Ağ Dışında Bakım Yapmadan Önce Bilmeniz Gerekenler

Sağlık sigortası ağınızın dışına çıkıp, ister kendi isteğinizle isterse acil bir durumda olsun, bakım almak için pek çok neden vardır. Bununla birlikte, ağ dışında bakım almak, finansal riskinizi ve aldığınız sağlık hizmetiyle ilgili kalite sorunları yaşama riskinizi artırır. Artan riskinizi tamamen ortadan kaldıramazken, ödevinizi önceden yaparsanız azaltabilirsiniz.

Ağın dışına çıkmadan önce, ilgili riskleri ve bunları yönetmek için neler yapabileceğinizi net bir şekilde anlayın.

Finansal Riskler

Ağ dışı bir sağlayıcıya veya tesise gittiğinizde alabileceğiniz çeşitli finansal riskler vardır. Maliyet, sahip olduğunuz sigorta türüne bağlı olarak değişir, bu nedenle mümkünse planınızı gözden geçirin ve önceden neyin kapsandığını öğrenin.

Sağlık planı indirimini kaybedersiniz

Sağlık sigortası şirketiniz, sağlayıcı ağına bir hekimi, kliniği, hastaneyi veya başka türden bir sağlayıcıyı kabul ettiğinde, bu sağlayıcının hizmetleri için indirimli fiyatlar için pazarlık yapar. Ağın dışına çıktığınızda, sağlık planınızın indirimi ile korunmazsınız.

Alacağınız tek pazarlıklı indirim, kendiniz için pazarlık yaptığınız indirimdir. İyi bir teklif almanızı sağlayan personel üzerinde güçlü müzakereciler olmadığından, bakımınız için çok fazla ücret alma riskiniz artar.

Maliyetteki payınız daha yüksek

Maliyet payınız, herhangi bir hizmet için ödemeniz gereken tenzilat, copay veya madeni para sigortasıdır. Ağın dışına çıktığınızda, maliyetten payınız daha yüksektir. Ne kadar yüksek olduğu, sahip olduğunuz sağlık sigortasına bağlı olacaktır.

• HMO veya EPO Planı: Sağlık planınız bir sağlık bakım kuruluşu (HMO) veya özel sağlayıcı kuruluş (EPO) ise, ağ dışı bakımı hiç kapsamayabilir. Bu, ağ dışı bakımınızın maliyetinin% 100'ünü ödemekten sorumlu olacağınız anlamına gelir. Sağlık planınızın ağında olmayan bir sağlayıcıyla ağ üzerinde anlaşmalı bir oran olmadığından, bunun sağlayıcının faturalarının% 100'ü anlamına geldiğini unutmayın.
• PPO veya POS Planı: Sağlık planınız tercih edilen bir sağlayıcı kuruluşu (PPO) veya hizmet noktası (POS) planıysa, ağ dışı bakım maliyetinin bir kısmını ödeyebilir. Ancak, ağda kalsanız ödeneceği kadar büyük bir fatura yüzdesi ödemez. Örneğin, ağ içi bakım için% 20 madeni para sigortanız ve ağ dışı bakım için% 50 eş güvenceniz olabilir. Muafiyetiniz bile etkilenebilir. Sağlık planınız ağ dışı bakımın maliyetine katkıda bulunuyorsa, bir ağ içi bakım için indirilebilir ve ağ dışı bakım için daha yüksek, daha yüksek, düşülebilir bir planınız olduğunu keşfedebilirsiniz.

Bakiye olarak faturalandırılabilirsiniz

Kapsam dahilindeki sağlık planı hizmetleri için bir ağ içi sağlayıcıyı kullandığınızda, bu sağlayıcı, sağlık planınızın müzakere ettiği düşülebilir, ek ödeme ve madeni para sigortası dışında hiçbir şey için size fatura kesmemeyi kabul etmiştir. Maliyet paylaşımı yükümlülüklerinizi yerine getirdiyseniz, sağlık planınız, borçlu olduğunuza ek olarak ek tutarlar ödeyebilir, ancak sağlayıcı, sağlık planının müzakere edilen oranını tam ödeme olarak kabul etmeyi önceden kabul etmiştir.

Ağ dışı bir sağlayıcı kullandığınızda, bu sağlayıcı yalnızca sizden istedikleri kadar ücret almakla kalmaz, aynı zamanda sağlık sigortası şirketinizin kendi payını ödedikten sonra kalan her şeyi size faturalandırabilir (sigortacınızın bir ağ dışı fatura). Buna bakiye faturalandırması denir ve potansiyel olarak size binlerce dolara mal olabilir.

Bakiye Faturalandırma Örneği

Kalp kateterizasyonunuz için ağ dışı bir sağlayıcı kullanmaya karar veriyorsunuz. PPO'nuzun ağ dışı bakım için% 50'lik bir güvencesi vardır, bu nedenle sağlık planınızın ağ dışı bakımınızın maliyetinin yarısını ödeyeceğini ve diğer yarısını ödeyeceğinizi varsayarsınız. Kalp kateterizasyonu 15.000 dolarlık bir fatura ile gelir, bu yüzden 7.500 dolar borcunuz olacağını düşünüyorsunuz.

Bunun yerine, PPO'nuz bu 15.000 $ 'lık faturaya bakacak ve bu bakım için daha makul bir ücretin 6.000 $ olduğuna karar verecektir. PPO, makul ücret olarak kabul ettiklerinin yarısını ödeyecek, yani 3.000 $.

Ağ dışı sağlayıcı, sağlık planınızın makul bir ücret olduğunu düşündüğü şeyi umursamıyor. PPO'nuzun 3.000 $ 'lık ödemesini 15.000 $' lık faturaya yatırır ve size bakiye için bir fatura gönderir, bu nedenle buna bakiye faturalandırması denir. Şimdi, borçlu olacağınızı düşündüğünüz 7.500 $ yerine 12.000 $ borcunuz var.

Bakiye faturalandırması genellikle iki durumda gerçekleşir:

• Ağ dışı bir tesiste veya ağ dışı bir sağlayıcıdan acil bakım alırsınız. Affordable Care Act (ACA) ile sigortacıların, ağ içi bir tesiste alınıp alınmadığına bakılmaksızın acil bakımı ağ içi olarak saymaları gerekir. ağ içi hizmetler için gerekenden fazla. Bununla birlikte, sigortacıların ağ dışı sağlayıcının "bakiye faturasını" karşılamasını gerektirmez. Ağ dışı doktor veya acil servis, bir eyaletin yapmadığı sürece kalan ücretler için size yine de bir fatura gönderebilir. kendi bakiye faturalama korumalarını uyguladı.
• Ağ içi bir tesiste ancak ağ dışı bir sağlayıcıdan seçmeli acil olmayan bakım alırsınız. Bu, "sürpriz" bakiye faturalandırması olarak adlandırılabilir. Bu durumda, ağ içi bir tıbbi tesiste bakım isteyebilirsiniz, ancak farkında olmadan, sigorta şirketinizle sözleşmeli olmayan yardımcı bir sağlayıcıdan (örneğin bir radyolog veya anestezi uzmanı) tedavi alabilirsiniz.

Yaklaşan bir tedavi planlıyorsanız, tedavi ekibinizdeki herkesin sigorta ağınızda olmasını sağlamak için tıbbi tesisle önceden görüşmeniz önemlidir. Durum bu değilse veya hastane bunu garanti edemezse, bir çözüme ulaşılıp ulaşılamayacağını görmek için sorunu sigorta şirketinizle görüşmek isteyeceksiniz.

Devletler, tüketicileri sürpriz bakiye faturalarından korumak için giderek daha fazla harekete geçiyor, ancak eyaletler, çok büyük işletmelerde sigortalı çalışanların çoğunluğu için sigorta sağlayan kendi kendine sigortalı sağlık planlarını düzenleyemiyor. Sürpriz bakiye faturalandırmasını ele almak için federal düzeyde devam eden tartışmalar var ve federal bir çözüm, Çalışan Emeklilik Gelir Güvenliği Yasası (ERISA) kapsamında federal düzeyde düzenlendiğinden, kendi kendine sigortalı planlara da uygulanacak şekilde tasarlanabilir.

Milletvekilleri arasında hastaların sürpriz bakiye faturalama durumlarının ortasında sıkışıp kalmaması konusunda yaygın bir fikir birliği olsa da, çözüm konusunda önemli anlaşmazlıklar var.

Cebinizden çıkardığınız maksimum limit daha yüksek olacak veya hiç olmayacak

Sağlık sigortası poliçenizin cepten maksimum değeri, sizi sınırsız tıbbi maliyetlerden korumak için tasarlanmıştır. Muafiyetler, copaylar ve madeni para sigortası olarak her yıl ödemeniz gereken toplam tutara bir sınır veya maksimum koyar.

Örneğin, sağlık planınızın cebinizden çıktığı maksimum tutar 6.500 $ ise, o yıl toplam 6.500 $ muafiyet, copay ve jeton sigortası ödedikten sonra, bu maliyet paylaşım ücretlerini ödemeyi bırakabilirsiniz. Sağlık planınız, yılın geri kalanında sigorta kapsamındaki sağlık bakım masraflarınızın% 100'ünü alır.

Bununla birlikte, birçok sağlık planı, ağdan çıkıp cebinizden çıkabilecek maksimum miktara kadar kredi vermez. Maliyetli bir sağlık durumu geliştirirseniz, cepten çıkabilecek maksimum miktar, aranızda duran tek şey olabileceğinden, ağ dışında bakım almayı seçmek finansal riskinizi artıracaktır.

Bazı sağlık planlarında, ağ dışı bakım için geçerli olan ikinci (daha yüksek) bir cepten maksimum değer vardır, ancak diğer planlar ağ dışı maliyetleri hiç sınırlamaz; plan ağınızın dışına çıkın.

Federal hükümet, ağ içi tesislerde sağlanan ağ dışı hizmetleri, ağ içi cepten çıkabilecek maksimum miktarınıza saymak için sağlık planlarını gerekli kılar. Ancak bu, sürpriz bakiye faturasını engellemez ve yine de eyaletinizin farklı bir çözümü yoksa ödeyin.

Bakım Kalitesi Sorunları

Ağ dışında bakım arayan pek çok kişi bunu, sağlık planlarının ağ içi sağlayıcılarının sağlayacağından daha kaliteli bir bakım alabileceklerini düşündükleri için yapmaktadır. Bu doğru olabilir veya olmayabilir, ancak ağın dışına çıktığınızda bazı kalite korumalarını kaybedebileceğinizi ve bakım koordinasyon yükünün daha fazlasını üstlenmeniz gerekeceğini unutmayın.

Sağlayıcıların sağlık planı taramasını kaybedeceksiniz

Sağlık hizmeti sağlayıcılarının sağlayıcı ağına katılmalarına izin vermeden önce, sağlık planınız onları tarar. Bu, sağlayıcının lisanslarının iyi durumda olup olmadığını veya tesislerin JCAHCO gibi tanınmış sağlık bakımı akreditasyon kuruluşları tarafından akredite olup olmadığını kontrol etmek kadar basit olabilir.

Bununla birlikte, kimlik doğrulama süreci bundan çok daha karmaşık ve ayrıntılı olabilir ve kendinizi kopyalamanız sizin için zor olacak bir hizmet sağlar. Ek olarak, birçok sağlık planında, üyelerine ağ içi sağlayıcıları tarafından sağlanan bakımın kalitesini izleyen devam eden programlar vardır. Kalite standartlarına uymayan sağlayıcılar, ağdan düşme riskiyle karşı karşıyadır.

Ağın dışına çıktığınızda, sağlık planınızın kalite tarama ve izleme programlarının güvenlik ağını kaybedersiniz.

Bakımınızın koordinasyonu ile ilgili problemleriniz olabilir

Özellikle ağ dışı bakım için hiçbir ödeme yapmayan sağlık planlarında, ağ içi sağlayıcılarınız tarafından verilen bakımla ağ dışı bir sağlayıcı tarafından verilen bakımın koordinasyonu ile ilgili sorunlar yaşayabilirsiniz.

Sonuçta,bu senin sorumluluğunağ içi doktorlarınızın ağ dışı doktorunuzun ne yaptığını bildiğinden emin olmak için ve bunun tersi de geçerlidir. Normal ağ içi sağlayıcılarınız ve ağ dışı sağlayıcınız arasında hem hasta hem de bilgi kanalı olacaksınız.

Bu iletişim boşluğunu doldurmak için sadece bir kez müdahale etmeniz gerekmeyecek. Her randevu aldığınızda, bir test yaptırdığınızda, sağlığınızda bir değişiklik olduğunda veya tedavi planınızda bir değişiklik olduğunda bunu her seferinde yapmanız gerekecek.

Siz de sadece doktorlarınız arasındaki iletişim boşluğunu doldurmuyorsunuz; bunu ağ dışı sağlayıcınız ve sağlık planınız arasında da yapacaksınız. Örneğin, ağ dışı kardiyoloğunuz sigorta şirketinizden ön izin gerektiren bir test veya tedavi siparişi vermek isterse, bu ön izni aldığınızdan emin olmaktan sorumlu kişi siz olacaksınız (planınızın sağladığını varsayarak) ağ dışı bakım için bir miktar teminat) Ön yetkiyi almazsanız, sağlık planınız ödeme yapmayı reddedebilir.

Sağlık planınızın sağlayıcılar ile olan savunuculuğunu kaybedeceksiniz

Ağ içi bir sağlayıcıyla bir sorununuz veya anlaşmazlığınız olursa, sağlık sigortası şirketiniz sizin adınıza güçlü bir savunucu olabilir. Sağlık planınız bu sağlayıcı için binlerce müşteriyi temsil ettiğinden, sağlık planı güçlü ağırlığını argümanınızın arkasına atarsa, sağlayıcı dikkatli olacaktır. Sağlık planı, sağlayıcının uygun şekilde davrandığını düşünmezse, onları ağından bile çıkarabilir. İşler nadiren bu kadar ilerlemesine rağmen, kendi tarafında nüfuz sahibi birinin olduğunu bilmek güzel.

Öte yandan, ağ dışı bir sağlayıcı, sağlık sigortası şirketinizin ne düşündüğünü umursayamaz. Ek olarak, anlaşmazlığınızı tetikleyen olay ne kadar korkunç olursa olsun, sağlık sigortası şirketiniz, etkileyemeyeceği ağ dışı bir sağlayıcıyla sizi savunmak için zamanını boşa harcamayacaktır.

Riskleri Yönetmek

Ağ dışı bakımı kullanmaya karar verirseniz, ağ dışı hizmet sağlayıcınızdan kaliteli bakım aldığınızdan emin olmada önemli bir role sahip olacaksınız.

• En iyi bakımı araştırın. Mümkün olduğunda, doktorunuzun veya sağlayıcınızın kimlik bilgilerini ve geçmişini araştırın. Bu, lisanslarına, kurul sertifikalarına, tıp fakültesine, ikametgahlarına ve herhangi bir disiplin cezasına bakmayı içerebilir.
• Tıbbi kayıtlarınızı isteyin. Ağ dışı sağlayıcılarınızın ağ içi sağlayıcılarınızdan tıbbi kayıtlara sahip olduğundan ve ağ içi sağlayıcılarınızın ağ dışı sağlayıcılarınızın kayıtlarına sahip olduğundan emin olun.
• İlgilendiğinizde kendi notlarınızı alın. Kendi notlarınızı alarak, başka bir sağlayıcının bakımınız için planlarındaki değişiklikler hakkında sağlayıcılarınıza hızlı bir sözlü güncelleme verebilirsiniz. Açıklayabilmelisinnedenbir sağlayıcı, yalnızca değişikliklerin ne olduğunu değil, yaptıkları bakım planınızda değişiklikleri yaptı.
• Oranınızı müzakere edin. Ağ dışı sağlayıcınızla indirimli bir fiyat için pazarlık yapmayı planlayın, böylece "raf oranı" nı ödemeyin. Ağ dışında kaldığınızda bakımınızın daha büyük bir kısmı için ödeme yapacağınız için, maliyetinin ne olacağını bilmeniz gerekir.öncebakımı sen al. Sağlık planınız ağ dışı bakım için ödeme yapmaya katkıda bulunuyorsa, ihtiyaç duyacağınız bakım için makul ve alışılmış ücretinin ne olduğunu sorun.