancak, hariç tutma süresi 12 ayla sınırlıydı (sağlık planına geç kaydolduysan 18 ay) ve yalnızca sağlık planına kaydolmadan önceki 6 ay içinde tedavi görmek istediğin sağlık koşullarına uygulandı (işveren sponsorlu sağlık planları, aşağıda tartışılan HIPAA'ya bağlıdır.
Örneğin, 34 yaşındaki Mike, neredeyse bir yıldır işsiz ve sigortasız kaldıktan sonra yeni bir işe girdi. Yeni şirketi, çalışanların ilk ödeme döneminin sonunda sağlık planına katılmalarına izin verdi. Mike'ın hafif astımı vardı ve 20'li yaşlarında basketbol oynarken dizinden sakatlandı.
İşvereninin sağlık planına kaydolmasından önceki altı ay içinde doktor ziyareti olmadı ve herhangi bir ilaç almadı. Bu nedenle, önceden var olan koşulları nedeniyle herhangi bir dışlama dönemine tabi değildi.
Çalışmaya başladıktan kısa bir süre sonra, astımı kötüleşti, ancak astımla ilgili tüm bakımı için tamamen kapandı çünkü kayıttan önceki altı ay içinde tedavi görmediği için önceden var olan bir durum olarak kabul edilmiyordu. işvereninin planında.
Artık ACA uygulandığına göre, Mike'ın yeni işveren planına katılmadan önce kapsama alanı olup olmadığı veya plana katılmadan önceki aylarda herhangi bir tıbbi durum için tedavi olup olmadığı artık önemli değil - önceden var olan koşulları her iki şekilde de kapsanmaktadır. .
HIPAA ve Kredilendirilebilir Teminat
Kongre 1996 yılında, özellikle bir işveren tarafından sunulan bir plana kaydolurken, siz ve aile üyeleriniz için önemli koruma sağlayan bir yasa olan Sağlık Sigortası Taşınabilirlik ve Sorumluluk Yasasını (HIPAA) kabul etti. Bu korumalar şunları içerir:
- İşveren tarafından desteklenen sağlık planlarında önceden var olan durum istisnalarının kullanımına ilişkin sınırlamalar.
- İşveren sponsorluğundaki sağlık planlarının size karşı ayrımcılık yapmasını, kapsamınızı reddederek veya sizin veya bir aile üyenizin sağlık sorunlarına göre sigorta kapsamı için daha fazla ücret almasını önler.
- Genellikle, sağlık sigortası satın alırsanız, sigortanızı ailenizdeki herhangi bir sağlık koşulundan bağımsız olarak yenileyebileceğinizi garanti eder.
HIPAA her durumda geçerli olmasa da, yasa, insanların önceden var olan koşullardan bağımsız olarak işveren tarafından desteklenen bir sağlık planından diğerine geçmesini kolaylaştırdı.
HIPAA korumaları, özel bireysel pazar kapsamını genişletmese de, bazı eyaletler, HIPAA'ya uygun kişilerin bireysel pazarda garantili sorun kapsamı satın almasına izin veren düzenlemeler kabul etmişti (HIPAA'ya uygun, kişinin en az 18 aylık kredibilite kapsamına sahip olduğu anlamına gelir. 63 günden fazla bir boşluk ve en son kredilendirilebilir teminat işveren tarafından desteklenen bir plan, bir hükümet planı veya bir kilise planı kapsamındaydı; ayrıca, kişi varsa COBRA'yı tüketmiş olmalı ve uygun olamaz Medicare veya Medicaid için).
Ancak çoğu eyalette, 2014'ten önce, HIPAA'ya uygun bireylerin kendi sağlık sigortalarını satın almaları gerekiyorsa ve önceden var olan koşulları varsa, tek garantili düzenleme seçeneği devlet tarafından işletilen yüksek risk havuzuydu.
Trump Yönetimi ve Kongredeki Cumhuriyetçiler 2017'de ACA'yı yürürlükten kaldırmaya ve değiştirmeye çalışsalar da (başarısızlıkla), ACA'nın yürürlükten kaldırılması, ACA'dan yaklaşık yirmi yıl öncesine dayanan HIPAA'yı etkilemeyecekti.
Kredilendirilebilir Teminat
HIPAA'nın önemli bir özelliği kredili teminat olarak bilinir. Kredilendirilebilir teminat, 63 gün veya daha uzun bir süre ile kesintiye uğramadığı sürece, yeni sağlık planınıza kaydolmadan önce sahip olduğunuz sağlık sigortası teminatıdır.
“Güvenilir” sağlık sigortası kapsamına sahip olduğunuz süre, ACA önceden var olan durum dışlama dönemlerini ortadan kaldırmadan önce yeni işveren tarafından desteklenen sağlık planınızda önceden var olan bir durum dışlama dönemini telafi etmek için kullanılabilir.
Sonuç olarak: Önceki işinizde en az 18 aylık sağlık sigortanız varsa ve 63 gün veya daha fazla ara vermeden işveren tarafından desteklenen yeni sağlık planınıza kaydolduysanız, yeni sağlık planınız sizi bir ön sağlık sigortasına tabi tutamaz. Mevcut koşul hariç tutma. Bu tüketici koruması, ACA'dan önce zaten mevcuttu ve ACA'yı yürürlükten kaldırma ve değiştirme çabaları (2017'de ve aynı zamanda gelecekteki olası çabalar), ACA'dan ziyade HIPAA'nın bir parçası olduğu için bu hükmü etkilemeyecektir. .
Örneğin, Greg daha iyi terfi fırsatları için işleri değiştirmeye karar verdi. Bir işe alım görevlisi ile çalıştı ve önceki görevinden istifa ettikten iki hafta sonra başladığı yeni bir iş buldu. Yeni işi, çalıştığı ilk aydan sonra benzer bir sağlık sigortası sunuyordu ve bir aile planına kaydoldu. Greg'in sağlığı iyi olmasına rağmen, karısının tip 2 diyabeti ve çocuklarından birinin astımı vardı.
Greg, önceki şirketi için 2 yıl çalışmıştı ve bu süre zarfında ailesi, bu işverenin planı kapsamındaydı. İşler arasında kaldığı iki hafta ve yeni işinin ilk ayında sigortası yoktu, ancak sigortasız süresi 63 günden azdı. Dolayısıyla, ailesinde önceden var olan sağlık koşullarına rağmen, Greg’in sağlık planı önceden var olan bir durumu dışlama dönemi empoze edemedi.
Artık ACA uygulandığına göre, Greg'in işvereni, tıbbi geçmişleri veya sağlık sigortası geçmişleri ne olursa olsun, yeni kayıtlı kişiler için önceden var olan bir koşul bekleme süreleri uygulayamaz. Ancak ACA olmasa bile, Greg'in ailesi, HIPAA sayesinde önceden var olan durum dışlamalarından ve bekleme sürelerinden korunmuş olacaktı.
Önceden Var Olan Koşullar ve Trump Yönetimi
2016'da eski Başkan Trump, ACA'yı yürürlükten kaldırma ve değiştirme sözü üzerine kampanya yürüttü. Hem Mecliste hem de Senato'da Cumhuriyetçi çoğunluk ile göreve başladı ve Cumhuriyetçi milletvekilleri, Obama Yönetimi'nin görev süresi boyunca ACA'nın feshedilmesi için baskı yaptı.
Ancak, yürürlükten kaldırılma gerçeği bir kez ulaşıldığında, Kongre'deki Cumhuriyetçi liderler, 2017'de kabul edilen ACA'nın yürürlükten kaldırılan yasalarından herhangi birini kabul etmek için yeterli desteği toplayamadılar. tasarının birkaç versiyonu Senato'da geçemedi, bu nedenle önlem hiçbir zaman yasalaşmadı.
ACA yürürlükten kaldırılmadı: 2021 itibarıyla, ACA'nın yürürlükten kaldırılan tek hükmü, 2019 itibarıyla yürürlükte olan bireysel yetki cezasıydı. 2018'de sigortasız olan kişiler hala ceza, ancak 2019 ve sonrasında sigortasız olanlara, devletleri ceza uygulamadıkça ceza verilmeyecek. (Massachusetts, ACA'dan önce zaten bireysel bir yetkiye sahipti; DC, New Jersey, Rhode Island, California ve Vermont'un tümünün 2020 itibariyle bireysel yetkileri var.)
ACA'nın vergilerinden bazıları (tıbbi cihaz vergisi, Cadillac vergisi ve sağlık sigortası vergisi) 2019'da Kongre tarafından, 2020 ve 2021'de geçerli olan iptallerle yürürlükten kaldırıldı.
Ve önceden var olan koşullarla ilgili hükümler de dahil olmak üzere ACA'nın tüm tüketici korumaları 2018 itibariyle bozulmamış durumda. Aslında, ACA'nın 2017'de yürürlükten kaldırma çabalarını mahkum eden, önceden var olan durum endişelerine dair çığlıkları artırıyordu. Milyonlarca insan milletvekilleri ile temas kuruyor ve ACA'yı zayıflatmanın veya yürürlükten kaldırmanın bizi önceden var olan durum hariç tutmalarının ve sağlık sigortası uygulamalarıyla ilgili müdahaleci tıbbi geçmiş sorularının olduğu günlere geri döndüreceğine dair endişelerini dile getiriyor.
Önceden var olan koşulları dışlayan planlar, yeni federal düzenlemeler nedeniyle daha yaygın hale geliyor. Şimdilik, ACA bozulmamış durumda ve onu yürürlükten kaldırmaya ve değiştirmeye yönelik büyük yasal çabalar büyük ölçüde askıya alındı. Bu, Demokratların 2020 seçimlerinde Temsilciler Meclisi'nin kontrolünü bir kez daha ele geçirmesinden bu yana en azından önümüzdeki birkaç yıl boyunca böyle kalması muhtemeldir.
Trump Yönetimi, ACA uyumlu olmayan sağlık sigortasını daha erişilebilir hale getiren yeni düzenlemeler uyguladı. Bu, küçük işletmeler ve tek mal sahipleri için dernek sağlık planlarını ve bireyler için kısa vadeli sağlık planlarını içerir.
Dernek Sağlık Planları: Trump Yönetimi tarafından 2018'in başlarında önerilen ve Haziran 2018'de tamamlanan dernek sağlık planlarına genişletilmiş erişimle, küçük gruplar ve serbest meslek sahipleri, küçük bir gruptan çok daha rahat olan büyük grup kuralları kapsamında kapsam alabilir ve ACA ile uyum açısından bireysel piyasa kuralları.
Önceden var olan koşullar açısından, büyük grup planlarının ACA'nın tüm temel sağlık yararlarını kapsaması gerekmez ve büyük grup sigortacıları, bireysel veya küçük grup pazarlarında izin verilmeyen primleri grubun tıbbi geçmişine dayandırabilir. .
Kısa Vadeli Sağlık Planları: Ayrıca, Ağustos 2018'de kesinleşen ve Ekim 2018'de yürürlüğe giren kısa vadeli sağlık planlarına yönelik yeni düzenlemeler, sigortacıların 364 güne varan başlangıç vadeleriyle "kısa vadeli" planlar sunmasına olanak tanımaktadır. ve yenilemeler dahil toplam üç yıla kadar süre.
Devletler hala daha katı düzenlemeler uygulayabilir ve eyaletlerin yaklaşık yarısı bunu yapar (eyalet içinde kısa vadeli sağlık planlarının nasıl düzenlendiğini görmek için bu haritadaki bir eyaleti tıklayabilirsiniz). Ancak, kendi düzenlemeleri olmayan eyaletlerde, kısa vadeli planlar potansiyel olarak büyük tıbbi sağlık sigortasına bir alternatif olarak görülebilir - çok daha az sağlam ancak daha düşük bir fiyata bir alternatif olsa da.
364 güne kadar olan tanım, 2017'den önce federal düzeyde zaten kullanılıyordu, ancak Obama yönetimi tanımı değiştirdi, böylece kısa vadeli planların süresi üç aydan fazla olamaz (Obama Yönetim kuralı kesinleştirildi 2016'da, ancak 2017'ye kadar yürürlüğe girmedi). Ancak kısa vadeli planların toplam sürenin üç yıla kadar çıkmasına izin veren yeni kural, Trump Yönetimi altında yeniydi.
Bu önemlidir, çünkü kısa vadeli planlar her zaman ACA'nın kurallarından hariç tutulmuştur, uygunluğu tıbbi geçmişe dayandırabilirler ve yaparlar ve önceden var olan bir durumla ilgili herhangi bir şey için kapsamlı istisnalara sahip olma eğilimindedirler.
İnsanların bu planları üç yıla kadar sürdürmelerine izin vermek (sigortacıların bu seçeneği sunduğu eyaletlerde), daha fazla insanın önceden var olan koşulları kapsamayan planlar kapsamında teminat alacağı anlamına gelir.
Bu planlar açıkça sadece sağlıklı insanlara hitap edecek ve ACA uyumlu sigorta havuzunda daha hasta insanlar bırakacak. Bu da ACA uyumlu pazarda primleri artıracak (bu, ülke genelinde 2019 bireysel pazar sağlık sigortası için oran artışlarına neden olan açıkça tanımlanmış bir faktördü). Ancak ACA uyumlu planlar önceden var olan koşulları kapsamaya devam edecek.
Obama yönetimi kısa vadeli planları üç ayla sınırlamadan önce bile, bazı eyaletler bunlara hiç izin vermedi ve diğer eyaletler bunları altı ayla sınırladı (kısa vadeli planların süresine ilişkin kısıtlamalara sahip eyaletlerin sayısı, 2018'de arttı, birkaç eyalet yeni federal kurallara karşı çıktı). Ancak mevcudiyetine bakılmaksızın, kısa vadeli sigorta satın alan kişiler ACA'nın gözünde sigortalı olarak kabul edilmiyor.
Kısa vadeli sağlık sigortası, ACA'nın bireysel yetki cezasına tabi tutuldu. Ancak bu ceza, GOP vergi faturasının bir parçası olarak ileriye dönük olarak yürürlükten kaldırıldığı için 2019 itibariyle artık geçerli değildir. Bu nedenle, bazı insanlar ACA'lardan kaçınmak istedikleri için 2017'den önce kısa vadeli planlardan uzak durmuş olabilirler. bireysel yetki cezası, bu teşvik 2019 itibariyle artık geçerli değildir.
Açık olmak gerekirse, insanlar yine de ACA'nın önceden var olan durum korumalarını içeren bireysel pazar kapsamına erişebilecekler. Ancak, ACA'yı yürürlükten kaldırmaya yönelik yasal girişimler başarısız olunca, Trump Yönetimi, düzenleyici eylem yoluyla kuralları gevşetmek için çalışmaya başladı. Ve önceden var olan koşulları kapsamayan planlar ve / veya temel sağlık yararları daha yaygın olarak sunulduğunda, tüketicilerin satın aldıkları planı tam olarak anladıklarından emin olma sorumluluğu tüketicilere aittir.
