Tıbbi Sigortalama Nedir?

Sağlık sigortası, bir yaşam veya sağlık sigortacısının, kendisine bir poliçe sunup sunamayacağına ve poliçenin önceden var olan durum istisnalarını ve / veya standart orandan daha yüksek bir primi içerip içermeyeceğine karar vermek için başvuranın tıbbi geçmişini kullandığı süreci ifade eder.

Sigortacıların önceden var olan koşulları dikkate almalarına izin verildiğinde, tıbbi sigortalama, önceden var olan koşulları bulmak ve bunları uygunluk, fiyatlandırma ve kapsama dahil etmek için kullandıkları süreçtir.

İnsanların kendi başlarına satın aldıkları hayat sigortası ve sakatlık sigortası (işvereninden almanın aksine) genellikle tıbbi olarak yüklenmesine rağmen, yıllar içinde büyük tıbbi sağlık sigortası için tıbbi yüklenimi sınırlamak için çeşitli eyalet ve federal düzenlemeler uygulanmıştır. çok küçük bir kapsama alanı için.

Sağlık sigortasına baktığımızda, bireysel pazar planları (insanların kendi başlarına satın aldıkları türler), işveren sponsorluğundaki küçük grup planları, işveren sponsorluğundaki büyük grup planları dahil olmak üzere farklı kapsam türleri için farklı kurallar olduğunu anlamak önemlidir. Medicaid ve Medicare gibi devlet tarafından yürütülen planlar.

Ve sağlık sigortası, işverenler çalışanları için sigorta kapsamı başvurusunda bulunduklarında tüm bir gruba veya tek bir kişiye uygulanabilir.

Başlıca Tıbbi Kapsam

Affordable Care Act (ACA) nedeniyle, yeni kayıt yaptıranlar için tıbbi sigortalama artık bireysel veya küçük grup pazarında büyük tıbbi kapsam için kullanılmamaktadır.

Bireysel Pazar Kapsamı

Bireyler yalnızca açık kayıt sırasında veya özel bir kayıt dönemi sırasında plan satın alabilir, ancak sigortacı, başvuru sahibinin tıbbi geçmişini dikkate alamaz (tütün kullanımının bir istisna olarak görülebileceğini unutmayın: çoğu eyaletteki sigortacılar, eğer tütün kullanıyorlar).

Bu, ACA'nın getirdiği önemli bir değişikliktir. 2014'ten önce, çoğu eyaletteki sigortacılar, teminat almaya uygun olup olmadıklarını belirlemek için bir başvuru sahibinin tıbbi geçmişini değerlendirebiliyordu. Eğer öyleyse, sigorta şirketi önceden var olan durum istisnalarını veya tıbbi geçmişe dayalı olarak artan oranları dahil edebilir.

Küçük Grup Kapsamı

Küçük gruplar (çoğu eyalette 50'ye kadar çalışan ve California, Colorado, New York ve Vermont'ta 100'e kadar çalışan) yıl içinde herhangi bir zamanda teminat satın alabilir, ancak çalışanlar yalnızca açık kayıt sırasında işverenlerinin planına katılabilir. veya özel bir kayıt dönemi. Sigortacı, primleri belirlerken veya teminat için uygunluğu belirlerken grubun genel tıbbi geçmişini dikkate alamaz ve bireysel bir çalışanın tıbbi geçmişi de kayıt olurken dikkate alınamaz.

ACA'nın reformlarından önce, 38 eyaletteki ve DC'deki sigortacıların küçük bir grubun primlerini grubun genel sağlık durumuna dayandırmasına izin veriliyordu. Bireysel çalışanlara sağlık durumuna göre farklı primler uygulanamıyor ya da sigorta kapsamı için uygunluk reddediliyordu. Ancak, sürekli olarak kredilendirilebilir kapsamı olmayan (yani, 63 gün veya daha fazla boşluk olmayan) çalışanların önceden var olan koşul hariç tutma süreleri olabilir.

ACA, önceden var olan durum dışlama sürelerini ve küçük bir grubun toplam primlerini grup üyelerinin sağlık geçmişine dayandırma uygulamasını ortadan kaldırdı.

Büyük Grup Kapsamı

ACA uygulandığında bile büyük gruplar için kurallar farklıdır. Çoğu çok büyük grup - ve birçok orta ölçekli grup - bir sigorta şirketinden teminat satın almak yerine kendi kendini sigortalamayı tercih eder.Ancak, bir sigorta şirketinden teminat satın aldıklarında, büyük bir grubun primleri, grubun genel hasar geçmişine dayanabilir, bu da daha az sağlıklı bir gruba, daha sağlıklı bir gruptan daha yüksek toplam prim ödeyebileceği anlamına gelir. Ancak grup içindeki bireysel çalışanlar garantili sorun esasına göre kapsanmaktadır ve kişisel tıbbi geçmişlerine göre farklı ücretler uygulanmaz.

Güncel Tıbbi Sigortalama Kullanımları

Tıbbi sigortalama, bireysel pazardaki yeni katılımcılar için ve yeni küçük grup planları için geçmişte kalmış olsa da, hala tıbbi sigortalamadan yararlanan birkaç tür sigorta vardır. ACA kapsamında "istisnai faydalar" olarak kabul edilen planları (yani, büyük tıbbi sağlık sigortası olarak kabul edilmedikleri için ACA tarafından düzenlenmezler) ve Medicare'e satılan bazı planları içerir. yararlanıcılar. Ve daha önce belirtildiği gibi, bireysel hayat sigortası poliçeleri ve engellilik sigortası poliçeleri tipik olarak tıbbi sigortalama kullanır.

İstisnai Avantajlar

İstisnai faydalar arasında kısa vadeli sağlık sigortası ve diş / görme planları, kaza takviyeleri, kritik hastalık planları ve sabit tazminat planları gibi tamamlayıcı sigorta ürünleri bulunur.

Hariç tutulan faydaların çoğu, büyük tıbbi kapsamı değiştirmek yerine onu desteklemek için tasarlanmıştır. Bazı insanlar tek kapsama alanı olarak sabit tazminat planlarına güvenmeyi seçerler, ancak bu genellikle akıllıca değildir, çünkü bu planlar kayıtlı kişileri ciddi bir hastalık veya yaralanma durumunda önemli ölçüde cepten maruz bırakabilir. Kritik hastalık planları ve kaza takviyelerinin yanı sıra, kayıtlı kişinin teminatlı bir iddiası varsa ve varsa nakit faydalar sağlar ve faydalar, kişinin ana tıbbi politikası kapsamında cepten yapılan masrafları ödemek veya diğer masrafları dengelemeye yardımcı olmak için kullanılabilir. .

Kısa vadeli planlar tipik olarak bağımsız kapsam olarak kullanılır, ancak yalnızca sınırlı bir süre için. Trump yönetimi, kısa vadeli planlar için kuralları genişletti, böylece 364 güne kadar başlangıç ​​süreleri ve 36 aya kadar yenilemeler dahil toplam süreye sahip olabilirler.Ancak eyaletlerin yaklaşık yarısının bunun yerine daha kısıtlayıcı kuralları var. federal kuralların.

Kısa vadeli planlar, normal büyük tıbbi planların aksine, ACA tarafından düzenlenmez. Böylelikle temel sağlık yararlarını karşılamaları gerekmiyor, yıllık ve ömür boyu teminat limitlerini sınırlayabiliyorlar ve sigorta kapsamına uygunluğu belirlemek için tıbbi sigortalanmayı kullanabilirler.

Başvuru süreci genellikle oldukça kısa ve basittir, ancak çoğu kısa vadeli plan, önceden var olan koşullar için kapsamlı istisnaları da içerir (sigortacının ne kadar geriye bakacağı açısından plan tarafından tanımlanan "önceden var olan koşul" ile) kişinin tıbbi geçmişi - on yıl önce ameliyat olmuş bir üye, yeni kısa vadeli planında bir dışlama olmayabilir, ancak kısa vadeli planı almadan bir yıl önce ameliyat olmuş biri büyük olasılıkla dışlanacaktır).

Medicare

Medicare sigortalarının çoğu tıbbi sigortalanmayı içermez, ancak birkaç önemli istisna vardır. Çoğu eyaletteki Medigap planları, ilk kayıt süreniz bittikten sonra başvurursanız, tıbbi olarak sigortalanır.İnsanların ilk kayıt döneminden sonra Medigap planlarına kaydolmalarına izin veren sınırlı özel kayıt dönemleri vardır, ancak oldukça nadirdirler.

Çoğu durumda, bir Medigap üyesi kişi farklı bir Medigap planına geçmeye karar verirse, tıbbi sigortadan geçmek zorunda kalacaktır. Sigortacı, başvuru sahibinin tıbbi geçmişine göre kayıt olmaya uygun olup olmadığını ve hangi fiyattan olduğunu belirleyecektir.

Sağlık durumu oldukça kötü olan bazı Medicare yararlanıcıları, tıbbi sigortalama süreci nedeniyle farklı bir Medigap planına geçemeyeceklerini fark ederler.

Medicare Advantage planlarında tıbbi yüklenim kullanılmaz, ancak bir istisna vardır: Son dönem böbrek hastalığı olan kişiler (ESRD; böbrek yetmezliği), ESRD'li kişiler için tasarlanmış özel bir ihtiyaç planı olmadığı sürece, genellikle bir Medicare Advantage planına kaydolamazlar. Ancak bu, 21'inci Yüzyıl Tedavi Yasası'nın bir sonucu olarak 2021'de değişecek. 2021'den itibaren, ESRD'li kişiler Medicare Advantage'a diğer Medicare yararlanıcıları ile aynı erişime sahip olacaklar.

Hayat Sigortası ve Maluliyet Sigortası

İşvereniniz aracılığıyla temel grup hayat sigortası kapsamına girmediğiniz sürece, hayat sigortası neredeyse her zaman tıbbi olarak yapılır. Bazı garantili sorun politikaları mevcuttur, ancak çok düşük fayda miktarlarına sahip olma eğilimindedirler.

Çoğunlukla, bir hayat sigortası poliçesi veya kendi başınıza bir sakatlık sigortası poliçesi için başvuruyorsanız, önemli bir tıbbi sigorta poliçesi bekleyin.

Bir yaşam sigortası, tıbbi kayıtlarınızı alacak, ancak aynı zamanda, kan ve / veya idrar örneği dahil olmak üzere temel bir tıbbi muayene yapmak için evinize veya ofisinize bir hemşire gönderebilir. Ve hayat sigortacıları, başvuru sahibi önemli bir yardım tutarı talep ettiğinde, sigortalama sürecine özellikle özen gösterme eğilimindedir. Bu nedenle, bir milyon dolarlık bir poliçe için başvuruyorsanız, tıbbi sigortalanmanın, yüz bin dolarlık bir poliçe için başvuruda bulunmanızdan daha kapsamlı olmasını bekleyin.

Aynı temel kavramlar engellilik sigortası için de geçerlidir: Kendi başınıza bir engellilik poliçesi için alışveriş yapıyorsanız (işvereninizin sunduğu teminata kaydolmanın aksine), oldukça kapsamlı bir sigortaya tabi olmayı bekleyebilirsiniz.

Talep Sonrası Sigortalama

Sigortacılar, teminat için başvurduğunuzda veya talep sonrası sigortalanmayı yasaklayan bir durumda olmadığınız sürece bir hak talebiniz olduktan sonra tıbbi sigortalamalarını yapabilirler.

2014'ten önce, bireysel piyasa sigortacıları rutin olarak her ikisini de kullanıyordu. Bazı sigortacılar, ilk sigortalama sürecinde çok titiz davranacak, başvuru sahibinin tıbbi kayıtlarını elde edecek ve poliçeyi yayınlamadan önce bunları inceleyecektir.

Ancak diğer sigortacılar, kişi başvurduğunda onur sistemini kullanır ve başvuru sahibinin başvuruda sağladığı bilgileri, tıbbi kayıtların yedeklenmesine gerek kalmadan kabul ederdi. Bununla birlikte, bu planlar, çok daha katı talep sonrası sigortalanmaya sahip olma eğilimindeydi. Bu, kişinin plana sahip olduğu ilk birkaç yıl içinde önemli tıbbi talepleri varsa, sigortacının daha sonra plana kaydolmadan önce tıbbi kayıtları alıp ince dişli bir tarakla bunların üzerinden geçeceği anlamına geliyordu. Mevcut iddiayla bağlantılı olabilecek tıbbi sorunlar bulurlarsa, iddiayı reddedebilir veya politikayı iptal edebilirler.

Bu artık büyük tıbbi planlar için geçerli değil çünkü ACA tıbbi sigortalamaya hiç izin vermiyor. Ancak, istisnai yardımlar, hayat sigortası, engellilik sigortası, büyük grup kapsamı ve Medigap planları için, tıbbi sigortalama hala kullanılmaktadır (büyük grup planları için, sigortalama bir bütün olarak plan içindir; bireysel kayıtlı kişiler tıbbi sigortalamaya tabi değildir).

Bazı durumlarda, büyük grup kapsamı gibi, fiyatlandırma, grup uygulandığında talep geçmişine göre belirlenir ve talep sonrası sigortalama kullanılmaz - ancak grubunuzun gelecek yıllardaki oranları, grubunuzun mevcut sağlık hizmeti kullanımından etkilenecektir. , planınızın deneyim dereceli olduğunu varsayarsak.

Ancak, istisnai haklar sunan sigortacılar, eyalet düzenlemelerine uydukları sürece ilk sigortalama veya talep sonrası sigortalama veya ikisinin bir kombinasyonunu seçebilirler. Kısa vadeli planların çoğu, başvuru süreci genellikle oldukça basit olduğundan, kapsama başvurunuzdan sonraki gün kadar erken bir zamanda etkili olduğundan, talep sonrası sigortalamaya dayanma eğilimindedir. Bu nedenle, talep sonrası yüklenmeyi hatırlamak ve yanlış bir güvenlik duygusuna kapılmamak önemlidir: Sigortacının size kısa vadeli bir plan teklif etmesi, önceden var olan koşullar hakkında endişelenmenize gerek olmadığı anlamına gelmez.

Çoğu durumda, kısa vadeli planlarda önceden var olan herhangi bir durum için kapsamlı istisnalar vardır ve poliçeniz varken bir talepte bulunursanız, tıbbi geçmişinizi iki kez kontrol etmelerini bekleyebilirsiniz.

Verywell'den Bir Söz

Tıbbi taahhüt, sigortacıların önceden var olan koşullar için ödeme yapmak zorunda kalmadan, talepleri ve primleri mümkün olduğunca düşük tutmak için kullandıkları bir araçtır.

Uygun Bakım Yasası ve önceden var olan rahatsızlıkları olan kişiler için sağladığı koruma sayesinde, tıbbi sigortalama eskisinden çok daha az yaygındır. Ancak, kısa vadeli sağlık sigortası, bireysel yaşam ve sakatlık sigortası ve üye kişinin ilk kayıt döneminden sonra satın alınan Medigap planları dahil olmak üzere bazı teminatlar hala tıbbi sigortaya tabidir.

Kaydolmadan önce, uygunluğunuzu ve / veya primlerinizi belirlemek için tıbbi sigortanın nasıl kullanılabileceğini anladığınızdan emin olun. Ayrıca, planınız standart bir fiyatla ve belirli istisnalar olmadan düzenlenmiş olsa bile, sigortacının, herhangi bir ön ödeme olup olmadığını belirlemek için, bir hak talebiniz varsa ve olduğunda, tıbbi sigortalanmayı yine de kullanabileceğini unutmayın. mevcut durum söz konusudur.