Silahşör / DigitalVision / Getty Images
Bir sağlık sigortası reddi, sağlık sigortası şirketiniz bir şeyi ödemeyi reddettiğinde gerçekleşir. Bu, tıbbi hizmeti aldıktan ve bir talep gönderildikten sonra meydana gelirse, buna hak talebinin reddi denir. Sigortacılar bazen ön provizyon sürecinde belirli bir hizmet için ödeme yapmayacaklarını önceden bildirirler; bu, ön yetkilendirme veya önceden yetkilendirme reddi olarak bilinir. Her iki durumda da, itiraz edebilir ve sigortacınızın kararını değiştirmesini ve ihtiyacınız olan hizmetin en azından bir kısmının ücretini ödemeyi kabul etmesini sağlayabilirsiniz.
Silahşör / DigitalVision / Getty Images
Sağlık Sigortaları Neden Reddetiyor?
Bir sağlık planının bir sağlık hizmeti için ödeme yapmayı reddetmesinin kelimenin tam anlamıyla yüzlerce nedeni vardır. Bazı nedenler basit ve düzeltilmesi görece kolayken, bazılarının ele alınması daha zordur.
Sağlık sigortası reddinin yaygın nedenleri şunlardır:
Evrak işleri hataları veya karışıklıklar
Örneğin, doktorunuzun ofisi John Q. Public için bir talepte bulundu, ancak sigortacınız sizi John O. Public olarak listeledi. Ya da belki doktorun ofisi iddiayı yanlış fatura koduyla sunmuştur.
Tıbbi gerekliliklerle ilgili sorular
Sigortacı, talep edilen hizmetin tıbbi açıdan gerekli olmadığına inanmaktadır. Bunun iki olası nedeni vardır:
- Gerçekten istenen hizmete ihtiyacınız yok.
- Servise ihtiyacınız var, ancak sağlık sigortanızı buna ikna etmediniz. Belki de siz ve doktorunuzun talep edilen hizmete neden ihtiyaç duyduğunuz konusunda daha fazla bilgi vermeniz gerekir.
Maliyet kontrolü
Sigortacı sizden önce farklı, genellikle daha ucuz bir seçeneği denemenizi ister. Bu durumda, ilk önce daha ucuz seçeneği denerseniz ve işe yaramazsa, istenen hizmet çoğu kez onaylanacaktır (reçeteli ilaçlar için aşamalı tedavi bunun yaygın bir örneğidir).
Hizmet, planınız kapsamında değil
Talep edilen hizmet, kapsanan bir avantaj değildir. Bu, kozmetik cerrahi veya FDA tarafından onaylanmayan tedaviler gibi şeyler için yaygındır. Aynı zamanda, eyaletinizin Ekonomik Bakım Yasası'nın temel sağlık yararları tanımına uymayan hizmetler için de yaygındır - planınız bireysel veya küçük grup pazarında elde edilmişse, bunlar akupunktur veya kayropraktik hizmetleri gibi şeyleri içerebilir. (Kendi sigortalı veya büyük grup pazarında edinilmiş bir işveren sponsorluğundaki bir planınız varsa, ACA'nın temel sağlık yararlarının karşılanması gerekmediğini unutmayın; Neyin olup olmadığını anladığınızdan emin olmak için plan ayrıntılarınızı kontrol edin. poliçeniz tarafından kapsanmaktadır).
Kapsanan yardımlarda önemli boşluklar, Uygun Bakım Yasası kuralları (kısa vadeli sağlık planı veya sabit tazminat planı gibi) tarafından düzenlenmeyen bir plan satın aldıysanız ve bu nedenle sizin tarafınızdan sağlanan hizmetleri kapsaması gerekmiyorsa da yaygındır. aksi takdirde bir sağlık planının reçeteli ilaçlar, akıl sağlığı bakımı, doğum bakımı vb. gibi şeyleri kapsamasını bekleyebilir.
Sağlayıcı ağ sorunları
Sağlık planınızın yönetilen bakım sisteminin nasıl yapılandırıldığına bağlı olarak, yalnızca planınızın sağlayıcı ağının bir parçası olan doktorlar ve tesisler tarafından sağlanan hizmetler için kapsama sahip olabilirsiniz.Sağlayıcı ağının dışına çıkarsanız, sigortacınızın iddiayı reddetmek.
Şebeke dışı bir sağlayıcı tarafından gerçekleştirilecek bir hizmet için önceden izin almak istiyorsanız, sigortacı yetkiyi reddedebilir, ancak farklı bir sağlık hizmeti sağlayıcısı seçerseniz bunu dikkate almaya istekli olabilir. Alternatif olarak, sigorta şirketini, seçtiğiniz sağlayıcının bu hizmeti sağlayabilecek tek sağlayıcı olduğuna ikna etmeye çalışabilirsiniz. Bu durumda, bir istisna yapabilir ve teminat sağlayabilir. Bu sağlayıcı sigortacınızla bir ağ sözleşmesi imzalamadığından, sağlayıcının sigortacınızın ödediği tutar ile sağlayıcının aldığı tutar arasındaki farkı size fatura edebileceğini unutmayın. Ancak koşullara bağlı olarak, eyaletinizde kısıtlamalar olabilir. açıksürprizFaturalandırmayı dengeleyin, ağ dışı tedavi acil bakım veya ağ içi tesisteki ağ dışı bir tıbbi sağlayıcıdan alınan bakım ise ek ücretlerle karşılaşmanızı önler.
Eksik ayrıntılar
Belki de talep veya ön yetki talebiyle birlikte verilen bilgiler yetersizdi. Örneğin, ayağınızın MRI'sını talep ettiniz, ancak doktorunuzun ofisi ayağınızda neyin yanlış olduğu hakkında herhangi bir bilgi göndermedi.
Sağlık planınızın kurallarına uymadınız
Diyelim ki sağlık planınız belirli bir acil olmayan test için ön izin almanızı gerektiriyor. Sigortacınızdan ön izin almadan testi yaptırırsınız. Sigortacınız, sağlık planının kurallarına uymadığınız için, gerçekten ihtiyacınız olsa bile, o test için ödemeyi reddetme hakkına sahiptir.
Acil olmayan herhangi bir durumda, en iyi seçeneğiniz tıbbi bir prosedür planlamadan önce sigortacınızla iletişime geçerek sağlayıcı ağları, ön yetkilendirme, adım terapisi vb. İle ilgili kurallara uyduğunuzdan emin olmaktır.
Reddetme Konusunda Ne Yapmalı?
Sağlık planınız, önceden almış olduğunuz bir hizmet için bir hak talebini reddediyor veya bir ön yetkilendirme talebini reddediyor olsa da, ret almak sinir bozucudur. Ama inkar, olmadığın anlamına gelmezizin verildio özel sağlık hizmetine sahip olmak. Bunun yerine, ya sigortacınızın hizmet için ödeme yapmayacağı ya da karara itiraz etmeniz gerektiği ve temyizinizin başarılı olması durumunda muhtemelen bunu karşılamanız gerektiği anlamına gelir.
Tedavinin bedelini cebinizden kendiniz ödemeye razı iseniz, muhtemelen daha fazla gecikmeden sağlık hizmetinden yararlanabileceksiniz.
Cebinizden ödeme almaya gücünüz yetmiyorsa veya istemiyorsanız, onu tersine çevirip getiremeyeceğinizi görmek için inkarın nedenini araştırmak isteyebilirsiniz. Bu işleme bir redde itiraz etme adı verilir ve önceden yapılan bir yetkilendirmenin reddine veya bir hizmet sonrası talebin reddine yanıt olarak yapılabilir.
Dedesi olmayan tüm sağlık planlarında, Uygun Bakım Yasası ile düzenlenmiş olan itiraz başvurusu için bir süreç vardır (eski planların genellikle kendi temyiz süreçleri vardır, ancak ACA'nın aşağıdakiler için özel gereksinimlerine uymaları gerekmez. bir iç ve dış itiraz süreci). İtiraz süreci, talebinizin veya ön yetkilendirme talebinizin reddedildiği konusunda bilgilendirildiğinizde aldığınız bilgilerde ana hatlarıyla belirtilecektir.
Sağlık planınızın itiraz sürecini dikkatlice izleyin. Attığınız her adımı, attığınız zamanı ve telefonda bir şeyler yapıyorsanız kiminle konuştuğunuzu iyi bir şekilde kaydedin. Çoğu durumda, doktorunuzun ofisi de temyiz sürecine yakından dahil olacak ve sigortacıya gönderilmesi gereken gerekli belgelerin büyük bir kısmını idare edecektir.
Sorunu sağlık planınız dahilinde dahili olarak çalışarak çözemezseniz, reddin dışarıdan incelenmesini isteyebilirsiniz. Bu, bir devlet kurumunun veya başka bir tarafsız üçüncü tarafın hak talebinizin reddini inceleyeceği anlamına gelir (sağlık planınızın tarihi geçmişse harici bir incelemeye garantili erişim yoktur, ancak plan bunu yine de gönüllü olarak sunabilir).
