Sağlık sigortasında yeniyseniz, kötü mali sürprizlerden kaçınmak için anlamanız gereken yedi temel kavram vardır. Bu temel kavramları anlamazsanız, akıllıca bir sağlık planı seçemez veya sağlık sigortanızı etkili bir şekilde kullanamazsınız.
FatCamera / Getty Images
Maliyet Paylaşımı
Sağlık sigortası şirketiniz, kapsanan tüm sağlık bakımı masraflarınızı karşılamayacaktır. Sağlık sigortanız olsa bile, sağlık bakımı faturalarınızın bir kısmını ödemekten sorumlusunuz. Bu, maliyet paylaşımı olarak bilinir çünkü sağlık bakımınızın maliyetini sağlık sigortası şirketinizle paylaşırsınız.
Potansiyel kafa karışıklığının bir noktasını açıklığa kavuşturmak için, "kapsanan" mutlaka sağlık planının hizmet için ödeme yapacağı anlamına gelmez. Bu, hizmetin tıbbi olarak gerekli olduğu ve sağlık planınızın ödeyeceği bir şey olduğu anlamına gelir.Maliyet paylaşımı yükümlülüklerinizi yerine getirdiyseniz, muafiyetler, ek ödemeler ve madeni para sigortası dahildir.
En yaygın üç maliyet paylaşım mekanizması, muafiyetler, ek ödemeler ve madeni para sigortasıdır. Bazı sağlık planları üç tekniği de kullanırken, diğerleri yalnızca bir veya ikisini kullanabilir. Sağlık planınızın maliyet paylaşımı gereksinimlerini anlamıyorsanız, herhangi bir sağlık hizmeti için ne kadar ödemeniz gerektiğini muhtemelen bilemezsiniz.
Eyaletinizdeki sağlık sigortası borsasından bir gümüş plan satın alırsanız ve geliriniz sizi maliyet paylaşım indirimleri için uygun hale getirirse, cepten maliyetlerinizin normalde olacağından daha düşük olacağını unutmayın.
indirilebilirsağlık sigortası kapsamınız tam olarak devreye girmeden ve payını ödemeye başlamadan önce her yıl ödemeniz gereken tutardır. Örneğin, 1.000 $ 'lık bir muafiyetiniz varsa, sağlık sigortası şirketiniz ödemeye başlamadan önce, sağlık hizmeti faturalarınızın ilk 1.000 $' ını (bir copay ile karşılanmanın aksine, indirilebilir olan hizmetler için) ödemeniz gerekir. Sağlık giderleriniz için 1.000 $ ödedikten sonra, o yıl "düşülebilir olanı karşıladınız" ve gelecek yıla kadar daha fazla kesinti yapmanız gerekmeyecek (Orijinal Medicare'e sahipseniz, Bölüm A'nın düşülebilir olduğunu unutmayın. yıllık yerine fayda dönemi başına).
Affordable Care Act sayesinde, büyükbabanız olmayan sağlık sigortası şirketiniz artık belirli koruyucu sağlık hizmetleri için, önce indirilebilir tutarı ödemenizi gerektirmeden ödeme yapmak zorundadır. Bu, planınızın yıllık fizik muayeneniz ve tarama mamografiniz gibi masrafları henüz düşülebilir seviyenizi karşılamamış olsanız bile ödeyeceği anlamına gelir (tüm önleyici bakımın ücretsiz olmadığını, listenin oldukça spesifik olduğunu unutmayın). Bununla birlikte, ayak bileğinizi burkarsanız veya grip olursanız, sigortacınız ödeme yapmadan önce düşülebilir (ve / veya ek ödemelerinizi) karşılamanız gerekir.
"İndirilebilir — Nedir ve Nasıl Çalışır" bölümünde muafiyetler hakkında daha fazla bilgi edinin.
Ek ödemelerbelirli bir tür sağlık hizmeti aldığınız her seferde ödediğiniz sabit bir tutardır (genellikle düşülebilir tutarınızdan çok daha küçüktür). Örneğin, bir doktora görünmek için 40 dolarlık bir ek ödemeniz olabilir. Bu, doktoru her gördüğünüzde, doktor faturası ister 60 ister 600 dolar olsun, 40 dolar ödediğiniz anlamına gelir. Sigorta şirketiniz geri kalanını ödüyor. Ancak, ek ödeme kapsamındaki ziyaretin, tenzili muafiyet kapsamına giren hizmetleri de içerebileceğini unutmayın; bu, bu hizmetler için ayrı bir fatura alacağınız anlamına gelir. Örneğin, doktorunuz kan alır ve analiz için laboratuvara gönderirse, laboratuar çalışmasının maliyeti düşülebilir tutarınıza dahil edilebilir, yani ek ödemeye ek olarak bu maliyetin bir kısmı veya tamamı için sorumlu olacağınız anlamına gelir ( indirilebilir - ve eğer varsa, teminat - sorumluluklarınızı henüz yerine getirmediğinizi varsayarsak).
Koasüransbelirli bir tür sağlık hizmeti aldığınızda ödediğiniz faturanın bir yüzdesidir (bu, bir ek ödeme ile aynı şey değildir; bir ek ödeme sabit bir tutardır ve koinansürans maliyetin bir yüzdesidir). Koasürans geçerlidirindirilebilir miktarınızla tanıştıktan sonra, ancak cebinizdeki maksimum limitinizi karşılamadan önce. Örneğin, yıl için zaten ödediğiniz 1.000 $ 'lık bir muafiyetiniz, cepten maksimum 5.000 $' lık bir kesinti ve yatarak hastaneye yatış için% 30 bir madeni para sigortanız olduğunu varsayalım. Şimdi, ağ anlaşmalı indirim uygulandıktan sonra 10.000 $ 'a gelen bir hastane faturanız olduğunu varsayalım. Bu durumda 3.000 $ ödersiniz ve sigorta şirketiniz de 7.000 $ ödeyecektir.
Cepte Maksimum
Peki ya hastane faturanız 100.000 dolarsa? Bu, 30.000 dolara kancanın olduğu anlamına mı geliyor? Hayır, madeni para sigortası faturanızdaki payınız 4.000 $ 'a ulaştıktan sonra cebinizden çıkan maksimum miktar devreye girecek (bu örnekte cebinizden çıkabilecek maksimum tutarınız 5.000 $ olduğundan ve indirilebilir tutarınızı zaten ödediğiniz için, 4.000 $ geri kalanıdır. maliyet paylaşım yükümlülüğünüz - ancak bu örnekte, koinasürans sorumluluğunuz, yıl boyunca katkı payı ödemeleri de yapıyor olsaydınız 4.000 dolardan daha düşük olabilir). Kapsanan harcamalar için toplam cepten maliyetleriniz, planınız tarafından belirlenen limite (bu durumda 5.000 $) ulaştığında, planınız yılın geri kalanında kapsanan bakım maliyetinin% 100'ünü ödemeye başlar.
Dolayısıyla, cepten çıkma maksimum, muafiyetler, ek ödemeler ve madeni para sigortası için kendi cebinizden para çekmeyi bırakabileceğiniz noktadır. Muafiyetler, ek ödemeler ve madeni para sigortası için sağlık planınızın cepten azami miktarına eşit olacak kadar ödeme yaptığınızda, sağlık sigortanız yılın geri kalanında sağlık sigortası giderlerinizin% 100'ünü ödemeye başlayacaktır. Muafiyet gibi, cepten maksimuma ödediğiniz para, her yılın başında veya yeni bir sağlık planına geçtiğinizde sıfırlanır.
Ekonomik Bakım Yasası kuralları uyarınca, büyükbaba olmayan sağlık planlarında 2020'de kişi başına 8.150 ABD Dolarını (aile başına 16.300 ABD Doları) aşan cepten maksimum sınırlar olamaz. Sağlık planlarında bu miktarların altında cepten sınırlar olabilir, ancak bunun üzerinde olamaz. ACA'nın cepten maliyet sınırı, yalnızca ağ içi sağlayıcılardan alınan ve temel sağlık yararları olarak kabul edilen hizmetler için geçerlidir.
Sağlayıcı Ağları
Çoğu sağlık planında, indirimli fiyatlarla hizmet sunmak için sağlık planıyla anlaşma yapan sağlık hizmeti sağlayıcıları vardır. Bu sağlık hizmeti sağlayıcıları, sağlık planının sağlayıcı ağı olarak bilinir. Bir sağlayıcı ağı sadece doktorları değil, aynı zamanda hastaneleri, laboratuvarları, fizik tedavi merkezlerini, röntgen ve görüntüleme tesislerini, evde sağlık şirketlerini, hastaneleri, tıbbi ekipman şirketlerini, ayakta tedavi ameliyat merkezlerini, acil bakım merkezlerini, eczaneleri ve sayısız başka sağlık hizmeti sağlayıcılarının türleri.
Sağlık hizmeti sağlayıcıları, sağlık planınızın sağlayıcı ağının bir parçasıysa "ağ içi", planınızın sağlayıcı ağının bir parçası değilse "ağ dışı" olarak adlandırılır.
Sağlık planınız, ağ içi sağlayıcıları kullanmanızı ister ve bunu yapmanız için size teşvikler sağlar. Genellikle HMO'lar ve EPO'lar gibi bazı sağlık planları, ağ dışı sağlık hizmeti sağlayıcılarından aldığınız tıbbi bakım için hiçbir ödeme yapmaz. Ağın dışına çıkarsanız tüm faturayı kendiniz ödersiniz.
Diğer sağlık planları, genellikle PPO'lar ve POS planları, ağ dışı sağlayıcılardan aldığınız bakım maliyetinin bir kısmını öder, ancak bir ağ içi sağlayıcı kullanıyorsanız ödediklerinden daha azını öder. Örneğin, PPO'm, bir ağ içi uzman doktoru görmek için 45 $ 'lık bir ortak ödeme gerektirir, ancak bunun yerine ağ dışı bir uzman görürsem% 50 kooperatif sigortası gerektirir. Ağ içi bir kardiyolog görmek için 45 dolar ödemek yerine, faturanın miktarına bağlı olarak ağ dışı bir kardiyologla görüşmek için 200-300 dolar ödeyebilirim.
Ayrıca, ağ dışı sağlayıcıların, belirli bir hizmet için talep ettikleri tam tutardan daha azını kabul etmek zorunda olmadıklarını anlamak her zaman önemlidir. Ağ içi sağlayıcılar sigorta şirketiyle sözleşmeler imzaladı ve her hizmet için pazarlıklı bir oranı kabul etmeyi kabul etti. Bu nedenle, yardımlarla ilgili açıklamanız, sağlayıcının 200 $ fatura ettiğini ancak 50 $ 'ın iptal edildiğini ve kalan 150 $' ın sağlık planının özelliklerine göre hasta ve sigorta şirketi arasında paylaşıldığını söyleyebilir. Ağ içi sağlayıcı bu durumda size diğer 50 $ için bir fatura gönderemez - bunu iptal etmek, sözleşmeden doğan yükümlülüğünün bir parçasıdır.
Ancak ağ dışı sağlayıcıların böyle bir sözleşme yükümlülüğü yoktur. Diyelim ki, belirli bir hizmet için 300 dolar ödeyen ağ dışı bir sağlayıcı gördünüz ve sigorta planınız ağ dışı hizmetler için% 50 ödüyor. Ancak bu, sigortacınızın 300 $ 'ın% 50'sini ödeyeceği anlamına gelmez. Bunun yerine, bu hizmet için sahip oldukları her zamanki ve alışılmış miktarın% 50'sini ödeyecekler. Diyelim ki 200 dolar. Bu durumda, sigortacınız 100 $ ödeyecektir (200 $ 'ın% 50'si). Ağ dışı hizmet sağlayıcı, kalan ücretler için sizi dengeleyebilir, bu da cebinizden 200 $ 'a ulaşır.
Önceden izin
Çoğu sağlık planı, dilediğiniz sağlık hizmetini istediğiniz zaman ve istediğiniz yerde almanıza izin vermez. Sağlık planınız faturanın en azından bir kısmını oluşturduğundan (veya düşülebilir miktarınız olarak sayıldığından), aldığınız sağlık bakımına gerçekten ihtiyacınız olduğundan ve bunu makul ölçüde ekonomik bir şekilde aldığınızdan emin olmak isteyecektir. .
Sağlık sigortacılarının bunu başarmak için kullandığı mekanizmalardan biri, ön izin gerekliliğidir (önceden izin olarak da adlandırılır). Sağlık planınızda varsa bu, belirli bir sağlık bakımı hizmeti almadan önce sağlık planından izin almanız gerektiği anlamına gelir. Önce izin almazsanız, sağlık planı ödemeyi reddeder ve faturaya bağlı kalırsınız.
Sağlık hizmeti sağlayıcıları genellikle sizin adınıza önceden yetkilendirilmiş hizmetler alma konusunda başı çekecek olsalar da, sonuçtasenin sorumluluğunön yetki verilmesi gereken her şeyin önceden yetkilendirildiğinden emin olmak için. Sonuçta, bu adım atlanırsa ödeme yapacak olan sizsiniz, bu yüzden para tam anlamıyla sizin için bitiyor.
İddialar
Sağlık sigortası şirketiniz bilmediği faturaları ödeyemez. Sağlık sigortası iddiası, sağlık planlarının bir sağlık hizmeti faturası hakkında nasıl bilgilendirildiğidir. Çoğu sağlık planında, bir ağ içi sağlayıcı kullanıyorsanız, bu sağlayıcı tazminatı otomatik olarak sağlık sigortanıza gönderir. Bununla birlikte, ağ dışı bir sağlayıcı kullanıyorsanız, hak talebinde bulunmaktan sorumlu kişi siz olabilirsiniz.
Sağlık planınızın bir talep için herhangi bir ödeme yapmayacağını düşünseniz bile, yine de bunu dosyalamalısınız. Örneğin, henüz tenzili muafiyetinizi karşılamadığınız için sağlık planınızın ödeme yapacağını düşünmüyorsanız, ödediğiniz paranın muafiyetinize geçmesi için tazminat talebinde bulunmalısınız. Sağlık planınız, burkulan bir ayak bileği tedavisi için 300 $ harcadığınızı bilmiyorsa, bu 300 $ 'ı indirilebilir tutarınıza aktaramaz.
Ek olarak, sağlık sigortanız tarafından ödenmeyen sağlık bakımı masraflarını size geri ödeyen esnek bir harcama hesabınız varsa, FSA, sağlık sigortanızın ödeme yapmadığını gösterene kadar size geri ödeme yapmayacaktır. Bunu göstermenin tek yolu, sigortacınıza tazminat talebinde bulunmaktır.
Primler
Sağlık sigortası satın almak için ödediğiniz paraya sağlık sigortası primi denir. Planınız işvereniniz aracılığıyla alınmışsa, her ay veya her ödeme döneminde sağlık sigortası primi ödemeniz gerekir. Sağlık sigortası primlerinizi ödemesiz sürenin sonunda ödemezseniz, sağlık sigortası teminatınızın iptal edilmesi muhtemeldir.
Bazen aylık primin tamamını kendiniz ödemezsiniz. Bu, sağlık sigortanızı işiniz aracılığıyla aldığınızda yaygındır. Her maaş çekinizden aylık primin bir kısmı alınır, ancak işvereniniz de aylık primin bir kısmını öder. Bu, tüm yükü kendiniz üstlenmediğiniz için yararlıdır, ancak sağlık sigortanızın gerçek maliyetini ve değerini anlamanızı daha da zorlaştırır.
Sağlık sigortanızı eyaletinizin Ekonomik Bakım Yasası sağlık sigortası borsanından satın alırsanız, aylık primlerinizi ödemenize yardımcı olacak bir devlet sübvansiyonu almaya hak kazanabilirsiniz. Sübvansiyonlar gelirinize bağlıdır ve aylık prim payınızı daha uygun hale getirmek için doğrudan sağlık sigortası şirketinize ödenir. Ekonomik Bakım Yasası sağlık sigortası sübvansiyonları hakkında daha fazla bilgi için "Sağlık Sigortası Ödemesinde Yardım Alabilir miyim?"
Açık Kayıt ve Özel Kayıt
İstediğiniz zaman sağlık sigortasına kaydolamazsınız; Sağlık sigortasına yalnızca belirli zamanlarda kaydolmanıza izin verilir. Bu, insanların hastalanana kadar sağlık sigortası satın almasını bekleyerek para biriktirmeye çalışmasını önlemek içindir.
Açık kayıt döneminde sağlık sigortasına kaydolabilirsiniz.
- Çoğu işveren, genellikle sonbaharda olmak üzere yılda bir kez açık bir kayıt dönemine sahiptir.
- Medicare'in her sonbaharda açık bir kayıt dönemi vardır (ancak yalnızca Medicare Advantage ve Part D planları için; çoğu eyalette, Medigap planları için yıllık açık kayıt dönemi yoktur).
- Ekonomik Bakım Yasası sağlık sigortası borsalarının da her yıl bir açık kayıt dönemi vardır (çoğu eyalette 1 Kasım'dan 15 Aralık'a kadar devam eder, ancak bazı eyaletlerde kayıt süreleri uzatılmıştır) ve aynı kayıt penceresi dışarıdan satın alınan bireysel pazar planları için de geçerlidir. değişim.
Açık kayıt döneminde sağlık sigortasına kaydolmazsanız, bir sonraki fırsatınız için genellikle bir yıl sonra olmak üzere bir sonraki açık kayıt dönemini beklemeniz gerekir.
Belirli olaylar tarafından tetiklenen bu kuralın bir istisnası, özel bir kayıt dönemidir. Özel bir kayıt dönemi, açık kayıt olmasa bile sağlık sigortasına kaydolmanıza izin verilen kısa bir süredir. Özel kayıt dönemleri genellikle mevcut sağlık sigortanızı kaybettiğinizde veya aile büyüklüğünüzde bir değişiklik olduğunda tetiklenir. Örneğin, işinizi ve dolayısıyla işe dayalı sağlık sigortanızı kaybederseniz (veya bırakırsanız), bu hem bireysel pazarda hem de hak sahibi olduğunuz başka bir işveren sponsorluğundaki plan için özel bir kayıt dönemini tetikleyecektir. açık kayıt olmasa bile bir sağlık planına kaydolabilirsiniz.
Bireysel pazardaki özel kayıt dönemlerinin (eyaletinizdeki sağlık sigortası borsası aracılığıyla satın alınan planlar dahil) en az 60 gün sürdüğünü, işveren sponsorluğundaki planların ise yalnızca 30 günlük özel kayıt dönemleri sunması gerektiğini unutmayın.
Özel kayıt dönemleri, nasıl çalıştıkları ve onları neyin tetiklediği hakkında daha fazla bilgi için "Özel Kayıt Dönemi Nedir?"
-application-process.jpg)
