Sağlık Sigortası Copay ve Koasürans Arasındaki Farklar

Bir ek ödeme ile madeni para sigortası arasındaki fark nedir? Hem copay hem de madeni para sigortası, sağlık faturalarınızın bir kısmından sizi sorumlu kılarak sağlık sigortası şirketlerinin paradan tasarruf etmesine (ve dolayısıyla primlerinizi daha düşük tutmasına) yardımcı olur. Her ikisi de maliyet paylaşım biçimleridir, yani bakımınızın maliyetinin bir kısmını siz ödersiniz ve sağlık sigortası şirketi bakımınızın maliyetinin bir kısmını öder. Copay ve madeni para sigortası arasındaki fark şudur:

• Ne sıklıkta ödemek zorunda olduğunuz da dahil olmak üzere, maliyet payının siz ve sağlık sigortası şirketi arasında nasıl paylaştırıldığı.
• Her birinin maruz kaldığı finansal risk miktarı.

Verywell / Laura Porter

Copay Nasıl Çalışır?

Ek ödeme (copay), belirli bir sağlık hizmeti türünü her kullandığınızda ödediğiniz belirli bir tutardır. Örneğin, bir birinci basamak doktorunu görmek için 40 ABD doları tutarında, bir reçete doldurmak için 20 ABD doları tutarında bir ön ödemeniz olabilir. Ağ içinde kaldığınız ve planınızın sahip olduğu önceden izin koşullarını yerine getirdiğiniz sürece, copay tutarını ödersiniz, sağlık sigortası şirketiniz faturanın geri kalanını öder ve bu işin sonu olur. Doktorunuz ne kadar ücret alırsa alsın veya reçete maliyeti ne kadar olursa olsun, söz konusu hizmet için ödeyeceğiniz ücret değişmez (ancak daha pahalı ilaçlar daha yüksek yardımcı ödeme kademelerinde olma eğilimindedir ve en pahalı ilaçlar genellikle bunun yerine madeni para sigortasına sahiptir. bir dakika içinde tartışacağım).

Sigorta yılı başına ödenecek kişi ve / veya aile başına belirli bir miktar olan tenzili muafiyetin aksine, bu tür sağlık hizmetini her kullandığınızda bir katkı payı ödersiniz.

Misal

Doktor muayenehanesi ziyaretleri için 40 $ 'lık bir poliçeniz varsa ve burkulan ayak bileğiniz için doktoru üç kez görürseniz, toplam 120 $ için her ziyarette 40 $ ödemeniz gerekir.

Koasürans Nasıl Çalışır?

Madeni para güvencesi ile, bir sağlık hizmetinin maliyetinin belirli bir yüzdesini ödersiniz - genellikle indirilebilir tutarınızı karşıladıktan sonra - ve yalnızca planınızın yıl boyunca maksimum cebinden çıkana kadar jeton sigortası ödemeye devam etmeniz gerekir. Kalan masrafı sağlık sigortası şirketiniz öder. Örneğin, hastanede yatış için% 20'lik bir madeni para sigortanız varsa, bu, hastanede yatma maliyetinin% 20'sini ödediğiniz ve sağlık sigortanızın diğer% 80'ini ödediği anlamına gelir.

Sağlık sigortası şirketleri, ağ içi sağlayıcılarından indirimli fiyatlar için pazarlık yaptıklarından, koinansindirimli fiyat üzerinden. Örneğin, bir MRI'ye ihtiyacınız varsa, MRI tesisinin standart bir oranı 600 ABD doları olabilir. Ancak, sağlık sigortası şirketiniz 300 $ 'lık indirimli bir oran üzerinde pazarlık yaptığından, koin sigorta maliyetiniz 300 $' lık indirim oranının% 20'si veya 60 $ olacaktır.

İndirimli fiyat yerine tam oran üzerinden koin teminat almak, ödemeniz gerekenden daha pahalıya mal olacak potansiyel bir faturalama hatasıdır. Planınız madeni para sigortası kullanıyorsa, ilgili düzenlemeler için önce faturanın sağlık sigortası taşıyıcınıza gönderildiğinden ve daha sonra tarafınızın size faturalandırıldığından emin olmak isteyeceksiniz (o sırada yüzdenizi peşin ödemenin tersine). servisin).

Copay ve Coinsurance'ın Artıları ve Eksileri

Copay'ın avantajı, bir hizmetin size ne kadara mal olacağı konusunda sürpriz olmamasıdır. Doktora gitmek için harcayacağınız paranın 40 dolar olması durumunda, randevu almadan önce tam olarak ne kadar borcunuz olacağını bilirsiniz. Öte yandan, hizmetin maliyeti, copay'den daha düşükse, yine de tam bir kopyayı ödemeniz gerekir (bu bazen genel reçeteler için geçerli olabilir, bu da perakende maliyeti o kadar düşük olabilir ki, sağlık planınızın 1. Katman parası olabilir. ilaçlar, ilaçların perakende satış maliyetinden daha yüksek olabilir). Doktoru sık sık görüyorsanız veya çok sayıda reçete dolduruyorsanız, ek ödemeler hızla artabilir.

Hizmet yerine getirilene kadar tam olarak ne kadar borcunuz olacağını bilemeyeceğinizden, koasürans sizin için daha risklidir.

Örneğin, yaklaşan ameliyatınız için tahmini 6.000 $ alabilirsiniz. Madeni para güvenceniz% 20 olduğundan, maliyet payınız 1.200 $ olmalıdır. Peki ya cerrah ameliyat sırasında beklenmedik bir sorunla karşılaşırsa ve bunu da düzeltmek zorunda kalırsa? Ameliyat faturanız, ilk 6.000 dolarlık tahmin yerine 10.000 dolara çıkabilir. Madeni para sigortanız maliyetin% 20'si olduğundan, şimdi planladığınız 1.200 $ yerine 2.000 $ borcunuz var (sağlık planınızın cepten azami miktarı, belirli bir yıl içinde ödemeniz gereken tutarı karşılayacaktır, bu nedenle bu bir sınırsız risk).

Ağ üzerinden pazarlık edilen oranların ayrıntıları genellikle mülkiyete ait olduğundan, planlanmış bir prosedürün ne kadara mal olacağına dair doğru bir tahmin elde etmek de zor olabilir. Durumun böyle olmadığı durumlarda bile, bir hastane veya cerrahın işlem tamamlanmadan önce doğru bir tahmin vermesi bazen zor veya imkansız olabilir ve ne yapılması gerektiğini tam olarak bilirler.

Sigorta şirketleri, madeni para sigortasını severler, çünkü bir madeni para sigortası düzenlemesi kapsamında pahalı bakımın maliyetinin, basit bir copay ödüyorsanız yapacağınızdan daha büyük bir kısmını üstlenmeniz gerektiğini bilirler. Faturanın yalnızca% 20'si veya% 30'u olsa bile, maliyetin bir kısmının çok para olabileceğinden, bu pahalı test veya prosedüre gerçekten ihtiyacınız olduğundan emin olmanız için sizi motive ettiğini umuyorlar.

Muafiyet Ne Zaman Uygulanır?

Çoğu sağlık sigortası planının karşılanması gereken bir düşülebiliröncemadeni para sigortası bölünmesi devreye girer. Bu, muafiyete ulaşana kadar tıbbi tedaviniz için planın müzakere edilen maliyetinin% 100'ünü ödeyeceğiniz anlamına gelir vesonraMadeni para sigortası bölümü, yıl boyunca cebinizden çıkabilecek maksimum miktarı karşılayana kadar geçerli olacaktır.

Misal

Planınızda 1.000 $ düşülebilir ve ardından 80/20 jeton sigortası varsa, indirilebilir hizmet için geçerli olan hizmetler için ilk 1.000 $ 'ı ödersiniz (genellikle bir copay'ın geçerli olduğu herhangi bir hizmeti içermez) ve sonra sigorta şirketi% 80 ödeyerek sonraki masraflarınızın% 20'sini ödeyin. Maksimum cepten çıkana kadar böyle devam edecek. Böyle bir durumda ve olursa, sigorta şirketi yılın geri kalanında kapsanan maliyetlerinizin% 100'ünü ödemeye başlayacaktır.

Muafiyetler, tenzili muafiyetinizi henüz karşılamamış olsanız bile, genellikle en başından itibaren geçerlidir, çünkü bunlar muafiyetten ayrı hizmetler için geçerlidir. Planınız, yatan hasta bakımı için geçerli olan bir muafiyet ve teminatlı olabilir, ancak ofis ziyaretleri ve reçeteler için geçerli olan katkı payları olabilir.

Bununla birlikte, önce indirilebilir olanı karşılamanız ve ardından belirli hizmetler için kopyalar almaya başlamanız için tasarlanmış bazı planlar vardır. Dolayısıyla, planınız tüm masrafları (planınızın Karşılanabilir Bakım Yasası ile uyumlu olduğunu varsayarak önleyici bakım hariç) tenzili muafiyetinize uygulayabilir ve muafiyeti karşılayana kadar bunları tam olarak ödettirebilirsiniz. Bu noktada, plan ofis ziyaretleri için 30 dolarlık bir katkı payına sahip olmaya başlayabilir. Böyle bir planla, indirilebilir tutarı karşılamadan önce bir ofis ziyareti için tam fiyat ödersiniz (ve ödediğiniz tutar, düşülebilir olana dahil edilir), ancak o zaman bir ofis ziyareti için yalnızca 30 ABD doları ödersiniz. indirilebilir ve sigorta şirketiniz bu ziyaretin geri kalanını ödeyecektir.

Ayrıca, sağlık planlarının reçeteli ilaçlar için geçerli olan ayrı bir indirilebilir vergi uygulaması da oldukça yaygındır. Planınızda düşülebilir bir reçete varsa, belirli reçeteler için sağlık planınızın anlaşmalı oranının tamamını, ilaçtan düşülebilir ilaç planını karşılayana kadar ödemeniz gerekir. Bundan sonra, reçeteleri doldurduğunuzda sigortacı maliyetin bir kısmını ödeyecek şekilde planın copay veya koinurance yapısı devreye girecektir.

Bir sağlık planından diğerine çok fazla çeşitlilik vardır, bu nedenle, tenzili muafiyetinizin nasıl çalıştığını anlamak için planınızdaki küçük yazıları okuyun: Ne kadar? buna ne sayılır? İndirilebilir olanı karşılamadan önce belirli hizmetler için kopyalar alıyor musunuz? İndirilebilir tutarı karşıladıktan sonra planınız ek ödemeler sunmaya başlıyor mu? Bunlar, kapsamınızı kullanmadan önce anlamak isteyeceğiniz sorulardır.

Copay ve Coinsurance Birlikte Nasıl Kullanılır?

Karmaşık bir sağlık hizmetinin farklı bölümleri için eşzamanlı olarak bir katsayı ve madeni para ödeyebilirsiniz. Bunun nasıl işleyeceği aşağıda açıklanmıştır: Hastanedeyken doktor ziyaretleri için 50 ABD doları tutarında bir katkı payınız ve hastanede yatış için% 30 madeni para sigortanız olduğunu varsayalım. Doktor sizi hastanede dört kez ziyaret ederse, bu ziyaretlerin her biri için 50 $ 'lık bir copay, toplamda 200 $' lık bir copay ücretine sahip olursunuz. Ayrıca, hastane faturanızdaki payınız için hastaneye% 30 sigorta sigortası borçlusunuz. Aynı hastanede kalış için hem bir copay hem de madeni para ödemeniz isteniyor gibi görünebilir. Ancak, ayrı olarak faturalandırılan doktor hizmetleri için gerçekten bir katkı payı ve hastanenin hizmetleri için kooperatif sigortası ödüyorsunuz.

Benzer şekilde, bir ofis ziyareti eşyanız varsa, genellikle yalnızca ofis ziyaretini kapsar. Doktorunuz ziyaret sırasında kan alır ve bir laboratuvara gönderirse, doktora görünmek için ödediğiniz ödemeden ayrı olarak laboratuar çalışması için bir fatura alabilirsiniz. Laboratuar çalışmasının tam maliyetini ödemeniz gerekebilir (henüz tenzili muafiyetinizi karşılamadıysanız) veya muafiyetinizi zaten karşıladıysanız, maliyetin bir yüzdesini (yani, madeni para sigortası) ödemeniz gerekebilir. Ama her iki durumda da, bu muhtemelen ofis ziyareti için ödediğiniz ek ödemeye ek olacaktır.

Bazı sağlık planlarında bazı durumlarda geçerli olan ancak bazılarında feragat edilen kopyalar bulunur. Yaygın bir örnek, acil servis ziyaretleri için geçerli olan ancak hastaneye kabul edilirseniz feragat edilen ödemelerdir. Bu tür bir plana göre, hastaneye kabul edilmeyen bir acil servis ziyareti 100 $ 'lık bir ödeme olabilir. Ancak, durum hastaneye kaldırılacak kadar ciddiyse, 100 $ 'lık ek ödemeyi ödemek zorunda kalmazsınız, bunun yerine, tenzili ve bozuk sigortanızı (acil serviste geçirdiğiniz süre de dahil olmak üzere tam hastane ziyareti için) ödemek zorunda kalırsınız. ve hastaneye yatırılmış bir hasta olarak geçirdiğiniz süre), planınız için cepten maksimuma kadar.

Reçeteyle Satılan İlaçlar için Karşılık Ödeme ve Teminat

Copay ve madeni para sigortası arasındaki fark, özellikle reçeteli ilaç teminatı ile kafa karıştırıcı olabilir. Çoğu sağlık sigortası, size sağlık planının hangi ilaçları kapsadığını ve ne tür bir maliyet paylaşımı gerektiğini söyleyen bir ilaç formülüne sahiptir. Formüler, ilaçları farklı fiyat kategorilerine veya kademelerine yerleştirir ve her kademe için farklı bir maliyet paylaşım düzenlemesi gerektirir.

Örneğin, en düşük aşama, jenerik ilaçlar ve yaygın, daha eski, ucuz ilaçlar olabilir. Bu kademe, 90 günlük bir ilaç tedariği için 15 $ 'lık bir ek ödeme gerektirebilir. İkinci kademe daha pahalı markalı ilaçlar olabilir ve 90 günlük bir tedarik için 35 $ 'lık bir kopya gerektirebilir. Ancak en üst kademe (çoğu sağlık planında bu ya Kademe 4 ya da 5'tir, ancak bazı sağlık planları ilaçları altı kademeye böler), doz başına binlerce dolara mal olan gerçekten pahalı özel ilaçlar olabilir.

Bu katman için, sağlık planı, alt katmanlarda kullandığı copay maliyet paylaşımını terk edebilir ve% 20 ila% 50 arasında herhangi bir yerde bir koin sigortaya geçebilir. En pahalı ilaç kademeli ilaçların teminat sigortası, sigortacının ilacın maliyetinin daha büyük bir bölümünü size geri kaydırarak finansal riskini sınırlamasına olanak tanır. Reçetelerinizin çoğu sabit bir kopya gerektireceğinden, bu kafa karıştırıcı olabilir, ancak en pahalı reçeteler, en üst düzey ilaçlar, bir copay yerine bir koasürans yüzdesi gerektirecektir.

Yukarıda belirtildiği gibi, bazı sağlık planlarında ayrı reçeteli ilaç muafiyetleri vardır ve bazıları tüm masrafları (reçeteli ilaçlar dahil) indirilebilir genel plana dahil eder. Bu senaryolarda, sağlık planı ilaç masraflarınızın bir kısmını ödemeye başlamadan önce, muafiyeti karşılamanız gerekir, ancak reçeteler için sağlık planının anlaşmalı oranını alacaksınız.

Özel ilaçlar için ayda binlerce dolar ödemek zorunda kalmanız olasılığıyla karşı karşıyaysanız, planınızın yıl boyunca cebinizden çıktığı maksimum miktarı karşıladığınızda, sağlık planınızın başlayacağını bilmekten memnuniyet duyacaksınız. yılın geri kalanı için ilaçların bedelinin% 100'ünü ödemek.

Planınız büyükanne veya büyükbaba olmadığı sürece, cepten maksimum para 2020'de 8.150 dolardan fazla olamaz (bu sınırlar tek bir kişi için geçerlidir; ailenizde birden fazla kişinin tıbbi bakıma ihtiyacı varsa, birleşik limit iki kat daha yüksektir. ).

Verywell'den Bir Söz

Koasürans ile copay arasındaki farkı anlamak kafa karıştırıcı olabilir, ancak copay ve koinurans arasındaki farkı anlamak, beklentilerinizi karşılayan bir sağlık planı, tıbbi harcamalar için bütçe seçmek ve tıbbi faturalarınızdaki hataları yakalamak için daha donanımlı olduğunuz anlamına gelir.