Sağlık Hizmetlerinde Yaşam Boyu Sınırları: Medicaid, Medicare ve Özel Planlar

Çoğu insan sağlık hizmetleri için para ödüyor. Ne kadar ödeyecekleri, kullandıkları sağlık planına bağlıdır.

Birisi Medicare, bir Sağlık Sigortası Pazaryeri planı, işveren tarafından desteklenen bir sigorta veya başka bir özel sigorta planı kullanıyor olsun, bu planı kullanmak için aylık primler ödemek zorunda kalacak. Ayrıca, aldıkları hizmetler için kesintilerin yanı sıra ek ödemeler ve madeni para sigortası da ödeyecekler.

Ancak Medicaid biraz farklı çalışıyor. Eyalete bağlı olarak, Medicaid hizmetleri belirli popülasyonlara ücretsiz olabilir. Tüm eyaletler olmasa da bazıları prim gerektirecektir; bazıları ek ödeme gerektirecektir. Bazı eyaletler, uygunluğu belirlemek için çalışma gereksinimleri bile getirmiştir.

Kansas'taki bir Medicaid önerisi, eyalet programlarının kapsamı için üç yıllık bir sınır talep edecek kadar ileri gitti; bu, sizin adınıza belirli bir miktar dolar harcandıktan sonra, bu süre zarfında daha fazla kapsamın reddedileceği anlamına geliyordu. Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri nihayet 2018'de talebi reddetti.

Kullanılan sağlık planından bağımsız olarak, birisi kendi payını ödese bile, sağlık veya ihtiyaç ne olursa olsun belli bir süre sonra faydalarının elinden alınabileceğini öğrenmek endişe verici olabilir. Medicaid önerisi, sigortacılar tarafından ilk kez teminat limitlerinin belirlenmesi değildi.

Özel Sigortanın Ömür Boyu Sınırları

2010 yılında Affordable Care Act (ACA) kabul edilmeden önce, özel sigorta şirketleri planlarına ömür boyu sınırlar ekleme fırsatına sahipti.

Sigortacılar, önceden var olan koşulları olan kişilerin prim maliyetlerini artırmakla kalmadı, belirli bir dolar harcandıktan sonra bakım için ödeme yapmayı da bıraktı. Sigortacının ne kadar ödeyeceğine dair bir yıllık limit veya ömür boyu limit (bir kişinin bir plana kayıtlı olduğu miktar) olsun, lehtarlar limite ulaşıldıktan sonra kalan tüm maliyetlerle takılıp kalacaktır.

Neyse ki, ACA yalnızca önceden var olan koşulları değil, en azından temel sağlık yararları söz konusu olduğunda yıllık ve yaşam süresi sınırlarını da ortadan kaldırdı. Artık en hasta insanlar, en çok ihtiyaç duydukları anda sağlık hizmetlerinden mahrum kalmayacaktı.

Medicare'de Ömür Boyu Sınırları

Medicare, yaşlılara ve / veya gerekli niteliklere sahip engelli kişilere bakım sağlayan federal bir programdır. Medicare'in dört bölümünden biri olan Bölüm A, yatan hasta hastanelerine kabulleri, vasıflı bakım tesislerinde kısa süreli kalışları ve bakımevlerini kapsamaktadır.

Birçok kişi A Bölümü için prim ödemek zorunda olmasa da, bu ücretsiz olduğu anlamına gelmez. Her bir fayda döneminde sunulan hizmetler için muafiyetler ve koinurans ödenmelidir. Göz önünde bulundurulması gereken ömür boyu rezerv günleri de vardır.

Bölüm A, herhangi bir yardım dönemi için hastanede 90 gün geçirmeyi kapsar. Muafiyetin ödenmesinden sonra, ilk 60 gün yararlanıcıya ücretsizdir. 2021'de, 61 ila 90. günler, günlük 371 $ 'lık bir koin teminat gerektirecektir. 90 gün sonra, yararlanıcı tüm masrafları cebinden ödeyecek veya başka bir şekilde ömür boyu rezerv günlerine dalacaktır. Bu durumda, ömür boyu rezerv her gün için günlük 742 $ ödeyecekler. Her insanın ömrü boyunca kullanabileceği bu türden maksimum 60 günü vardır.

Ömür boyu rezerv günleri, tek bir hastanede veya birden fazla kalışta kullanılabilir. Her kişinin ihtiyaçlarına bağlıdır.

Medicaid için Kullanım Ömrü Sınırları

Medicaid, federal ve eyalet hükümetleri tarafından ortaklaşa finanse edilmekte ancak eyaletler tarafından yönetilmektedir. Federal hükümet Medicaid kapsamı için minimum standartları belirlerken, her eyalet 1115 Medicaid feragatnamesi yoluyla bu standartlarda değişiklik önerebilir. Ömür boyu kapsama sınırları şu anda reddedilmiş olsa da, program tarafından belirlenen başka sınırlar da vardır.

Kasım 2020 itibariyle Indiana ve Utah, Medicaid uygunluğu için çalışma gereksinimlerini uyguladı. Arizona, Georgia, Nebraska, Ohio, South Carolina ve Wisconsin, çalışma gereksinimleri için feragatnamelerini onayladı ancak henüz uygulanmadı, Arizona, Idaho, Mississippi, Montana, Oklahoma, Güney Dakota ve Tennessee dahil olmak üzere diğer eyaletler iş gereksinimi feragatleri beklemede. Buradaki fikir, "sağlıklı" insanların çalışmaya teşvik edilmesi gerektiğidir. Bunu yapmak, Medicaid'e güvenmek yerine işveren sponsorluğundaki planlara erişim kazanma olasılıklarını artıracaktır. Ayrıca, kapsama sınırlarını dolaylı olarak belirleyerek programa kaç kişinin erişebileceğini de sınırlar.

Verywell'den Bir Söz

2010 yılında ACA, özel sigortacıların temel sağlık yardımlarına ömür boyu sınırlamalar getirmesini durdurdu, ancak yine de diğer hizmetlere sınırlar getirebiliyorlardı. Medicare, hastanede kaç gün kapsayacağını sınırlar. Şu anda, bazı eyaletlerde kapsama almak giderek zorlaşsa da, Medicaid için ömür sınırı yoktur.