Medicare Risk Değerlendirmesi Nedir?

FatCamera / E + / Getty Images

Sıkışmayı hissetmeyebilirsiniz ama federal hükümet hissediyor. Özel sigorta şirketleri, size "ücretsiz" gibi görünen evde bakım hizmetleri sunduklarında devletten kâr ediyor olabilirler. Evde Medicare risk değerlendirmesi yaptırdıysanız, sigorta şirketinizin bu sağlık bilgilerini nasıl kullanabileceğini öğrenmek isteyebilirsiniz.

Devlet Özel Sigortacılarla Çalışıyor

Orijinal Medicare, geleneksel olarak Medicare olarak bildiğiniz şeydir. Hem hastane sigortasını (Kısım A) hem de sağlık sigortasını (Kısım B) içerir. Medicare C Kısmı, diğer adıyla Medicare Advantage, Orijinal Medicare'e bir alternatiftir.

Tüm Medicare Advantage planları, Kısım A ve Kısım B'nin yaptıklarını kapsar, ancak seçerlerse size ek hizmetler sunabilirler. Neden? Çünkü bu planlar devlet tarafından yürütülmek yerine özel sigorta şirketleri tarafından yürütülüyor.

Özel bir sigorta şirketi neden insanları Medicare'e kaydetmek istesin? Tanım gereği, yararlanıcılar ya 65 yaşında ve daha büyük olacaklar ya da daha genç iseler, uzun süredir devam eden engellere sahip olacaklar. Nasıl bakarsanız bakın, daha fazla sağlık harcaması gerektirecek kronik tıbbi sorunlara sahip olma riski daha yüksektir.

Kar amacı gütmeyen şirketler Medicare işine girdiler çünkü federal hükümet sizinle ilgilenmek için onlara her ay "kişi başına" bir miktar ödüyor. Sigorta şirketinin geri ödediği miktar, sahip olduğunuz her kronik tıbbi durumla birlikte yükselir.

Bu, Orijinal Medicare kullanan bir hastanın sağlık maliyetleri için ne kadar harcayacağını tahmin eden hesaplanmış bir Medicare risk değerlendirme puanına dayanmaktadır. Bu, 2019'da üye başına 11.545 dolar olarak tahmin ediliyordu.

Medicare Risk Değerlendirmesi Nasıl Çalışır?

Mümkün olduğunca çok sayıda kronik tıbbi durumu listeleyen, iyi belgelenmiş bir tıbbi sicile erişim sigortacının yararınadır. Bu şekilde, mümkün olan en yüksek Medicare risk değerlendirme puanını ve daha fazla federal finansmanı alabilirler.

Özel sigortacıların tıbbi kayıtlarınıza doğrudan erişimi yoktur. Tıbbi kayıtlar, sigorta şirketi tarafından değil sağlık bakım tesisiniz tarafından güvence altına alınmıştır. Sigortacı, yalnızca doktorlarınız ve diğer sağlık hizmeti sağlayıcılarınız tarafından fatura edilen teşhisleri görebilir. Medikal çizelgenizde sisteme fatura edilmeyen bilgiler kolaylıkla not edilebilir.

Medicare risk ayarlama puanlarını en üst düzeye çıkarmak için, sigortacınız bu bilgileri almak üzere evinize kendi doktorunu göndermek isteyebilir. Telefonla verilen bilgilere güvenemezler. Bilgilerin bir Medicare risk değerlendirme puanına dahil edilebilmesi için, bir tıbbi hizmet sağlayıcıyla yüz yüze görüşme yapılması gerekir.

Ev İçi Risk Değerlendirmesi

Sigorta şirketiniz isteğe bağlı bir ev ziyareti için size ulaşabilir. Buna yıllık fiziksel ziyaret veya sağlık ziyareti diyebilirler. Her iki durumda da hizmeti, müşterilerinin mümkün olduğunca sağlıklı ve evlerinde güvende olmalarını sağlamanın bir yolu olarak tanıtıyorlar. Daha da iyisi, ücretsiz olarak sunuyorlar.

Harika bir pazarlama tekniğidir. Doktor muayenehanesinde sık sık kısıtlı zamanınız olduğunda, kendi evinizin rahatlığında bir doktorla bir saat yüz yüze görüşebilirsiniz. Ziyaret eden hekim ilaçlarınızı, tıbbi geçmişinizi, aile geçmişinizi, sosyal geçmişinizi inceler ve tansiyon kontrolü dahil basit bir fiziksel muayene yapar.

Bu doktor sizi fiilen tedavi etmeyecek veya size ilaç reçete etmeyecek olsa da, toplanan tüm bilgiler birinci basamak hekiminizle paylaşılacaktır. Daha da önemlisi, sigorta şirketi için toplanan veriler Medicare risk değerlendirme puanınızı artırmak için kullanılabilir.

Bu ziyaretler, bir kişinin uzun vadede aldığı bakımın kalitesini gerçekten iyileştiriyor mu? Bu kadar net değil. Bununla birlikte, yaptıkları gösterilen şey, belirli bir sigorta planına üye sadakatini artırmaktır. Daha da önemlisi, Medicare için federal harcamaları önemli ölçüde artırdılar.

Medicare Avantajının Gerçek Maliyeti

Orijinal Medicare veya Medicare Advantage yoluna gidin, yine de Bölüm A ve Kısım B primlerini devlete ödersiniz. Neyse ki, çoğu insan Bölüm A primlerini ücretsiz alıyor. Medicare Advantage planını seçerseniz, sigorta şirketine aylık prim de ödeyebilirsiniz.

Risk ayarlama puanınız ne olursa olsun, Medicare Advantage planınızın maliyeti size tamamen aynı olacaktır. Ancak sigorta şirketiniz fazladan fon alır. Sorun, sigortacının bu ekstra parayı sizinle ilgilenmek için kullanıp kullanmayacağı veya bunun yerine o doları cebe indirip geçirmeyeceğidir. Ne yazık ki, federal hükümet ikincisini doğru buldu.

ABD Adalet Bakanlığı, kar için Medicare risk puanlarını artırdığı için 2019'da Sutter Health'ten 30 milyon doları telafi etti. 2017'de UnitedHealth Group Inc.'e, Mart 2020'de Anthem Inc.'e ve Cigna'ya dava açtı. Daha yüksek ödeme almak için Medicare risk ayarlama puanlarının kötüye kullanılması nedeniyle Ağustos 2020.

Medicare Advantage planlarının hükümete 2008'den 2013'e kadar yalnızca uygun olmayan şekilde ayarlanmış Medicare risk puanlarına göre yaklaşık 70 milyar doları fazla faturalandırdığı tahmin edilmektedir. Eğilim devam ederse, Medicare'in ödeme gücü (Medicare Güven Fonunun ne kadar süreceği) olabilir. riskli.

Şu anki haliyle, Medicare 2026'ya kadar çözülemeyecek. O zaman, 2020'de yaptığı hizmetlerin yalnızca% 90'ını karşılayabilecektir. Medicare'i sigorta şirketlerine devredebilir miyiz? İnsanların önüne kar koymaya devam ediyorlar mı?

Verywell'den Bir Söz

Federal hükümet, Medicare Advantage planlarına her Medicare yararlanıcısı için "kişi başına" bir oran öder. Bu oran, bir risk değerlendirme puanına dayanmaktadır. Sigortacılar, bu puanları yükseltmek ve federal hükümetten aldıkları doları en üst düzeye çıkarmak için, sağlık sağlayıcılarından biriyle size ücretsiz bir ev ziyareti sunabilir.

Bu görünüşte kulağa iyi gelse de, sigortacının aldığı herhangi bir artan fon, mutlaka kişisel sağlık bakımınıza gitmez. Sigortacılar, bu ev ziyaretlerini şirket karlarını artırmanın bir yolu olarak kullanır.