Sağlık Sigortası Borsası Nedir?

Luciano Lozano / Getty Images

Sağlık sigortası piyasası olarak da bilinen bir sağlık sigortası değişimi, sağlık sigortası için bir karşılaştırmalı alışveriş alanıdır. Özel sağlık sigortası şirketleri, sağlık planlarını borsada listeler ve mevcut sağlık planı listeleri arasından borsada kişi karşılaştırma alışverişi yapar.

Sağlık sigortası değişimi ifadesi en yaygın olarakhalka açıkÖzel sağlık sigortası borsaları mevcut olmasına rağmen, Ekonomik Bakım Yasası (Obamacare olarak da bilinen ACA) nedeniyle hükümet tarafından geliştirilen sağlık sigortası borsaları. Özel sağlık sigortası değişimleri genellikle birkaç büyük işverene hizmet etmek üzere tasarlanmıştır, bu nedenle çoğu insan bunlarla yalnızca işe dayalı sağlık sigortasına kaydolurken karşılaşacaktır.

Kamu sağlık sigortası değişimleri, ACA ile uyumlu bireysel ve aile sağlık sigortası planları satın almak için kullanılır ("bireysel ve aile" veya "bireysel pazar", bir işveren aracılığıyla elde edilen kapsamın aksine, insanların kendi başlarına satın aldıkları sağlık sigortası anlamına gelir. veya Medicare veya Medicaid gibi devlet tarafından yürütülen bir program aracılığıyla). Ve bu borsalar, insanların prim sübvansiyonları ve maliyet paylaşım indirimleri alabilecekleri tek yerdir; bu, milyonlarca uygun kayıtlı kişinin primlerini ve cepten maliyeti düşürmeye hizmet eder (9,6 milyon kişi, borsalar aracılığıyla 2020'de prim sübvansiyonları alıyordu ve 5,6 milyon kişi maliyet paylaşım indirimi alıyordu).

Gelirlerine göre Medicaid için uygun olan kişiler, eyaletlerindeki borsa aracılığıyla Medicaid'e kaydolabilirler (ya doğrudan ya da ön uygunluk belirlemesi, Medicaid için uygun olduklarını gösterdikten sonra borsa onları eyalet Medicaid ofisine yönlendirecektir) .

Bazı eyaletlerde, küçük işletmeler için küçük grup planları borsalarda da mevcuttur.Ancak pazarlarının bu bölümü birkaç kişinin ilgisini çekti ve federal hükümet, Mayıs 2017'de artık küçük işletme kaydını işletmeyeceklerini açıkladı. sistemi (2017 itibariyle 33 eyalette kullanılmaktadır). Bunun yerine, bu eyaletlerdeki küçük işletmeler doğrudan sigorta şirketleri aracılığıyla veya bir komisyoncu yardımıyla kaydolur ve borsa yoluyla prim ödemeleri yapmak yerine sigortacılara prim öder. . Ancak acenteler, komisyoncular ve sigortacılar aracılığıyla SHOP onaylı planlar yalnızca bu eyaletlerin bazılarında sınırlı alanlarda mevcuttur; HealthCare.gov'u kullanan çoğu eyalette, bu programa olan ilginin düşük olması nedeniyle artık MAĞAZA onaylı planları yoktur.

Ancak bu makale, ACA'nın kamu sağlık sigortası borsalarına ve borsaların özel plan kayıtlarının çoğunu oluşturan bireysel pazar sağlık sigortası planlarına odaklanmaktadır. Bu "değiş tokuş", çoğul çünkü her eyaletin bir değiş tokuşu var. Ve kelime olmasına rağmenpazar yeriAlışveriş yapanların satıcıların mallarını kontrol etmek için duraktan durduğu fiziksel bir yerin zihinsel imajını çağrıştırır, çoğu insan internet üzerinden sağlık sigortası borsalarına erişir.

En büyük sağlık sigortası borsası olan HealthCare.gov, federal hükümet tarafından yönetilmekte ve 36 eyalette sağlık sigortası tüketicilerine hizmet vermektedir. Diğer 14 eyalet ve Columbia Bölgesi'nin her biri kendi borsalarını yürütür (örneğin Nevada Health Link, Pennie, New York Eyaleti Sağlık ve Connect for Health Colorado gibi platformlar). Şu anda HealthCare.gov'u kullanan birkaç eyalet - Maine, Virginia, Kentucky ve New Mexico dahil - önümüzdeki yıllarda tamamen eyalet tarafından işletilen kendi borsalarına geçişin çeşitli aşamalarında olduğundan, eyaletlerin sayısı federal olarak işletilen değişim platformunun zamanla düşmesi bekleniyor.

Borsalar Kayıt Portallarıdır — Onlar Sizin Sigortacınız Değildir

Borsaların sadece kapsam satın almak için bir platform olduğunu anlamak önemlidir. Örneğin, Covered California üzerinden sağlık sigortası satın alırsanız (California'da eyalet tarafından işletilen borsa), Covered California sizin sigorta şirketiniz değildir. Bunun yerine, sigorta şirketiniz Health Net veya Blue Shield veya Anthem veya Covered California aracılığıyla teminat sunan diğer özel sigortacılardan herhangi biri olacaktır.

Eyaletler kendi borsalarını kurma veya onlar için bir değişim yaratmak için federal hükümete güvenme seçeneğine sahipti. Bazı eyaletlerde ya eyalet ile federal hükümet arasında bir ortaklık ya da federal kayıt platformunu (HealthCare.gov) kullanan eyalet tarafından işletilen bir değişim olan karma borsalar vardır. 2021 itibariyle, tamamen devlet tarafından işletilen 15 borsa, kayıt için HealthCare.gov kullanan altı eyalet borsası, altı eyalet-federal ortaklık borsası ve 24 federal olarak işletilen borsa (2020 plan yılı boyunca. Pennsylvania ve New Jersey kullanıldı. HealthCare.gov, ancak her ikisi de 2020 sonbaharında kendi değişim platformlarını çalıştırmaya geçti).

Ve bazen kafa karışıklığı yaratan diğer bir noktayı açıklığa kavuşturmak için, "takas" ve "pazar yeri" terimleri birbirinin yerine kullanılır. Ancak "pazar" terimi daha genel olarak kullanılmaktadır. Dolayısıyla, bir sağlık sigortası borsası veya pazarı, özellikle her eyaletteki, insanların çeşitli seçenekleri karşılaştırmak ve kaydolmak için kullanabilecekleri portala atıfta bulunurken, "sağlık sigortası pazarı" terimi çok daha geniş bir şekilde uygulanır ve değişim ve işveren dışında satılan planları içerebilir. - sponsorlu planların yanı sıra büyükanneli ve büyükbabalı planlar (son iki tür kapsam artık yeni kaydolanlar için mevcut değildir, ancak daha önce bunları satın almış olan birçok işveren ve birey için hala yürürlükte kalmaktadır).

"Değişim İçi" ve "Değişim Dışı" Arasındaki Fark Nedir?

Bireysel pazarda bir sağlık sigortası planı satın alıyorsanız, muhtemelen insanların "değişim içi" planlara karşı "değişim dışı" planlara atıfta bulunduğunu duyacaksınız. "Değişim içi" plan, yalnızca borsa aracılığıyla satın alınan bir plandır. Kişiler kendi başlarına değişim planları için alışveriş yapabilir veya bir komisyoncu veya gezginden yardım alabilir (ve bazı durumlarda, "değişim içi" planlar bir çevrimiçi komisyoncunun web sitesi aracılığıyla satın alınabilir; Tercihiniz buysa, bir değişim planı aldığınızdan emin olmak için bir komisyoncu veya özel bir web sitesiyle çalışıyoruz).

Öte yandan, "değişim dışı" planlar, eyaletinizdeki ACA değişiminden geçmeden satın alınır. Doğrudan bir sigorta şirketinden veya bir komisyoncunun yardımıyla satın alınabilir.Döviz dışı bir plan satın alırsanız, prim sübvansiyonları ve maliyet paylaşım sübvansiyonları kullanılamaz, aksi takdirde uygun olsanız bile (ve değişim dışı bir plan satın aldıysanız geri dönüp vergi beyannamenizde prim sübvansiyonu talep edemezsiniz, oysa değişim için bir plan satın alıp almıyorsanız yapabilirsiniz. prim sübvansiyonunu önceden alın).

Ancak çoğu durumda, planların kendisi aynıdır veya değişimde ve değişim dışı olarak neredeyse aynıdır.Geçerlilik tarihi Ocak 2014 veya sonrası olan tüm bireysel büyük tıbbi planların, değişimde veya değişim dışı satılmalarına bakılmaksızın, ACA ile tamamen uyumlu olması gerekir.Bu kısım önemlidir: Sigorta şirketleri, borsa dışında satsalar bile, uyumlu olmayan büyük tıbbi sağlık planlarını bireysel pazarda satamazlar.

Eyaletinizin borsasını nasıl yapılandırdığına bağlı olarak, borsada mevcut sağlık planlarının yalnızca ACA uyumlu olmanın ötesinde ek gereksinimlere uyması gerekebilir (örneğin, bazı eyaletler borsada satılan planların aynı şekilde standartlaştırılmasını gerektirir. her sigortacı tarafından sunulan belirli avantajlar).

Bazı sigortacılar, planlarını yalnızca borsada satış için sunmayı seçerken, diğerleri onlara yalnızca değişim dışı teklif verir ve diğerleri hem döviz içi hem de değişim dışı planlar sunar (Washington DC'nin planların borsa dışı satılmasına izin vermediğini unutmayın; ACA -Uyumlu bireysel ve küçük grup sağlık planları, yalnızca Bölgenin sağlık sigortası değişimi olan DC Health Link aracılığıyla satın alınabilir).

Exchange Dışında Satılan ACA Uyumlu Olmayan Planlar

Şu anda borsa dışında satılmakta olan ancak ACA ile uyumlu olmayan planlar genellikle "istisnai faydalar" kategorisine girer, bu da ACA'nın kurallarından özellikle muaf oldukları ve tanım gereği münferit büyük tıbbi ürünler olmadığı anlamına gelir. sağlık Sigortası. İstisnai faydalar arasında kısa vadeli sağlık sigortası, sınırlı fayda planları, sabit tazminat planları, kaza takviyeleri, kritik hastalık / özel hastalık planları ve diş / görme sigortası bulunmaktadır.

Sağlık bakımı paylaşım bakanlıkları (ve Kansas, Iowa, Tennessee ve 2021 itibariyle Indiana dahil olmak üzere birkaç eyaletteki Çiftlik Bürosu planları) dahil olmak üzere sağlık sigortası olarak kabul edilmeyen çeşitli başka sigorta türleri de vardır ve bu nedenle sağlık sigortası kural ve yönetmeliklerine tabi değildir.

Kısa vadeli planlar, sağlık bakımı paylaşım bakanlığı planları ve Çiftlik Bürosu planları da dahil olmak üzere bu planlardan bazıları, en azından kısa bir süre için bağımsız tıbbi sigorta olarak hizmet verecek şekilde tasarlanmıştır, ancak bunların hepsinin kapsama alanları ile karşılaştırıldığında boşluklar vardır. ACA uyumlu planlar - bazıları diğerlerinden daha fazla. İstisnai yardımların geri kalanı ek teminat olarak hizmet verecek şekilde tasarlanmıştır. İstisnai yardımlar ve "sigorta dışı" planlar çoğu bölgede değişim dışı olarak mevcuttur (ve birçok alanda dişhekimliği / görme planları değişimde mevcuttur).

Borsaları Kimler Kullanabilir?

Medicare'e kaydolmamış ve hapse girmemiş tüm ABD vatandaşları ve yasal olarak mevcut sakinleri, yaşadıkları eyaletteki değişimde bir sağlık planı satın alma hakkına sahiptir. Belgesiz göçmenler, prim sübvansiyonları olmasa bile borsalar aracılığıyla sigortaya kaydolamazlar.

Bazı eyaletlerde, küçük işletmeler de borsada teminat satın alabilir (çoğu eyalette bu, 50'ye kadar çalışanı olan işletmelerle sınırlıdır). HealthCare.gov'un küçük işletme borsasını kullanan eyaletlerde, borsanın artık kayıt işlemlerini gerçekleştirmediğini ve işletmelerin doğrudan sigortacılara kaydolmasını sağladığını unutmayın. Bazı devlet borsaları da bu yaklaşımı kullanıyor, bu nedenle küçük grupların sağlık sigortasının borsada kullanılabilirliği oldukça sınırlıdır.

ACA'daki Grassley Değişikliği'nin bir sonucu olarak, Kongre ve personelinin değişimde teminat alması gerekmektedir. Bu gereksinimi karşılamak ve Kongre ve personelin işveren prim primlerini kaybetmemesini sağlamak için hükümet, Kongre'nin ve personelin Columbia Bölgesi'ndeki (DC Health Link) devlet tarafından işletilen değişim yoluyla küçük grup planlarına kaydolmasına izin veren bir geçici çözüm oluşturdu. . DC Health Link Nisan 2017'de, küçük gruptaki kayıtlı kişilerin yaklaşık 11.000'inin Kongre üyesi ve personeli olduğunu bildirdi.Kongre üyeleri ve personeli için yıllık açık kayıt dönemi, sonbaharda bir aydır ( işveren tarafından desteklenen kapsam için bir kayıt penceresi, bu nedenle DC Health Link aracılığıyla kendi sağlık sigortasını satın alan bireyler için geçerli olan açık kayıt dönemi ile aynı değildir).

ACA'nın Borsalarında Kaç Kişi Kapsama Alanına Sahiptir?

2020 kapsamı için açık kaydın sonunda (çoğu eyalette 15 Aralık 2019'da sona erdi), HealthCare.gov aracılığıyla yapılan kayıtlar ve devlet tarafından işletilen 13 borsa dahil olmak üzere, bireysel pazar planlarında toplam değişim kaydı 11,4 milyon kişiydi. . 2020'nin başlarından itibaren gerçekleşen kayıt (yani yürürlükteki politikalar) yaklaşık 10,7 milyon kişiydi. Etkilenen kayıt, her zaman açık kayıt sırasında kaydolan kişilerin sayısından daha düşüktür, çünkü her zaman bir miktar vardır. ilk primlerini ödemeyen veya kayıttan kısa bir süre sonra teminatlarını iptal eden kişiler.

Borsalar aracılığıyla bireysel pazar planlarına kaydolan kişi sayısı, 2020 yılı boyunca normalden daha fazla arttı, çünkü milyonlarca Amerikalı, COVID-19 salgını nedeniyle en azından geçici bir işveren sponsorluğundaki kapsama kaybıyla karşı karşıya kaldı. Birçoğunun işveren sponsorluğundaki planlarını COBRA veya devletin devamı ile devam ettirme seçeneği var, ancak aynı zamanda borsada, gelirleri onları uygun hale getiriyorsa prim sübvansiyonları ve maliyet paylaşım indirimleri ile bireysel teminat satın alma seçeneğine de sahipler. Ve 2020 için açık kayıt aralığı ABD'de COVID salgını ortaya çıkmadan önce sona ermesine rağmen, işveren tarafından desteklenen kapsamın kaybı, yıl içinde ne zaman olursa olsun özel bir kayıt dönemini tetikliyor.

Küçük işletmeler, değişimler aracılığıyla planlara kaydolabilir, ancak 2017'de ülke çapında küçük işletme değişim planlarına 200.000'den az kişi kaydoldu - ACA değişim kayıtlarının büyük çoğunluğunun bireysel pazarda kapsama alanı var.

Sağlık Sigortası Borsaları Nasıl Çalışır?

Borsalar rekabeti artırmak ve karşılaştırmalı alışverişi kolaylaştırmak için tasarlanmıştır.Sigorta şirketleri, borsada işiniz için rekabet eder. Bu doğrudan rekabet, sağlık sigortası primlerinin maliyetini düşük tutmak içindir. Borsalar / pazar yerleri, bir "elmadan elmaya" yaklaşımı kullanarak planların karşılaştırılmasını kolaylaştırır:

Borsalar aracılığıyla sunulan tüm sağlık sigortası poliçeleri, sunulan özel teminat, eyaletin kullandığı kıyaslama planına bağlı olarak bir eyaletten diğerine değişiklik gösterse de, asgari bir dizi temel sağlık yardımı sağlar. (Temel sağlık yararlarının karşılanması, ACA uyumlu olmanın bir parçasıdır, bu nedenle bölgenizde bulunan değişim dışı bireysel büyük tıbbi planlar aynı zamanda temel sağlık yararlarını da kapsayacaktır.):

• Ayakta tedavi (ayakta tedavi)
• Acil servisler
• Hastanede yatış
• Annelik ve yenidoğan bakımı
• Madde kullanım bozuklukları için tedavi dahil ruh sağlığı bakımı)
• Reçeteli ilaçlar
• Cihazlar dahil rehabilitasyon hizmetleri ve habilitatif hizmetler
• Laboratuvar hizmetleri
• Önleyici bakım
• Pediatrik görme ve diş bakımı (yetişkin diş ve görme hizmetlerinin kapsamı gerekli değildir. Ve pediatrik diş sigortası kuralları diğer temel sağlık faydalarından biraz farklıdır).

Bazı eyaletlerde borsalarda standartlaştırılmış planlar mevcuttur. California'nın değişiminde, tüm planlar standart hale getirildi.

Değişimde sunulan tüm sağlık sigortası poliçeleri beş fayda kademesinden birine uymalıdır: felaket, bronz, gümüş, altın veya platin. Hem değişim içi hem de değişim dışı, bir politikanın fayda katmanı (bronz, gümüş, altın veya platin), planın ödeyeceği, planın aktüeryal değeri (AV) olarak da bilinen, kapsanan ortalama sağlık bakımı harcamalarının yüzdesini tanımlar. Bu avantaj katmanlarının "Bronz, Gümüş, Altın ve Platin - Metal Katmanlı Sistemi Anlama" bölümünde nasıl çalıştığı hakkında daha fazla bilgi edinebilirsiniz. Ülkenin çoğu bölgesinde, platin planları kıttır veya bireysel pazarda hiç mevcut değildir. Gümüş ve altın planları ülkenin tüm bölgelerinde mevcuttur (borsada plan sunan sigortacıların bunları en azından gümüş ve altın düzeyinde sunmaları gerekir) ve ABD'deki hemen hemen her ilçede bronz planlar mevcuttur.

Felaket planları, standart bir nüfus için temel sağlık yardımlarının maliyetinin% 60'ından daha azını kapsıyor, ancak yine de ACA'nın cepten çıkma maliyet sınırına uymaları gerekiyor. Felaket planları, aynı zamanda, düşülmeden önce üç birinci basamak bakım ofisi ziyareti içerir ve belirli önleyici bakım, tüm ACA uyumlu planlarda olduğu gibi tam olarak kapsanır. Diğer her şey, düşülebilir olanlar için geçerlidir ve ancak karşılandıktan sonra kapsanır. Hem borsa içinde hem de değişim dışında, Felaket planları yalnızca 30 yaşına kadar olanlara veya teminat satın alma zorunluluğundan muaf tutulmaya hak kazananlar için geçerlidir (artık kapsama sahip olmamanın federal bir cezası olmasa da, yetki kendisi hala mevcuttur ve 30 yaş ve üzerindeyseniz felaket bir plan satın almak için hala bir muafiyet gereklidir).

Borsalar, sağlık sigortasının ödenmesine yardımcı olmak için sübvansiyonlar sağlar.Sağlık sigortası değişimleri, sağlık sigortasını düşük gelirli Amerikalılar için daha uygun hale getiren devlet sübvansiyonları (prim vergisi kredileri) için tek erişim noktasıdır. Sağlık sigortası borsanız aracılığıyla bir devlet sağlık sigortası sübvansiyonu için başvurabilirsiniz ve sübvansiyon yalnızca sağlık sigortası borsasından satın alınan sağlık sigortası için geçerlidir. Sağlık sigortası sübvansiyonları hakkında daha fazla bilgi için "Sağlık Sigortası Ödemesinde Yardım Alabilir miyim?"

Bir prim sübvansiyonu almaya uygun olabileceğinizi düşünseniz, ancak gelirinizdeki dalgalanmalardan dolayı emin değilseniz bile, takas yoluyla bir plan satın almayı düşünmek isteyeceksiniz. Tam fiyatı ödeyebilir ve daha sonra geri dönebilir ve vergi beyannamenizde sübvansiyonu (gerçekten sadece bir vergi kredisi olduğu için) talep edebilirsiniz. Ancak planınızı değişim dışı satın aldıysanız bunu yapamazsınız.

Bununla birlikte, 2018'de uygulanmaya başlayan yeni bir bükülme var: Premium sübvansiyon almaya uygun olmayan ve gümüş seviyeli bir plan satın almak isteyen kişiler, planların değişim dışı sürümlerinin daha ucuz olduğunu görebilir. Bunun nedeni, maliyet paylaşım sübvansiyonlarının maliyetinin primlere eklenme biçimidir.

Ancak 2018 ve 2019'da, geliriniz düştüğünde ve sübvansiyona uygun hale geldiyse, yıl ortasında değişim planına geri dönemezsiniz. Nitelikli etkinlikleri deneyimleyen kişiler için her zaman istisnalar vardı, ancak bir değişim planına zaten kaydolmadıysanız, gelirdeki bir değişiklik uygun bir olay değildi. Ancak bu durum, değişim dışı teminatı olan ve onları sübvansiyonlara yeni uygun hale getiren bir gelir değişikliği yaşayan kişiler için yeni bir özel kayıt döneminin getirilmesiyle 2020 itibarıyla değişti. Ancak yine de dikkatli olmak önemlidir. Muafiyetler ve cepten yapılan harcamalar genellikle yeni bir plana geçtiğinizde yeniden başladığından, yıl ortası plan değişikliği yapmanın (yani, kur dışıdan değiş tokuşa) artılarını ve eksilerini göz önünde bulundurun.

Prim sübvansiyonlarına ek olarak, maliyet paylaşım sübvansiyonları da (maliyet paylaşım indirimleri olarak da bilinir) yalnızca eyaletinizdeki borsa aracılığıyla bir gümüş plan satın alırsanız kullanılabilir. Geliriniz sizi maliyet paylaşım sübvansiyonları ve / veya prim sübvansiyonları için uygun hale getiriyorsa, mevcut yardımdan yararlanmak için borsalar aracılığıyla (borsa dışı bir sigorta şirketine kaydolmak yerine) kaydolmak isteyeceksiniz.

Sağlık Sigortası Borsanızı Bulmak

Eyaletiniz, California, Covered California tarafından yürütülen gibi kendi sağlık sigortası değişimini yürütebilir. Veya eyaletiniz bir sağlık sigortası değişimi oluşturmamayı veya bir değişim oluşturmayı ancak federal kayıt platformunu kullanmayı seçmiş olabilir. Bu durumda, sakinler federal hükümetin HealthCare.gov adresindeki değişimini kullanır.

Aşağıdaki eyaletlerin kendi kayıt web siteleri vardır, ancak bunlara HealthCare.gov adresinden başlayıp eyaletinize tıklayarak veya posta kodunuzu girerek ulaşabilirsiniz:

• Kaliforniya
• Colorado
• Connecticut
• Columbia Bölgesi
• Idaho
• Maryland
• Massachusetts
• Minnesota
• Nevada
• New Jersey
• New York
• Pensilvanya
• Rhode Adası
• Vermont
• Washington

Her eyalette, değiş tokuşa kayıt (ve değişim dışında) yıllık bir açık kayıt penceresi (çoğu eyalette 1 Kasım - 15 Aralık) ve uygun olaylarla tetiklenen özel kayıt dönemleri ile sınırlıdır.

Kendi değişim kayıt platformlarını işleten devletler (yani, HealthCare.gov kullanmıyorlar), kendi takdirlerine bağlı olarak özel kayıt dönemleri oluşturabilirler ve bunların çoğu ayrıca her yıl daha uzun bir genel açık kayıt dönemi sunar.