Sağlık Sigortası Poliçesi İptali Nasıl Çalışır?

Hukuk dünyasında, fesih, iki taraf arasındaki bir sözleşmenin yapılmaması, sözleşmenin iki tarafını sözleşme veya işlem yapmadan önceki hallerine geri götürmesi anlamına gelir.

İptal, bir sağlık sigortası poliçesi bir sigorta şirketi tarafından geriye dönük olarak iptal edildiğinde kullanılan terimdir. Bunu ancak Uygun Bakım Yasası uyarınca yasal olarak, eğer hasta dolandırıcılık yapmışsa veya hasta, sağlık sigortası planı açısından yasaklanmış bir şekilde maddi bir gerçek hakkında kasıtlı olarak yalan söylüyorsa yapabilirler. Diğer durumlarda, sigorta şirketinin fesih yapması yasa dışıdır.

Bir iptalte, teminat poliçenin başlangıcından kaldırılır ve hasta, maruz kaldığı masraflardan sorumlu olur. Genellikle primlerinin tutarı iade edilir.

ACA'nın Kapsam Hükmünün Feshedilmemesi

Yeterli Bakım Yasası uyarınca federal düzenleme 45 CFR 147.128: Ayrılmalara İlişkin Kurallar uyarınca iptaller (sahtekarlık ve gerçeklerin kasıtlı olarak yanlış beyanı hariç) yasaktır. 23 Eylül 2010'da veya sonrasında başlayan plan yılları için yürürlüğe girdi.

Uygulamada, Uygun Bakım Yasası kapsamında önceden var olan koşullara rağmen teminat sağlama gerekliliği, sigorta şirketlerinin yüksek maliyetli hastalar için poliçe iptalleri yapma teşviklerinin çoğunu ortadan kaldırmıştır. Hizmet şartları, kapsam dahiline alınmadan önce önceden var olan bir durumun açıklanmasını gerektirebilirken ve kapsamı reddetme veya sizden çok daha yüksek bir ücret talep etme imkânına sahipken, artık bunu yapamazlar. Önceden, hastalar yalan söyleme ve tıbbi durumları açıklamama konusunda teşvik ediciydi ve sigorta şirketleri, ifşa edilmemeleri dikkatlice aramak ve onları sahtekar olarak adlandırmak için teşvik ediyordu.

Sigorta şirketleri, boşanmanın ifşa edilmemesi ve eski eşin plan kapsamında yardım almaya devam etmesi gibi diğer kasıtlı yanlış beyanlar için yine de iptaller yapabilir. Sigortacının aldatma niyetini kanıtlaması gerekir.

ACA'dan Önce İptallerin Kötüye Kullanılması

Fesihler, sağlık reformunun geliştirilmesinde sıklıkla tartışıldı ve birçok uygulama gün ışığına çıktı. Sağlık sigortası şirketleri, maliyetleri kontrol altına alma çabası içinde, bakımı ödemek istediklerinden daha pahalı olan sigortalı bir hastanın sigortasını düşürmeye karar verecektir.

Hasta hastalandıktan sonra, sigortacı teminat için orijinal başvurusunu dikkatlice gözden geçirecek, (ne olduğunu düşündükleri) bir tutarsızlık bulacak ve ardından sigortalı hastanın başvurusu üzerine yalan söylediğini iddia edecektir. Bu, sigortacıya hak talebini iptal etmesi için yasal izin verdi. Bazı sigorta şirketleri, maliyeti yüksek bir durum için teşhis konan hastalar için otomatik dolandırıcılık araştırmalarını tetikleyen yazılımlar geliştirdi.

Başvurularında kasıtlı olarak yalan söylemeyen ve sigortacının ilgisiz tutarsızlıklar bulduğu hastalar için gelişen sorunlar.

Bir süre prim ödeyen, ancak hastalandıktan sonra sigortaları düşen hastalar için başka sorunlar gelişti. Sigortacı, kişi sisteme ödeme yapana kadar poliçeyi gözden geçirme zahmetine girmedi. Para topladılar, ancak vaat ettikleri hizmetleri yerine getirmediler. Bu "hastalandığınızda bırakın" uygulaması artık Uygun Bakım Yasasının iptal etmeme maddesine tabidir.

Bu tür ihlallerin devam edip etmeyeceğini ve uygulamayı sona erdirmek için başka mevzuatın gerekip gerekmediğini zaman gösterecektir.