Medicare, sağlık sigortası şirketleri ve hastaneler her zaman tasarruf etmenin yollarını arıyor. Sizi yatan hasta bakımı yerine gözlem statüsüne atamak, bunu yapmanın bir yoludur, ancak size daha pahalıya mal olabilir.
Hastaneye kaldırıldığınızda, yatan hasta olarak kabul edilip edilmediğinizi veya gözlem statüsü alıp almadığınızı bilmek sizin için mali açıdan önemlidir. Nedeni ve beklenmedik maliyetlerle karşı karşıya kaldığınızda neler yapabileceğiniz aşağıda açıklanmıştır.
Caiaimage / Robert Daly / Getty ImagesGözlem Durumu Nedir?
Hastaneye yatırıldığınızda, size ya yatan hasta ya da gözlem statüsü verilir. Bu sınıflandırmalar genel olarak şu şekilde tanımlanmaktadır:
- Yatan hasta durumu, yüksek teknik beceri gerektiren bakım gerektiren ciddi tıbbi sorunlarınız varsa anlamına gelir.
- Gözlem durumu, doktorların hastanede yatarak hastaneye yatmanız gerekip gerekmediğini görmek için izlemek istediği bir koşulu olduğu anlamına gelir.
Doktorlarınız gerçekte ne kadar hasta olduğunuzdan emin olmadığında, gözlem statüsüne atanabilirsiniz. Bu gibi durumlarda, doktorlar sizi gözlemleyip hasta olursanız yatarak tedavi edebilir veya iyileşirseniz eve gitmenize izin verebilir.
Sigorta açısından, gözlem hastaları bir tür ayakta tedavi olarak sınıflandırılır. Sınıflandırma, poliçenizin hangi kısmının (ayakta tedavi yardımlarına karşı hastanede yatış yardımları) hastanede kalış için ödeyeceğini belirler.
Hastane veya doktorunuz size söylemediği sürece, hangi statüye atandığınızı bilmek genellikle zordur. Size tahsis edilen oda yardımcı olmayabilir. Bazı hastanelerin yalnızca gözlem hastalarına ayrılmış özel bir alanı veya kanadı olacaktır. Diğerleri gözlem hastalarını yatan hastalarla aynı odalara koyacak.
Bu nedenle hastalar, sırf normal bir hastane odasında oldukları için yatarak tedavi gördüklerini varsayabilirler.
İnsanlar ayrıca birkaç günden fazla bir süredir hastaneye yatırıldıkları için yatarak tedavi gördüklerini varsayabilirler. Genel olarak, gözlem durumu 48 saat ile sınırlıdır, ancak bu her zaman böyle değildir. Bazı hastaneler, gerekli olduğuna inanırlarsa, sizi bu dönemin çok ötesinde gözlem statüsünde tutabilirler.
Gözlem Durumu Nasıl Tayin Edilir
Hastaneler, kendilerini öyle hissettikleri için ya da bir statü onlara daha iyi mali kazançlar sağladığı için sizi bir statüye ya da başka bir statüye atamazlar. Bunun yerine, Medicare Yardım Politikası Kılavuzunda kimin yatarak tedavi statüsüne atandığını ve kimin gözlem statüsüne atandığını yönlendiren kılavuzlar bulunmaktadır.
Yönergeler karmaşıktır ve her yıl değişir. Kılavuzların birçok bölümü ayrıntılı ve açık bir şekilde ifade edilmiş olsa da, diğerleri belirsiz ve yoruma açıktır. Bu nedenle, çoğu hastane ve sigorta şirketi, kılavuzları incelemek için üçüncü taraf bir hizmet kiralayacak ve yatan hasta veya gözlem statüsünün atandığı iç politikalar belirleyecektir.
Bu politikalar, hastanelerin ve sigorta şirketlerinin aynı fikirde olmasını sağlamak için büyük ölçüde standartlaştırılmıştır. Bunlar, sağlık sektöründe yaygın olarak kullanılan InterQual veya Milliman yönergelerini içerir.
Geniş bir perspektiften bakıldığında, bir yatan hasta veya gözlem durumunun atanması iki kritere dayanmaktadır:
- Yatarak tedavi edilmeye ihtiyaç duyacak kadar hasta mısınız?
- İhtiyacınız olan tedavi, tedaviyi güvenle alabileceğiniz tek yerin hastane olması için yeterince yoğun mu yoksa yeterince zor mu?
Hastanenin kabul kılavuzlarına göre, her vakayı bir hastane vaka yöneticisi veya kullanım inceleme hemşiresi tarafından gözden geçirmek için bir sistem olacaktır.
Personel, vakanızın yatan hasta veya gözlem durumu kriterlerini karşılayıp karşılamadığını görmek için tanınızı, doktorunuzun bulgularını, laboratuvarınızın sonuçlarını ve görüntüleme çalışmalarının sonuçlarını ve reçete edilen tedaviyi değerlendirecektir.
Gözlem Durumu Sigortayı Nasıl Etkiler?
Bir hastanenin iç politikalarının her zaman sağlık sigortanızınkilerle uyumlu olmadığına dikkat etmek önemlidir. Hastanenizin sizi yatan hasta olarak görmesi, sigortacınızın bunu yapacağı anlamına gelmez.
Örneğin, yatan hastaysanız ancak sağlık sigortası şirketiniz,olması gerekirdigözlem statüsü atanmışsa, hastanede kalış süresinin tamamını ödemeyi reddedebilir. Bazı durumlarda, iddianın reddedildiğini belirten bir mektup alana kadar bunu keşfedemeyebilirsiniz.
Aslında, Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri (CMS), gözlem statüsünde ele alınabilecek yatan hasta kabullerini bulmak için hastaneye yatış kayıtlarını araştırmaları için şirketlerle sözleşme yapar. Bu, taburcu edildikten aylar sonra gerçekleşebilir ve bu sırada Medicare, hastaneye ödenen tüm parayı geri almış olabilir.
Böyle bir durumda, muhtemelen faturalandırılacaksınız.
Bir İddia Reddedilirse Ne Olur?
Uygunsuz bir hasta sınıflandırması nedeniyle bir hak talebi reddedilirse, hastane genellikle size atanmış olduğunuz statü için InterQual veya Milliman yönergelerine uyduğunu göstererek inkarla mücadele edecektir. Hastane yönergeleri yakından takip etmezse, bu tür inkarları riske atar.
Hastane reddine itiraz etmezse, ek faturalarla karşı karşıya kalabilirsiniz. Sigortacınızın tüm iddiayı reddetmesi pek olası olmasa da, yine de mali bir darbe alabilirsiniz.
Özel sigortanız varsa, maliyet payınız, planınızın özelliklerine bağlı olacaktır. Ancak Orijinal Medicare'e sahipseniz, faturanın daha büyük bir bölümünü ödeyebilirsiniz. İşte nedeni:
- Gözlem hastaları bir tür ayakta tedavi olduğundan, faturaları Medicare Kısım A (poliçenin hastanede yatış kısmı) yerine Medicare Kısım B (poliçenin ayakta tedavi hizmetleri kısmı) kapsamında karşılanmaktadır.
- Medicare Kısım A, tek bir sabit oran ücreti ile 60 güne kadar yatan hasta kalışlarını karşılarken, Medicare Kısım B'de cepten çıkma maliyetlerinde herhangi bir sınır olmaksızın% 20 madeni para sigortası vardır.
Başka bir deyişle, talep hasta tayinine dayalı olarak reddedilirse, Medicare onaylı ücretlerin% 20'sini faturaların ne kadar yüksek olabileceğine dair bir sınır olmadan ödeyebilirsiniz.
Medicare yararlanıcıları, bir Medigap planına veya Medicare Advantage'a kaydolarak veya işveren tarafından desteklenen bir plan kapsamında ek bir kapsama sahip olarak cepten sınırsız maruziyetten kaçınabilirler.
Nitelikli Hemşirelik Bakımının Reddi
Medicare kullanıyorsanız, hastanede kaldıktan sonra vasıflı bir bakım tesisine gitmeniz gerekirse, gözlem durumu size daha pahalıya mal olabilir.
Medicare genellikle vasıflı bir hemşirelik tesisinde kısa bir süre için fizik tedavi gibi hizmetler için ödeme yapar. Ancak, bu yardıma hak kazanırsınız, ancak vasıflı bakım tesisine taşınmadan önce üç gün boyunca yatarak tedavi görüyorsanız. Üç gün süreyle gözlem statüsündeyseniz, bu ödeneği almaya hak kazanamazsınız, yani ikinci teminatınız yoksa tüm faturayı kendiniz ödemeniz gerekir.
Son yıllarda, CMS bu kuralı değiştirmeye açık olduklarını belirtti. Medicare'in Paylaşılan Tasarruf Programına katılan bakım kurumları için mevcut olan üç günlük kuraldan halihazırda feragat bulunmaktadır Benzer şekilde, Medicare Advantage planları, vasıflı hemşirelik tesisi kapsamı için üç günlük yatarak tedavi kuralından feragat etme seçeneğine sahiptir.
CMS'nin benimsediği yaklaşıma bağlı olarak, kuralın gelecekte tamamen değiştirilebilmesi veya tamamen ortadan kaldırılması mümkündür.
Nisan 2020'de bir yargıç, Medicare yararlanıcılarının yatarak hasta olarak sınıflandırılması gerektiğine inanıyorlarsa, gözlem statüsü olarak atanan hastanede kalışlara itiraz etme hakkına sahip olduğuna karar verdi. 2020'den önce bu yapabileceğiniz bir şey değildi.
İki Gece Yarısı Kuralı
2013 yılında CMS, hangi hastaların yatan hasta olarak kabul edileceğini ve Medicare Kısım A (hastanede yatış) kapsamına alınacağını belirleyen "iki gece kuralı" adlı bir kılavuz yayınladı. Kural, hastaneyi yatıran doktor hastanın en az iki gece yarısı kadar bir süre hastanede kalmasını beklerse, bakımın Medicare Bölüm A uyarınca faturalandırılabileceğini belirtir.
2015 yılında CMS, iki gece yarısı kuralını güncelledi ve hastanede yatarak tedavinin iki gece yarısı sürmese bile doktorlar için bir kıpırdama odası sağladı. Belirli koşullar altında, Tıbbi Kısım A faydaları yine de uygulanabilir.
Savaşmalı mıyım yoksa Yerleşmeli miyim?
Yanlış olduğunu düşündüğünüz bir gözlem statüsü atanmışsa, ilk içgüdünüz, iddianın reddedilme riski varsa savaşmak olabilir. Öyle olsa bile, durumunuzun yeniden atanması her zaman çözüm değildir.
Kendinizi yatan hasta olarak yeniden atamak, gözlemsel (ayakta tedavi) bakım için madeni para sigortası maliyetleriniz daha yüksekse, size para kazandırabilir gibi görünebilir. Medicare'de iseniz ve hastaneye kaldırıldıktan sonra vasıflı bir bakım tesisine ihtiyacınız olacaksa da yardımcı olabilir.
Ancak, sağlık sigortanızın yanlış bir şekilde yatan hasta statüsüne atandığınızı tespit etmesi durumunda hastane faturasını ödemeyi reddedebileceğini unutmayın. Eğer böyle bir şey olursa, ne siz ne de hastane inkarla mücadelede başarılı olamazsınız.
Bu nedenle, görevin nasıl yapıldığını ve bunun size neye mal olup olmayacağını anlamanız önemlidir. Böyle yaparak:
- Gözlem durumunuzu atamak için hangi belirli yönergelerin kullanıldığını sorun.
- Hangi tür tedavilerin, test sonuçlarının veya semptomların sizi aynı teşhise sahip yatarak hasta statüsü için nitelendirdiğini sorun.
- Gözlem durumunda veya yatarak durumda olsanız da, cepten maliyetlerinizi tahmin edebilecek fatura ofisinden biriyle konuşun.
Bunu kendiniz yapamayacak kadar hastaysanız, güvendiğiniz bir arkadaşınız, ailenizden biri veya hasta savunucusu sizin adınıza bunu yapacaktır.
Hastane görevlendirmesinin bir sonucu olarak bir ret alınırsa, yasa uyarınca itiraz etme hakkınız olduğunu unutmayın. Hastanede size bu konuda yardımcı olmak için genellikle özel bir sigorta veya mali yardım görevlisi bulunur. Görevlendiren doktorun da katılması gerekecektir.
.jpg)
.jpg)
