UB-04 tek tip faturalama formu, herhangi bir kurumsal sağlayıcının tıbbi ve akıl sağlığı taleplerinin faturalandırılması için kullanabileceği standart talep formudur. Beyaz standart kağıt üzerine kırmızı mürekkeple basılmıştır. Medicare ve Medicaid Merkezleri (CMS) tarafından geliştirilmiş olmasına rağmen, form tüm sigorta şirketleri tarafından kullanılan standart form haline gelmiştir.
Amerikan Hastane Birliği, Ulusal Üniforma Faturalama Komitesi tarafından benimsenen bilgileri içeren Resmi UB-04 Veri Spesifikasyonları Kılavuzunun telif hakkına sahiptir.
Hero Images / Getty ImagesUB-04'ü Kullanarak Kimler Talep Edebilir?
Herhangi bir kurumsal sağlayıcı, tıbbi talepleri faturalandırmak için UB-04'ü kullanabilir. Bu içerir:
- Toplum ruh sağlığı merkezleri
- Kapsamlı ayakta tedavi rehabilitasyon tesisleri
- Kritik erişim hastaneleri
- Son dönem böbrek hastalığı tesisleri
- Federal nitelikli sağlık merkezleri
- Histo-uyumluluk laboratuvarları
- Evde sağlık kuruluşları
- Darülaceze
- Hastaneler
- Hindistan Sağlık Hizmetleri tesisleri
- Organ tedarik organizasyonları
- Ayakta fizik tedavi hizmetleri
- Mesleki terapi hizmetleri
- Konuşma patolojisi hizmetleri
- Tıbbi olmayan dini sağlık kurumları
- Kırsal sağlık klinikleri
- Nitelikli bakım tesisleri
UB-04'ü Hazırlama İpuçları
Formu doğru ve eksiksiz doldurmak için aşağıdakileri yaptığınızdan emin olun:
- Hangi verilerin gerekli olduğunu belirlemek için her sigorta mükellefi ile görüşün.
- Tüm verilerin doğru alanlara doğru ve doğru bir şekilde girildiğinden emin olun.
- Hastanın adını içeren sigorta bilgilerini tam olarak sigorta kartında göründüğü gibi girin.
- Gerektiğinde değiştiriciler kullanarak doğru tanı kodlarını (ICD-10) ve prosedür kodlarını (CPT / HCPCS) kullanın.
- Hizmet tesisi konumu alanı için yalnızca fiziksel adresi kullanın.
- Ulusal Sağlayıcı Tanımlayıcı (NPI) bilgilerini belirtilen yerlere ekleyin.
Daha ayrıntılı talimatlar www.cms.gov veya www.nubc.org adreslerinde bulunabilir.
UB-04 alanları
Bir UB-04'te 81 alan veya satır vardır. Form bulucular veya "FL" olarak adlandırılırlar. Her form bulucunun benzersiz bir amacı vardır:
- Form bulucu 1: Fatura sağlayıcısının adı, sokak adresi, şehir, eyalet, posta kodu, telefon, faks ve ülke kodu
- Form bulucu 2: Alan 1'den farklıysa faturalandırma sağlayıcısının ödeme adı, adresi, şehri, eyaleti, posta kodu ve kimliği
- Form bulucu 3: Tesisiniz için hasta kontrol numarası ve tıbbi kayıt numarası
- Form bulucu 4: Fatura türü (TOB). Bu, Ulusal Tek Tip Faturalama Komitesi yönergelerine göre sıfır ile başlayan dört basamaklı bir koddur.
- Form bulucu 5: Tesisiniz için federal vergi numarası
- Form bulucu 6: Talepte kapsanan hizmet için MMDDYY (ay, tarih, yıl) formatında başlangıç ve bitiş tarihleri beyanı.
- Form bulucu 7: İdari Olarak Gerekli Günlerin Sayısı
- Form bulucu 8: Last, First, MI formatındaki hasta adı
- Form bulucu 9: Hastanın açık adresi, şehri, eyaleti, posta kodu ve ülke kodu
- Form bulucu 10: MMDDCCYY (ay, gün, yüzyıl, yıl) formatında hasta doğum tarihi
- Form bulucu 11: Hasta cinsiyeti (M, F veya U)
- Form bulucu 12: MMDDCCYY formatında kabul tarihi
- Form bulucu 13: Gece yarısı 00'dan 23: 00'e kadar iki basamaklı kodu kullanan giriş saati.
- Form bulucu 14: Ziyaret tipi: Acil durum için 1, acil için 2, seçmeli için 3, yenidoğan için 4, travma için 5, bilgi için 9.
- Form bulucu 15: Menşe noktası (kabul kaynağı)
- Form bulucu 16: 13 numaralı satırla aynı formatta boşaltma saati.
- Form bulucu 17: NUBC kılavuzundaki iki basamaklı kodları kullanarak deşarj durumu.
- Form bulucu 18-28: NUBC kılavuzundaki iki basamaklı kodları kullanarak 11 örneğe kadar durum kodları.
- Form bulucu 29: İki basamaklı durum kodunu kullanarak kaza durumu (varsa)
- Form bulucu 30: Kaza tarihi
- Form bulucu 31-34: Kodlar için NUBC kılavuzunu kullanan oluşum kodları ve tarihler
- Form bulucu 35-36: MMDDYY formatındaki oluşum aralığı kodları ve tarihleri
- Form bulucu 37:Kullanımda değil
- Form bulucu 38: Sorumlu taraf adı ve adresi
- Form bulucu 39-41: NUBC kılavuzundaki özel durumlar için değer kodları ve tutarlar
- Form bulucu 42: NUBC kılavuzundan gelir kodları
- Form bulucu 43: Gelir kodu açıklaması, araştırma cihazı muafiyeti (IDE) numarası veya Medicaid ilaç indirimi NDC (ulusal ilaç kodu)
- Form bulucu 44: HCPCS (Sağlık Hizmetleri Ortak Prosedür Kodlama Sistemi), konaklama fiyatları, HIPPS (sağlık sigortası ileriye dönük ödeme sistemi) ücret kodları
- Form bulucu 45: Hizmet tarihleri
- Form bulucu 46: Servis birimleri
- Form bulucu 47: Toplam ücret
- Form bulucu 48: Karşılanmayan ücretler
- Form bulucu 49: Page_of_ ve Oluşturma tarihi
- Form bulucu 50: Ödeyen Kimliği (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Üçüncül
- Form bulucu 51: Sağlık planı kimliği (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Üçüncül
- Form bulucu 52: Bilginin serbest bırakılması (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Üçüncül
- Form bulucu 53: Faydaların atanması (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Üçüncül
- Form bulucu 54: Ön ödemeler (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Üçüncül
- Form bulucu 55: Ödenmesi gereken tahmini tutar (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Üçüncül
- Form bulucu 56: Faturalama sağlayıcı ulusal sağlayıcı tanımlayıcısı (NPI)
- Form bulucu 57: Diğer sağlayıcı kimliği (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Üçüncül
- Form bulucu 58: Sigortalının adı (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Üçüncül
- Form bulucu 59: Hastanın ilişkisi (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Üçüncül
- Form bulucu 60: Sigortalının benzersiz kimliği (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Üçüncül
- Form bulucu 61: Sigorta grubu adı (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Üçüncül
- Form bulucu 62: Sigorta grup numarası (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Üçüncül
- Form bulucu 63: Tedavi yetkilendirme kodu (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Üçüncül
- Form bulucu 64: Dahili kontrol numarası olarak da anılan belge kontrol numarası (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Üçüncül
- Form bulucu 65: Sigortalının işveren adı (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Üçüncül
- Form bulucu 66: Tanı kodları (ICD)
- Form bulucu 67: Temel tanı kodu, diğer tanılar ve kabul (POA) göstergeleri
- Form bulucu 68:Kullanımda değil
- Form bulucu 69: Teşhis kodlarını kabul etme
- Form bulucu 70: Ziyaret kodları için hasta nedeni
- Form bulucu 71: Muhtemel ödeme sistemi (PPS) kodu
- Form bulucu 72: Yaralanmanın harici nedeni kodu ve POA göstergesi
- Form bulucu 73:Kullanımda değil
- Form bulucu 74: Diğer prosedür kodu ve tarih
- Form bulucu 75:Kullanımda değil
- Form bulucu 76: Katılan sağlayıcı NPI, ID, niteleyiciler ve soyadı ve adı
- Form bulucu 77: Operatör hekim NPI, ID, niteleyiciler ve soyadı ve adı
- Form bulucu 78: Diğer sağlayıcı NPI, ID, niteleyiciler ve soyadı ve adı
- Form bulucu 79: Diğer sağlayıcı NPI, ID, niteleyiciler ve soyadı ve adı
- Form bulucu 80: Açıklamalar
- Form bulucu 81: Sınıflandırma kodu ve niteleyici
