Uygun Fiyatlı Bakım Yasası veya Obamacare

Başkan Barack Obama tarafından 2010 yılında yasayla imzalanan Hasta Koruma ve Uygun Fiyatlı Bakım Yasası (genellikle Uygun Bakım Yasası veya ACA olarak bilinir), 1965'te Medicare ve Medicaid'in geçişinden bu yana Amerika Birleşik Devletleri'nin sağlık hizmetleri sisteminin en kapsamlı reformlarından sorumludur. .

Arka fon

Parti çizgileri boyunca ateşli bir şekilde itiraz edilen Cumhuriyetçiler, Yasayı tanımlamak için Obamacare terimini alaycı bir şekilde kullanarak Uygun Fiyatlı Bakım Yasasına karşı çıktılar. Ancak, hiçbir Cumhuriyetçi nihai tasarıyı oylamasa da, ACA oluşturma sürecinin oldukça iki partili olduğu unutulmamalıdır. 2012 yılına gelindiğinde Başkan Obama, Obamacare terimini benimsemişti ve şu anda hem destekçileri hem de yasanın muhalifleri tarafından yaygın olarak kullanılıyor. Ancak ACA hakkındaki tartışmalar, kanuna karşı çok sayıda mahkeme itirazıyla birlikte, kabul edilmesinden sonra da devam etti.

NeAreReformlar?

ACA çok çeşitli reformlar uyguladı. Ödeme reformları, Medicare sistemindeki verimlilik ve değere dayalı bakıma odaklanma gibi bazılarının perde arkası daha fazla. Ancak reformların çoğu Amerika'daki sağlık sigortası yapısını kapsam, erişim ve karşılanabilirlik dahil önemli ölçüde değiştirdi. Tüketiciyle yüz yüze gelen bu reformların büyük bir kısmı, bireysel pazara ve bir dereceye kadar küçük grup pazarına uygulanmıştır. Ancak büyük grup pazarında ve Medicare ve Medicaid için de değişiklikler oldu. En önemli değişikliklerin bazılarının bir özeti aşağıda verilmiştir (büyükanne ve büyükbaba planlarının ACA'nın gerekliliklerinin birçoğundan (ancak hepsinden değil) muaf olduğuna dikkat edin):

Bireysel Pazarda Garantili İhraç Kapsamı
2014'ten beri satın alınan tüm bireysel büyük tıbbi sağlık planları garanti altına alınmıştır. ACA, sigortacıların önceden var olan bir koşula sahip kişileri kapsamayı reddetmesini veya önceden var olan bir koşul nedeniyle bu kişilere daha yüksek primler talep etmesini önler. Bu, hem borsalarda hem de borsalarda geçerlidir ve neredeyse her eyalette bireysel pazarın 2014'ten önce işleyişinden önemli bir değişikliği temsil eder. [Kısa vadeli sağlık planlarına bazen büyük tıbbi planlar olarak atıfta bulunulsa da, ACA tarafından düzenlenmediklerini ve hala tıbbi sigortalama kullandıklarını unutmayın.]

Sağlık Sigortası Borsaları
Bireylerin ve ailelerin - ve bazı eyaletlerde, küçük işletmelerin - garantili, nitelikli sağlık sigortası planları satın alabileceği sağlık sigortası borsalarının veya pazar yerlerinin oluşturulması. Her eyalette yalnızca bir resmi değişim olduğunu unutmayın. Çoğu eyalette HealthCare.gov'dur, ancak DC ve 12 eyalette tamamen devlet tarafından işletilen borsalar vardır ve kayıt için kendi web sitelerini kullanır. Bireysel büyük tıbbi planlar, doğrudan sigorta şirketlerinden de satın alınabilir (tüm planların değişim yoluyla satıldığı DC haricinde) ve teminat hala garantilidir.

Sınırlı Kayıt Pencereleri
Bireysel büyük tıbbi teminatın borsa yoluyla mı yoksa doğrudan bir sigortacıdan mı satın alındığına bakılmaksızın, yalnızca açık kayıt sırasında veya özel bir kayıt döneminde mevcuttur (yıl boyunca satın alınabilen ancak daha önce bir bekleme süresiyle Nevada hariç) etkilidir). ACA'dan önce, herhangi bir zamanda bireysel büyük tıbbi sigorta teminatı satın alınabiliyordu, ancak başvuru sahipleri neredeyse her eyalette tıbbi sigortaya tabi tutulmuştu.

Premium Sübvansiyonlar
ACA, sağlık sigortası satın almayı daha uygun hale getirmek için düşük ve orta gelirli alıcılara sübvansiyonlar (prim vergisi kredileri) sağlar. Bu prim sübvansiyonlarından yararlanabilmek için, kayıtlı kişiler yoksulluk seviyesinin% 400'ünün üzerinde gelire veya 2020'de dört kişilik bir aile için 103.000 $ 'ın üzerinde gelire sahip olamazlar. Yoksulluk seviyesinin% 400'ünün üzerinde herhangi bir mali yardım yoktur (Kaliforniya'da değilseniz bir eyalet programı federal sübvansiyonları tamamladığında), bu nedenle sağlık sigortasının satın alınabilirliği bu seviyenin üzerinde gelire sahip kişiler için çok daha özneldir.

Maliyet Paylaşımı Azaltmaları
Değişimde gümüş planları seçen uygun kayıtlı kişiler için cepten maliyetleri düşürmek için sübvansiyonlar da vardır (gelir, yoksulluk seviyesinin yüzde 250'sini veya 2019'da dört kişilik bir aile için 64.375 $ 'ı geçemez). Bu sübvansiyonlar, kayıtlı kişilerin tıbbi bakım aldıklarında ödemek zorunda oldukları para miktarını azaltarak sağlık hizmetlerine erişimin iyileştirilmesine yardımcı olur.

Bireysel Yetki
2014-2018 vergi yılları için, ACA ayrıca sigortasız kalanlara vergi cezası uyguladı; Ceza 2014'te yürürlüğe girdi ve 2016 yılına kadar kademeli olarak maksimum seviyesine yükseldi. Ancak yine de çoğu Amerikalının asgari temel sağlık sigortası kapsamını korumasını gerektiren bir yasa olmasına rağmen, uyumsuzluk cezası Ocak 2019 itibarıyla 0 dolara düşürüldü. , 2017'nin sonlarında yürürlüğe giren Vergi Kesintileri ve İşler Yasası (HR1) hükümleri uyarınca. İnsanlar, devlete dayalı bireysel yetkilerin (ve cezaların) bulunduğu eyaletlerden birinde yaşamadıkları sürece sigortasız oldukları için artık cezaya tabi değiller. uygulanmıştır.

Kullanım Ömrü ve Yıllık Sınırların Kaldırılması
ACA, bir sigorta şirketinin sigortalı bir sağlık hizmeti için ne kadar ödeyeceğine (temel sağlık yararları) ilişkin yıllık ve ömür boyu dolar sınırlarını kaldırdı ve cepten maksimumları sınırladı. Büyük grup sağlık planlarının tüm temel sağlık yararlarını kapsaması gerekmez (ancak çoğu yapar), ancak kapsadıkları temel sağlık yararları için, bu hizmetler için ne kadar ödeyecekleri konusunda herhangi bir dolar sınırı koyamazlar.

Temel Sağlık Faydaları
ACA, on temel sağlık yararını karşılamak için bireysel ve küçük grup pazarlarında sağlık sigortası planlarını gerektirir. Temel sağlık yararı kategorilerinden biri koruyucu bakımdır ve çok çeşitli önleyici bakım hizmetlerinin maliyet paylaşımı olmaksızın karşılanması gerekmektedir. Büyük grup planlarının temel sağlık yararlarının tam listesini kapsaması gerekmemekle birlikte, büyükbaba olmayan büyük grup planlarının, önleyici bakımı maliyet paylaşımı olmaksızın kapsaması gerekir.

Aktüeryal Değer Gereksinimleri
Bireysel ve küçük grup pazarlarında, 2014'ten bu yana yayınlanan tüm planlar (bireysel pazardaki felaket planları hariç), aktüeryal değere göre belirlenen dört "metal" seviyeden birine uymak zorundadır.

İşveren Yetkisi
ACA, 50 veya daha fazla tam zamanlı eşdeğer çalışanı olan büyük işverenlerin tüm tam zamanlı (haftada 30 saatten fazla) çalışanlara uygun fiyatlı, minimum değerli sağlık sigortası sunmasını veya işverenin paylaştığı sorumluluk hükmü kapsamında bir ceza riskine girmesini gerektirir. İşverenler, sigortanın çalışan için karşılanabilir kabul edilmesini sağlamalıdır, ancak plan kapsamındaki aile üyelerini kapsama maliyeti için herhangi bir karşılanabilirlik testi yoktur. Bunun nasıl çalıştığı ve borsalarda sübvansiyon mevcudiyetinin nasıl belirlendiği nedeniyle, bazı insanlar "aile aksaklığı" olarak adlandırılan durum nedeniyle uygun fiyatlı teminat alamıyor.

Medicaid'in Genişletilmesi ve MAGI Tabanlı Uygunluğa Geçiş
Medicaid, tarihsel olarak, aynı zamanda hamile, çocuklar, küçük çocukların ebeveynleri, engelli veya yaşlı olan düşük gelirli, düşük varlıklı Amerikalıları da kapsamıştır. ACA, Medicaid'in 19-64 yaşlarındaki yetişkinleri (çocuğu olmayan ve hamile veya engelli olmayanlar dahil) yoksulluk seviyesinin% 138'i kadar yüksek gelire sahip (% 133 artı% 5 gelir göz ardı edildiğinde) kapsayacak şekilde genişletilmesi çağrısında bulundu. ). Yasa ayrıca bazı Medicaid nüfuslarını, varlıkları dikkate almadan yalnızca geliri dikkate alan bir uygunluk sistemine geçirdi. Ancak 2012'de bir Yüksek Mahkeme kararı, her eyalet için Medicaid genişlemesini isteğe bağlı hale getirdi ve Medicaid'i genişletmek için hiçbir önlem almayan 14 eyalet (2019 itibariyle) var. Sonuç olarak, Medicaid kapsamı boşluğuna yakalanmış 2,5 milyon Amerikalı var - gelirleri prim sübvansiyonları için çok düşük, ancak Medicaid için de uygun değiller.

Medicare'deki İyileştirmeler
ACA, Medicare Part D halka deliğini kademeli olarak kapattı ve Medicare'e yeni önleyici bakım avantajları ekledi.

Uygun Fiyatlı Bakım Yasasının Bazı Bölümleri Gecikti veya Ortadan Kaldırıldı

ACA'nın bazı bölümleri asla uygulanmayacak: Yukarıda belirtildiği gibi, Yüksek Mahkeme, Medicaid'i daha fazla insana sunmayan eyaletlere federal Medicaid fonunu geri çekecek bir hükmü kabul etmedi. Çoğu eyalet Medicaid'i yine de genişletti, ancak bazıları genişlemeye direnmeye devam ediyor ve 14 eyalette 2,5 milyon insanı kapsama alanına esasen gerçekçi bir erişim olmadan bırakıyor.

Ayrıca Kongre, Sağlık ve İnsani Hizmetler Bakanlığı'nın işe yaramaz olduğuna karar verdikten sonra, Ocak 2013'te, SINIF Yasası olarak bilinen ACA'nın uzun vadeli bakım hükmünü yürürlükten kaldırdı.

İşveren ortak sorumluluk hükmü (2014 yerine 2015'te yürürlüğe girdi ve 2016'ya kadar tam olarak aşamalı değildi), Cadillac Vergisi (şimdi 2022'de yürürlüğe girecek, ancak muhtemelen o zamandan önce yürürlükten kaldırılacak) ve 2014'ten önce yayınlanan büyükbaba olmayan, ACA uyumlu olmayan planların feshi (bu planlar geçiş veya "büyükanne" olup, yürürlükte kalmalarına izin verilmektedir. devletlerin ve sağlık sigortacılarının takdirine bağlı olarak 2020'nin sonuna kadar).

Ve bireysel yetki (bireysel paylaşılan sorumluluk hükmü) uygulanmış ve var olmaya devam etmesine rağmen, IRS tarafından uyumsuzluk nedeniyle alınan vergi, GOP'un Vergi Kesintileri ve İşler Yasası hükümleri uyarınca 2018'in sonundan sonra kaldırılmıştır. Sigortacılar, sigortalarını düşürme olasılığı en yüksek olanların sağlıklı olanlar, yani genel sağlık durumunu dengelemek için en çok ihtiyaç duyulan kişiler olacağını bildiğinden, 2019'da daha yüksek sağlık sigortası primleri ile sonuçlandı. risk havuzu.

Devam Eden Yasal Zorluklar

ACA, yıllar boyunca çok sayıda yasal zorluğa göğüs germiştir. 2018 yılında, tüm yasayı bozmakla tehdit eden bir dava (Texas / Azar) açılmıştır. Dava, daha önceki bir davanın (Yüksek Mahkemenin 2012'de ACA'nın anayasal olduğuna karar verdiği ancak devletlerin Medicaid'i genişletmeye veya federal Medicaid fonlarını kaybetmeye zorlanamayacağına karar verdiği), bireysel yetki, bir cezadan çok bir vergi teşkil ediyordu.

Bu vergi, 2017'nin sonlarında yürürlüğe giren GOP vergi yasasıyla kaldırıldı (Ocak 2019'dan itibaren). Kısa süre sonra, 20 GOP öncülüğündeki bir grup eyalet, vergi olmadan yasanın geri kalanının yapabileceğini savunarak ACA'yı bozmak için dava açtı. artık anayasal kabul edilmeyecek. Hukuk bilim adamları genellikle bunun bir gerginlik olduğu konusunda hemfikirdi, ancak Aralık 2018'de bir federal yargıç, ACA'nın gerçekten devrilmesi gerektiğine karar verdi.

Trump yönetimi altında, Adalet Bakanlığı ACA'yı savunmayı reddetti ve hakimin kararıyla, ACA'nın tamamen devrilmesi gerektiği konusunda hemfikir oldu. Temyizdeki sözlü iddialar Temmuz 2019'da duyuldu.O yılın ilerleyen saatlerinde, bir federal temyiz mahkemesi, sağlık sigortası gerektiren yasanın vergi cezası olmaksızın anayasaya aykırı olduğuna karar verdi, ancak yasanın geri kalanını geçersiz kılmak yerine alt mahkemeye geri yolladı.

Biden yönetimi altında, Adalet Bakanlığı ACA konusundaki duruşunu değiştirdi ve ACA'nın yetki olmadan ayakta durma yeteneğini savundu. Yüksek Mahkeme, Kasım 2020'de sözlü tartışmaları dinledi ve Haziran 2021'de bir karar vermesi bekleniyor.