Tıbbi Faturalandırmada Üst Kodlama Nedir?

Üst kodlama, bir sağlık hizmeti için gönderilen bir faturanın, gerçekleştirilen hizmete göre olması gerekenden daha pahalı olduğu sahte tıbbi faturalandırmadır. Kodlanmış bir fatura, ister özel sağlık sigortası, ister Medicaid, Medicare veya hasta olsun, herhangi bir ödeyene gönderilebilir.

Hiçbir şekilde norm olmasa da, teşhis hizmetleri, tıbbi prosedürler aldığınızda veya sağlık uzmanınızı ziyaret ettiğinizde kodlama yapılabilir. Üst kodlamanın sonucu herkes için sağlık hizmetlerinin maliyetinin artmasıdır, çünkü hükümet ve özel ödeme yapanlar sağlık hizmetlerinin maliyetini herkes arasında paylaştırır.

Fatura Kodları

Bir doktor veya başka bir sağlık hizmeti sağlayıcısı tarafından gerçekleştirilen her teşhis testi, muayenehane ziyareti veya tıbbi prosedür, Amerikan Tıp Derneği (AMA) tarafından belirlenen ilgili bir Güncel Prosedür Terminolojisi (CPT) koduna sahiptir.

Hastaneniz ödeyen kişiye bir fatura gönderdiğinde, bu CPT kodu prosedüre karşılık gelir ve farklı prosedür ve hizmetlerin maliyetleri daha yüksek veya daha düşük olur. Kod doğrudan ödemeye çevrilmese de, fatura doğru kodu içerdiği sürece hastane ödemesi doğru olmalıdır.

Upcoding Nasıl Gerçekleşir?

Bir hastane şifresini yükselttiğinde, bu, faturalandırıcıların gerçekleştirilenden daha pahalı bir hizmet veya prosedür için bir kod atadığı anlamına gelir.

Örneğin, basit bir röntgen, gerçekte yapılmış olanlardan daha fazla görünüm içeren daha karmaşık bir röntgen olarak faturalandırılabilir. Sedasyon, daha karmaşık anestezi olarak faturalandırılabilir veya bir asistan veya hemşire tarafından yapılan bir işlem, doktor tarafından yapılmış gibi faturalandırılabilir.

Upcoding Neden Olur?

Üst kodlama yasa dışıdır, ancak bunu yaparken yakalanan hastaneler ve sağlık hizmeti sağlayıcıları vardır.Sağlık hizmeti sistemlerini çalıştıran yöneticiler, kârları etkileyici olduğunda profesyonel olarak fayda sağlayabilir ve kodlama, sistemi aldatarak bunu gerçekleştirmenin bir yoludur.

Bazı tıbbi uygulamalar sahtekarlıkla kodlama yaparak yüzbinlerce hatta milyonlarca doları toplar. Bazen, çalışan doktorlar, hemşireler ve ileri düzey uygulama sağlayıcıları, kötü niyetli işverenler faturalama konusunda gizli kalırsa, kendi hizmetlerinin kodunun yükseltildiğinin farkında olmazlar.

Upcoding Tüketicilerin Parasına Mal Olur

Üst kodlamanın en önemli etkisi, tüketicilere aktardıkları sağlık ödeyenlere artan maliyettir.

Devlet ödeyenler sağlık hizmetleri için aşırı dolar ödediğinde, bu vergilere ve hükümet bütçelerine yansır. Sağlık sigortası şirketleri fazla ödeme yaptıklarında, parasal kaybı telafi etmenin bir yolu olarak sağlık primlerinin tüketicilere olan maliyetini artırır.

Üst Kodlamadan Şüphelenirseniz Ne Yapmalısınız?

Tıbbi bakımınızı aldığınız hastanenin kodlama işleminden suçlu olduğuna dair endişeleriniz varsa, ödeyene hileli bir şekilde faturalandırılmadığından emin olmak için atabileceğiniz bazı adımlar vardır. Sağlık ödeyicinizin hangi hizmetler için faturalandırıldığını ve aldığınızı hatırladığınız hizmetlerle eşleşip eşleşmediğini görmek için Tahmin Faydalarınızı (EOB) kontrol ederek başlayabilirsiniz.

Faturanızla ilgili bir sorun olduğunu düşünüyorsanız, harekete geçebilirsiniz:

• İlk önce, sağlayıcınızla iletişime geçin ve bunu sorun. Ya size neden doğru olduğunu açıklayabilirler, düzeltmeyi teklif edebilirler ya da tutarsızlıktan sizin kadar rahatsız olabilirler.
• Doktorunuzun size sevk edilen hizmetler için sizi faturalandırmaktan sorumlu olmadığını unutmayın - aldığınız hizmetlerle aynı olmayan hizmetler için bir laboratuvar veya tanı tesisi size fatura keserse, bunu doktorunuza bildirdiğinizden emin olun. o tesise başvurmayı bırakabileceği için.
• Faturanız için makul bir açıklama olup olmadığını görmek için testlerinizi yaptırdığınız bir teşhis tesisini veya laboratuvarı aramayı düşünün.
• EOB'niz çok çarpık görünüyorsa ve sahtekarlığın işin içinde olduğuna inanıyorsanız, endişeniz hakkında sağlık hizmetleri ödeyicinizi bilgilendirin.

• Ödeyeniniz özel bir sigortacıysa, müşteri hizmetleri hattını arayın ve kodlama sahtekarlığını kime bildirmeniz gerektiğini sorun.
• Medicaid alırsanız, kodlamanın veya diğer sahtekarlığın nasıl bildirilmesini istediklerini görmek için eyaletinizin Medicaid ofisine danışmanız gerekir.
• Ödeyeniniz Medicare ise, şifreleme dahil olmak üzere sahtekarlığı bildirme adımlarını Medicare web sitesinde bulabilirsiniz.

Verywell'den Bir Söz

Ne yazık ki, hastaneler, sağlık hizmeti sağlayıcıları ve teşhis tesisleri kodlama aşamasında yakalandı. Bu, yöneticilerin işten çıkarılmasına ve hatta hapis cezasına neden olabilir. Bununla birlikte, çoğu zaman, bu tür yasadışı faaliyetlerde en yetenekli olanlar, sorunlardan sorumlu tutulmaktan kaçınmak için sistemik arızaların veya bürokrasinin arkasına saklanabilirler.