Faydaların Açıklaması (EOB), bir sağlık hizmeti aldıktan ve sigortacınıza bir talep gönderildikten sonra sigorta şirketiniz tarafından size gönderilebilecek bir form veya belgedir. [Orijinal Medicare'e kaydolduysanız, bunun yerine EOB'ye benzer ancak aynı şey olmayan bir Medicare Özet Bildirimi alırsınız. Bununla birlikte, Medicare Kısım D planınız veya Medicare Advantage teminatınız varsa, EOB'lar göndereceklerdir.]
Koşullara bağlı olarak, sigortacınız ücretlerin bir kısmını veya tamamını ödemiş olabilir veya olmayabilir (ağ anlaşmalı indirimden sonra) ve ücretlerin bir kısmı için fatura alıyor veya alamıyor olabilirsiniz. EOB'niz tüm bunları açıkça iletmelidir, ancak bazen bilgi bunaltıcı olabilir ve EOB'leri bir çekmeceye bakmadan doldurmak cazip gelebilir, özellikle de çok sayıda EOB aldığınız karmaşık bir tıbbi durumla uğraşıyorsanız. .
Ancak EOB'niz tıbbi fatura geçmişinize açılan bir penceredir. Bir talepte bulunulan hizmetleri gerçekten aldığınızdan, doktorunuzun aldığı miktar ve faturadaki payınızın doğru olduğundan ve teşhisinizin ve prosedürünüzün doğru listelendiğinden ve kodlandığından emin olmak için dikkatlice inceleyin.
Doktorların ofisleri, hastaneleri ve tıbbi fatura şirketleri bazen faturalama hataları yapar. Bu tür hataların can sıkıcı ve potansiyel olarak ciddi, uzun vadeli finansal sonuçları olabilir. Bir EOB, tıbbi fatura sahtekarlığı için de bir ipucu olabilir. Sigorta şirketiniz, sizin adınıza fatura kesilen ve almadığınız hizmetler için ödeme yapıyor olabilir.
Terry Vine / Getty ImagesÖrnekler
Çifte Fatura
Mary J., birinci basamak hekimini (PCP) ziyaret etti ve kronik öksürük nedeniyle göğüs röntgeni çektirdi. PCP'si, röntgeni okunması için bir radyoloğa gönderdi. Ertesi ay Mary EOB'sini ve radyologdan bir fatura aldı. EOB'sine baktığında, hem PCP'sinin hem de radyoloğun sigorta şirketine X-ray'i okuması için fatura kestiğini fark etti. Sigorta şirketi, ofis ziyareti için PCP'yi ödemelerine rağmen, PCP'den gelen bu iddiayı reddetti ve yalnızca radyoloğa röntgeni okumak için ödeme yaptı.
Koasürans Tutarınızı Yanlış Hesaplamak
Robert M., elinde poliklinik ameliyatı geçirdi. Bir PPO'da ve ayakta tedavi prosedürleri için% 20'lik bir koin teminat ödüyor (yıl için muafiyetini zaten karşıladığını varsayacağız). Ameliyatın ardından, cerrahın fatura şirketinden 1000 dolarlık, yani cerrahın 5000 dolarlık banknotunun% 20'si tutarında bir fatura gönderildi. Bununla birlikte, Robert EOB'sini aldığında, cerrahın 5000 $ faturalandırmasına rağmen, Robert'ın sağlık planının bu ameliyat için 3.000 $ 'lık müzakere edilmiş bir orana sahip olduğunu ve EOB'nin, cerrahın ağ anlaşmasının bir parçası olarak diğer 2.000 $' ın iptal edileceğini belirttiğini belirtti. Robert'ın sigortacısıyla.
Robert hesapladı ve 5000 $ 'ın% 20'sini değil, 3000 $' ın% 20'sini ödemesi gerektiğini düşündü. Sağlık planı bunun doğru olduğunu onayladı ve Robert 1000 dolar yerine 600 dolar ödeyebildi.
Hastalar ağ içi tesisleri ve doktorları kullandıkları sürece, koinasürans miktarı her zaman sağlayıcının faturalandırdığı miktara DEĞİL, sağlık planının sağlayıcıyla yaptığı anlaşma kapsamında izin verilen maliyete göre hesaplanır.
Yanlış Teşhis veya Prosedür
Betsy D. boğaz ağrısı için PCP'ye gitti. EOB'sini aldığında, bir boğaz kültürü için fatura kesmek yerine, doktorunun ofisinin yanlışlıkla bir diyabet kan testi için fatura düzenlediğini fark etti. Doktorunun fatura şirketi tarafından kullanılan bilgisayar programı, otomatik olarak Betsy'nin sahip olmadığı bir diyabet teşhisini koydu.
Betsy, tıbbi geçmişinin tüm bölümlerinin doğru bir şekilde kaydedildiğinden emin olmak için teşhis hatasını düzeltmek için sağlık planını ve doktorun muayenehanesini çok akıllıca aradı. Doktoru, hak talebini doğru kodla yeniden sundu ve sigortacı bunu yeniden işlemden geçirdi. Boğaz kültürü ve diyabet testi çok farklı fiyatlandırmalara sahip olabileceğinden, Betsy, koin sigortası için doktorunun ofisine para göndermeden önce ikinci talebin işleme alınmasını bekledi.
Sigorta Dolandırıcılığı ve Tıbbi Kimlik Hırsızlığı
İyi kontrol edilmiş yüksek tansiyona sahip olmanın yanı sıra, Jerry R. mükemmel sağlıkta ve Florida'daki emeklilik topluluğunda golf oynamaktan hoşlanıyor. Original Medicare'e kaydoldu ve yılda iki ila üç kez doktorunu ziyaret ediyor. Jerry, bir tekerlekli sandalye, evde kullanım için hastane yatağı ve nefes almasına yardımcı olacak portatif bir makine aldığını belirten bir Medicare Özet Bildirimi aldı.
Jerry, doktorunun başka bir hasta için yanlış bir şekilde fatura kesmediğini doğrulamak için doktorunun ofisini aradı. Doktorunun ofisindeki hemşire Jerry'ye bunun büyük olasılıkla Medicare dolandırıcılığı olduğunu söyledi ve Jerry ona araması için bir dolandırıcılık uyarı numarası verdi. Jerry, evrak işlerini yerel Medicare ofisi ile paylaştı.
Sağlık Planlarını Değiştirme
Martha S. kısa süre önce iş değiştirdi ve sağlık planlarını değiştirmek zorunda kaldı. Yeni sağlık planının yürürlüğe girmesinden bir hafta sonra, yüksek kolesterolünün takibi için doktora gitti. Martha, ofis ziyaretinin yanı sıra bazı kan testleri de yaptırdı. Doktorun ve laboratuvarın hizmetleriyle ilgili iddialarının reddedildiğini belirten bir EOB aldığında şaşırdı. Martha, EOB'nin yeni sağlık planından olmadığını fark etti.
Martha doktorunun ofisini aradı ve fatura ofisinin bilgilerini güncellemediğini ve önceki sağlık planını faturalandırdığını fark etti. Ayrıntıları çözdükten sonra, tıbbi ofis, Martha'nın yeni sigortacısına talebini yeniden sunabildi.
Her EOB ve Tıbbi Faturaya Bakın
Öncelikle, doktorunuza veya başka bir sağlık hizmeti sağlayıcısına yaptığınız her ziyaretten sonra bir EOB aldığınızdan emin olun. Bir sağlayıcı sizin adınıza her talepte bulunduğunda, sigorta şirketiniz size bir EOB göndermelidir. Sağlıkla ilgili bir hizmetten sonraki altı ila sekiz hafta içinde bir EOB almazsanız, sağlık planınızı arayın. [Orijinal Medicare, bu üç aylık süre içinde talepleri olan kayıtlı kişiler için her üç ayda bir Medicare Özet Bildirimlerini gönderir. Özel sigortacıların EOB'larından farklı olarak, MSN'ler her hak talebinden sonra gönderilmez.]
EOB'nizi Aldığınızda
Aldığınız tarihlerin ve hizmetlerin doğru olduğundan emin olmak için kontrol edin. Bir hata bulursanız veya bir koddan emin değilseniz, doktorunuzun ofisini arayın ve fatura memurundan anlamadığınız şeyleri açıklamasını isteyin.
Olası fatura dolandırıcılığına veya tıbbi kimlik hırsızlığına dikkat edin. EOB'de listelenen hizmetleri veya ekipmanı almadıysanız, sağlık planınızla iletişime geçin (hataların aksine doğrudan sahtekarlık nadirdir, ancak bazen olur).
EOB'nizin altındaki veya arkasındaki açıklamaları veya kod açıklamalarını okuyun. Bu açıklamalar, sağlık planınızın neden belirli bir hizmet veya prosedür için ödeme yapmadığını veya daha az ödeme yapmadığını açıklayacaktır. Bazı yaygın açıklamalar şunlardır:
- ağ dışı sağlayıcı - sağlık planınızın ağında olmayan bir sağlayıcı kullandınız ve hizmet kapsam dahilinde olmayabilir veya daha yüksek bir muafiyet ve / veya sigortaya tabi olabilir
- hizmet kapsam dahilinde bir fayda değildir - sigortanız kozmetik prosedür gibi bu hizmeti kapsamaz
- hizmet tıbbi olarak gerekli değildir - doktorunuz, sağlığınız veya iyiliğiniz için bir hizmet veya prosedürün gerekli olduğunu belgelememiştir
- geçersiz kod - sağlık uzmanınızın teşhisinizde veya bir prosedürde bir kodlama hatası yaptığını gösterir
Talebiniz bu nedenlerden herhangi biri nedeniyle reddediliyorsa, reddin haklı olmadığını düşünüyorsanız itirazda bulunabileceğinizi anlayın. Sağlık planınızın tarihi geçerliliğini yitirmediği sürece, Uygun Fiyatlı Bakım Yasası dahili bir itiraz hakkınızı ve bu başarısız olursa, dışarıdan bir itiraz hakkınızı garanti eder. Bu, itirazınızı kazanacağınız anlamına gelmez, ancak sigortacının itirazınızı dikkate alması ve ayrıca harici incelemeye izin vermesi gerektiği anlamına gelir.
Verywell'den Bir Söz
Tıbbi bir talebin doldurulması ve sunulması sürecinde birkaç adım vardır. Yol boyunca, sürece dahil olan insanlar ve bilgisayarlar hata yapabilir. Talebiniz reddedildiyse, hem doktorunuzun ofisini hem de sağlık planınızı aramaktan çekinmeyin.
