Maliyet paylaşımı, sizin ve sağlık sigortanızın yıl boyunca tıbbi maliyetlerinizin bir kısmını ödediğiniz gerçeğini ifade eder. Sağlık sigortanız, sağlık hizmetlerinin aşırı kullanımını önlemek ve sağlık sigortası primlerini kontrol altında tutmak için sağlık harcamalarınızın bir kısmını ödemenizi talep eder. Daha düşük maliyet paylaşımına sahip planlar (yani, daha düşük muafiyetler, ek ödemeler ve tıbbi bakıma ihtiyacınız olduğunda toplam cepten maliyetler) daha yüksek prime sahip olma eğilimindeyken, daha yüksek maliyet paylaşımına sahip planlar daha düşük prime sahip olma eğilimindedir.
Christoph Hetzmannseder / Getty ImagesMaliyet paylaşımı primleri (çünkü sağlık sigortası şirketinizin parasından tasarruf ettirdiği için) iki şekilde azaltır. İlk olarak, faturanın bir kısmını ödüyorsunuz; Maliyeti sigorta şirketinizle paylaştığınız için daha az öderler. İkincisi, faturanın bir kısmını ödemeniz gerektiğinden, yalnızca gerçekten ihtiyacınız olduğunda tıbbi yardım almanız daha olasıdır.
İnsanların bakım aldıkları anda hiçbir şey ödemedikleri bir sisteme geçiş çağrısında bulunan bazı sağlık reformu önerileri vardır. Ancak şu an için maliyet paylaşımı, özel sağlık planları, Medicare ve hatta Medicaid dahil olmak üzere ABD'deki neredeyse mevcut tüm sağlık sigortası programlarına dahil edilmiştir.
En yaygın maliyet paylaşım biçimleri, muafiyetler, ek ödemeler ve madeni para sigortasıdır. Sağlık sigortası kapsamı almak için ödediğiniz aylık primler, bir tür maliyet paylaşımı olarak kabul edilmez. Bu tür maliyet paylaşımlarının her birinin nasıl çalıştığını anlamak için kısaca bir dakikanızı ayıralım:
İndirilebilir
Muafiyet, sağlık planınız masraflarınızı karşılamaya başlamadan önce belirli hizmetler için ödemeniz gereken tutardır. Çoğu sağlık planı için, muafiyet her takvim yılında bir kez uygulanır, ancak tıbbi masraflar ve reçete masrafları için ayrı muafiyetler olabilir.
Çoğu sağlık planının muafiyetleri vardır, ancak boyutları büyük ölçüde farklılık gösterir. Bazı planların muafiyetleri 250 $ veya 500 $ 'a kadar düşerken, diğer planların 5.000 $' ı aşan muafiyetleri vardır. Ancak, koinuransın aksine (aşağıda tartışılmıştır), indirilebilir, faturanın bir yüzdesi yerine önceden belirlenmiş bir miktar olacaktır. Ekonomik Bakım Yasası (ACA), tüm planlar için (büyükbaba veya büyükanne olanlar hariç) toplam cepten maliyeti 2020'de 8.150 ABD Dolarından (2021'de 8.550 ABD Doları) fazla olmayacak şekilde sınırlar, bu nedenle indirilebilir tutar bunu aşamaz. Miktar.
Muafiyetinizi ödediğinizde, sağlık planınız yılın geri kalanında devam eden tıbbi harcamalarınız için sekmenin en azından bir kısmını tahsil etmeye başlayacaktır. Ancak sağlık planınız doktor ziyaretleri veya reçeteler gibi hizmetler için ek ödemeler içeriyorsa, yıl boyunca cepten maksimuma ulaşana kadar bu katkı paylarını ödemeye devam edeceksiniz.
Orijinal Medicare'e sahipseniz, Bölüm A muafiyetiniz, yılda değil, her bir yardım dönemi için bir kez uygulanacaktır. Bu nedenle, potansiyel olarak belirli bir yılda birden fazla muafiyet ödemeniz gerekebilir, ancak aynı zamanda yıl sonunda hastaneye kaldırılırsanız ve yeni yıl başladığında hala hastanedeyseniz, muafiyeti iki kez ödeyin.
Ek ödemeler
Muafiyetler gibi, ek ödemeler (aynı zamanda kopyalar olarak da bilinir), belirli tıbbi hizmetler için ödeyeceğiniz belirli bir tutardır. Ancak, kopyalar, tenzilattan çok daha küçük olma eğilimindedir. Örneğin, bir sağlık planı 1.500 $ 'lık bir indirime sahip olabilir, ancak bir birinci basamak hekimiyle görüşmek için yalnızca 35 $' lık paraya ihtiyaç duyulabilir.
Bu durumda, doktorunuzu görmek için 35 dolar ödersiniz ve yıl için muafiyetinizi önceden karşılayıp karşılamadığınıza bakılmaksızın, sağlık planınız doktor faturasının geri kalanını ödeyecektir. Reçeteyle satılan ilaçlarda, ancak reçeteden düşülebilir bir miktar karşılandıktan sonra kopyaya izin vermeye başlayan bazı sağlık planları vardır. Böyle bir planda, reçete maliyetlerinde ilk 500 $ 'ı ödeyebilir ve ardından her reçete için belirli bir copay miktarı ödemeye başlayabilirsiniz.
Genel olarak, kopyalar ve indirilebilir olan farklı hizmetler için geçerlidir ve kopyalar için harcadığınız miktar, indirilebilir olana dahil değildir (ancak tüm sağlık planları farklıdır, bu nedenle sizin üzerinizdeki küçük yazıları okuyun). Ancak tüm ACA uyumlu planlar, kopyalar için harcadığınız tutarı planın cepten çıkabilecek maksimum miktarına sayar ve düşülebilirler de bu maksimum harcama sınırına dahil edilir.
Ve bazı sağlık planlarında, 500 $ veya daha fazla olabilecek "hastane ek ödemesi" dedikleri şey vardır. Bu, indirilebilir olarak düşündüğümüz sınırlara daha yakın bir miktar olsa da, aradaki fark, copay'in yıl içinde birden çok kez değerlendirilebilmesidir (cepten maksimuma ulaşana kadar), oysa indirilebilir birden fazla kez hastaneye kaldırılsanız bile genellikle yalnızca bir kez değerlendirilir (yukarıda belirtildiği gibi, Medicare Kısım A'ya sahipseniz farklı çalışır).
Koasürans
Muafiyetler ve copayların aksine, koinansürans belirli bir dolar miktarı değildir. Bunun yerine, toplam maliyetlerin bir yüzdesidir. Koasürans genellikle düşülebilir tutar karşılandıktan sonra uygulanmaya başlar ve planınız için cepten maksimuma ulaşana kadar ödemeye devam edersiniz. Koasürans genellikle bir copay kapsamındaki hizmetler için geçerli değildir.
Öyleyse, planınızın 1.000 $ 'lık bir düşülebilir ve 80/20 jeton güvencesi olduğunu ve 4.000 $' lık maksimum cepten çıkma limiti olduğunu varsayalım. Şimdi, 3.000 $ 'a mal olan küçük bir ayakta tedavi ameliyatınız olduğunu varsayalım ve bu yılın ilk tıbbi maliyetinizdir (yani, yılın başında muafiyetiniz için herhangi bir ödeme yapmadınız). İlk 1.000 $ 'ı (düşülebilir) ödersiniz ve ayrıca kalan 2.000 $' ın% 20'sini ödersiniz. Bu, faturanıza 400 dolar ekleyerek ameliyat için cebinizden çıkardığınız toplam tutarı 1.400 dolara çıkarır. Sigortanız diğer 1.600 $ 'ı karşılayacaktır (faturanın düşülebilir tutarınızın üzerindeki kısmının% 80'i).
Şimdi, yılın ilerleyen saatlerinde kötü bir kaza geçirdiğinizi ve 200.000 $ 'lık tıbbi faturanız olduğunu varsayalım. İndirilebilir miktarınızla zaten tanıştınız, bu yüzden doğrudan madeni para sigortasına gidiyorsunuz. Faturanın% 20'sini ödeyeceksin,ama sadece 2.600 $ ödeyene kadar. Bunun nedeni, sağlık planınızda 4.000 dolarlık bir cepten kapak olması ve daha önceki ameliyatta cebinizden 1.400 dolar harcamış olmanızdır. Dolayısıyla, kaza kurtarma faturanızın ilk 13.000 $ 'ı sigorta şirketinizle sizin aranızda 80/20 oranında bölünecektir (13.000 $' ın% 20'si 2.600 $ 'dır). Bu noktada, sigorta poliçeniz, ön izin, sevkler, adım tedavisi vb. Gibi şeyler için sağlık planınızın kurallarına uyduğunuz sürece, yılın geri kalanında ağ içi harcamalarınızın% 100'ünü ödemeye başlayacaktır.
Maliyet Paylaşımı ve Cepten Maksimum
Büyük tıbbi harcamalarınız varsa maliyet paylaşımı pahalı olabileceğinden, maliyet paylaşımı gerektiren tüm sağlık planlarında (büyükbaba veya büyükanne olmadıkça), ne kadar maliyet paylaşımına bir sınır koyan cepten bir maksimum değer vardır. her yıldan siz sorumlusunuz (bu tartışma için, tüm rakamlar sağlık sigortanızın ağı içinde bakım aldığınızı varsayarak cepten ödenen maliyetlerin üst sınırına atıfta bulunur; ağın dışına çıkarsanız, cebinizden çıkarsınız. maksimum daha yüksek veya bazı durumlarda sınırsız olacaktır).
2014'ten önce, bir sağlık planının cepten çıkma maksimumunun ne kadar yüksek olabileceğini belirleyen hiçbir düzenleme yoktu - aslında, nispeten nadir olmasına rağmen bazı planlar cepten çıkma maliyetlerini hiç sınırlamıyordu. Ancak Ekonomik Bakım Yasası bunu değiştirdi ve yeni sağlık planlarında 2020'de 8.150 $ 'ı aşan cepten bir maksimum olamaz (bu üst sınır 2021'de 8.550 $' a yükselecek); birçok plan, bu seviyenin altındaki cepten maliyetleri sınırlar, ancak bunu aşamazlar. Ayrıca, 2016'da yürürlüğe giren bir kural uyarınca, tek bir kişinin, sigortalı olsa bile, o yıl için bireysel cepten maksimum maliyetten daha fazla cepten ödeme yapması istenemez. bireysel bir plan yerine bir aile planı kapsamında.
Muafiyetler, ek ödemeler ve para sigortası olarak cepten maksimuma ulaşacak kadar ödeme yaptıktan sonra, sağlık planınız maliyet paylaşımınızı askıya alır ve sizi varsayarak yılın geri kalanında kapsanan tıbbi faturalarınızın% 100'ünü alır. ağ içi hastaneleri ve doktorları kullanmaya devam edin.
Maliyet Paylaşımı ve Uygun Fiyatlı Bakım Yasası
Ekonomik Bakım Yasası (ACA), önemli miktarda önleyici sağlık bakımını maliyet paylaşımından muaf tuttu.Bu, yaşa uygun mamogramlar, kolesterol taraması gibi şeyler anlamına gelir ve birçok aşı, bir indirilebilir, ek ödemeye veya ikinci el sigortaya tabi değildir.
ACA ayrıca, oldukça düşük bir geliriniz varsa sağlık sigortanızı daha ekonomik hale getirmek için bir maliyet paylaşım sübvansiyonu oluşturdu. Maliyet paylaşım sübvansiyonu, sigortanızı her kullandığınızda muafiyet, copay ve madeni para sigortası olarak ödediğiniz tutarı düşürür. Geliriniz yoksulluk seviyesinin% 250'sini geçmiyorsa, maliyet paylaşım sübvansiyonları otomatik olarak borsadaki gümüş planlara dahil edilir (2020 kapsamı için, maliyet paylaşım sübvansiyonlarına hak kazanabilmek için üst gelir sınırı tek bir kişi için 31,225 ABD dolarıdır ve Dört kişilik bir aile için 64,375 $; önceki yılın rakamları her zaman kullanıldığından, bu miktarlar 2019 federal yoksulluk düzeyine dayanmaktadır).
Sigortanın Kapsamadığı Şeyler Nelerdir?
Maliyet paylaşımı ve cepten yapılan harcamalar ifadeleri bazen birbirinin yerine kullanılır, ancak insanlar genellikle tedavinin sağlık sigortası tarafından karşılanıp karşılanmadığına bakılmaksızın, kendilerine ödedikleri herhangi bir tıbbi masrafı tanımlamak için "cepten" ifadesini kullanır. . Ancak tedavi hiç karşılanmıyorsa, harcadığınız tutar, planınız kapsamında maliyet paylaşımı olarak kabul edilmez ve planınızın cepten çıktığı maksimum miktar olarak sayılmaz.
Örneğin, liposuction gibi kozmetik prosedürler genellikle sağlık sigortası kapsamında değildir, bu nedenle bu tür bir tedavi görürseniz, bunun bedelini kendiniz ödemeniz gerekir. Aynısı, ayrı bir diş sigortası poliçeniz olmadığı sürece genellikle yetişkin diş bakımı için de geçerlidir. Bu harcamaları "cebinizden çıkmış" olarak düşünseniz de (ve aslında, kendi cebinizden çıkıyorlar), harcadığınız para sağlık planınızın cebinden çıkabilecek en yüksek miktara sayılmaz, ne de planınız kapsamında maliyet paylaşımını değerlendirdi.
Maliyet paylaşımı, bir sağlık sigortası planından diğerine önemli ölçüde farklılık gösterdiğinden, teminatınızı kullanmadan önce planınızın ayrıntılarını anladığınızdan emin olmak isteyeceksiniz, böylece tedaviniz için ödemeniz gereken miktar sürpriz olarak gel.
