Ağ Boşluğu İstisnaları

Tetra Images / Getty Images

Ağ açığı istisnası, sağlık sigortası şirketlerinin sözleşmeli sağlık hizmeti sağlayıcıları ağlarındaki boşlukları telafi etmek için kullandıkları bir araçtır. Sağlık sigortanız size klinik boşluk istisnası olarak da bilinen bir ağ açığı istisnası verdiğinde, daha düşük ağ içi maliyet paylaşım ücretlerini ödeyerek ağ dışı bir sağlayıcıdan sağlık hizmeti almanıza olanak tanır.

Bir Ağ Boşluğu İstisnası Ne Yapar?

Bir ağ boşluğu istisnası olmadan, ağ dışı bir sağlayıcı gördüğünüzde, bir ağ içi sağlayıcı kullanmış olsaydınız ödeyeceğinizden daha fazlasını ödersiniz. Bir HMO'nuz veya bir EPO'nuz varsa, bir ağ boşluğu istisnası almadığınız sürece sağlık planınız, acil olmayan ağ dışı bakımınızın maliyetinin bir kuruşunu muhtemelen ödemeyecektir. Bir PPO veya POS planınız varsa, sağlık planınız, bir ağ boşluğu istisnası olmasa bile ağ dışında aldığınız bakım için ödeme yapmanıza yardımcı olacaktır. Şebeke dışı bir sağlayıcı kullandığınızda, şebeke içi sağlayıcı kullandığınızda olduğundan.

Sağlık sigortanızdan bir ağ açığı istisnası talep etmek, resmi olarak sigortacıdan ağ içi ücret üzerinden ağ dışı bir sağlayıcıdan aldığınız bakımı karşılamasını istemektir. Sigortacınız ağ açığı istisnasını verirse, söz konusu ağ dışı bakım için daha düşük olan ağ içi muafiyet, ek ödeme veya madeni para ödersiniz.

Bir Ağ Boşluğu İstisnası Neden Yardımcı Olabilir?

Öncelikle, sağlık planınızın bir ağ boşluğu istisnası vermeye istekli olmayacağını unutmayın. Bu onlar için fazladan bir iştir ve onlar için de pahalı olabilir. Bununla birlikte, sağlık planında bölgenizde bulunan bir ağ içi sağlayıcı yoksa veya bu sağlayıcı ihtiyacınız olan sağlık hizmetini sağlayamıyorsa, daha yüksek maliyet paylaşımı ödemenizi sağlamak adil değildir, çünkü sağlık planı yeterince sağlam bir sağlayıcı ağına sahip değil. Bu nedenle, sigortacılar, ödemeniz gerekenden fazlasını ödemeden ağ dışı bir sağlayıcıdan ihtiyacınız olan bakımı almanıza olanak sağlamak için bir ağ açığı istisnası verebilir.

Sigorta planı ağları, bir sağlık sigortası poliçesinden diğerine önemli ölçüde farklılık gösterir. Bazı sigortacılar, üyelerin ağın dışında bakıma erişmesine izin veren bir PPO tasarımına sahip çok sağlam ağlar sunarken, diğerleri çok daha sınırlı ağlar ve üyelerin bir ağ içi sağlayıcı kullanmasını gerektiren (veya bir ağ boşluk istisnası).

Daha sağlam ağlar, işveren sponsorluğundaki sağlık planlarında daha yaygındır; birey / aile pazarında (değişim içi veya değişim dışı) insanların kendi kendilerine satın aldıkları planlarda daha sınırlı ağlar daha yaygındır. Ancak sigortacıların, üyelerine yeterli bir ağ sağlamak açısından uyması gereken kurallar vardır.Sigortacınızın kurallara uymadığını düşünüyorsanız, tüm bireysel / aile sağlığı planlarını düzenleyen eyaletinizin sigorta departmanı ile iletişime geçebilirsiniz. eyalette satılır (ve kendi sigortalı değilse, işveren tarafından desteklenen planlar).

Ağ Açığı İstisnası ile Karşılaşabileceğiniz Nedenler

Aşağıdakiler doğru olmadıkça büyük olasılıkla bir ağ boşluğu istisnası almazsınız:

1. Talep ettiğiniz bakım sigortalı bir yardımdır ve tıbbi olarak gereklidir.
2. İhtiyaç duyduğunuz hizmeti makul bir mesafede sağlayabilecek bir ağ içi sağlayıcı yoktur. Her sağlık planı, makul bir mesafenin ne olduğunu kendisi için tanımlar. Bazı sağlık planlarında 50 mil olabilir. Diğerlerinde, daha büyük veya daha küçük bir mesafe olabilir.

Durumunuz yukarıdaki gereksinimlere uyuyorsa ve tüm ihtiyaçlarınızı karşılayan ağ dışı bir sağlayıcı bulmuşsanız, bir ağ boşluğu istisnası için sağlık sigortası şirketinize bir talep gönderebilirsiniz. - ağ sağlayıcısı bunu sizin için yapmaya istekli olabilir; diğer durumlarda, bunu kendiniz yapmanız gerekir.

Ağ boşluğu istisnasını istemelisinizbakımı almadan önce. Bakımı alana kadar beklerseniz, sağlık planınız talebi ağ dışı olarak işleme alır ve daha fazla ödersiniz.

Boşluk İstisnası Geçicidir ve Yalnızca Belirli Bir Hizmeti Kapsar

Bir ağ boşluğu istisnası, dilediğiniz zaman dilediğiniz hizmet için ağ dışı bir sağlayıcı görmeniz için tam yetki vermez. Bunun yerine, bir sigorta şirketi bir ağ açığı istisnası verdiğinde, istisna genellikle sınırlı bir zaman çerçevesi içinde belirli bir şebeke dışı sağlayıcı tarafından sağlanan belirli bir hizmeti kapsar.

İstisna İsteğiniz İçin Neye İhtiyacınız Olacak?

Bir ağ boşluğu istisnası talep ederken elinizin altında olması gereken bilgiler şunları içerir:

• İhtiyaç duyduğunuz sağlık hizmeti veya prosedürü açıklayan CPT veya HCPCS kodu.
• Teşhisinizi açıklayan ICD-10 kodu.
• Ağ dışı sağlayıcının iletişim bilgileri.
• İstenen hizmeti almayı beklediğiniz bir tarih aralığı. Örneğin, 1 Şubat 2021'den 31 Temmuz 2021'e kadar.
• Coğrafi bölgenizdeki aynı uzmanlığa sahip ağ içi sağlayıcıların adları ve söz konusu ağ içi sağlayıcının hizmeti neden yerine getiremediğine dair bir açıklama.

Ağ boşluğu istisnasının ihtiyacınız olan hizmetleri içerdiğinden emin olmak için, ağ dışı sağlayıcınızdan CPT kodlarını, HCPCS kodlarını ve ICD-10 kodlarını alın. Bu sağlayıcıyla henüz randevunuz olmadığı için bu zorsa, sizi sevk eden doktor size gerekli tıbbi kodları sağlayabilir.

Ağ İçi Sağlayıcınızın Neden Kesilmeyeceğini Açıklamak

Ağ dışı sağlayıcıyla aynı uzmanlığa sahip herhangi bir ağ içi sağlayıcı varsa, bir ağ boşluğu istisnası talep ediyorsanız, sağlık sigortası şirketinize ağ içi hizmeti neden kullanamayacağınızı açıklamanız gerekecektir. Sağlayıcı.

İşte bir örnek. Diyelim ki kulak ameliyatına ihtiyacınız var ve ameliyatı yapan ağ dışındaki bir kulak burun boğaz uzmanını kapsamak için bir ağ boşluğu istisnası talep ediyorsunuz. Bununla birlikte, coğrafi bölgenizde ağ içi bir kulak burun boğaz uzmanı var.

Ağ içi kulak burun boğaz uzmanı yaşlıdır, el titremesi geçirir ve bu nedenle artık ameliyat yapmaz. Sağlık planınıza ağ içi kulak burun boğaz uzmanının ihtiyacınız olan hizmeti neden sağlayamadığını açıklamakta proaktif değilseniz, talebiniz büyük olasılıkla reddedilecektir.

Talebiniz Reddedilirse Ne Yapmalısınız?

Talebiniz reddedilse bile pes etmeyin. Nedenini öğrenmek için sağlık sigortası şirketinizi arayın. Bazen talepler aşağıdaki gibi basit bir nedenden dolayı reddedilir:

• Sigortacı, ağ dışı sağlayıcının ofisi ile iletişim kuramadı.
• Sigortacı, aynı hizmeti sağlayabilecek ağ içi sağlayıcıların olduğunu düşünüyor.
• Sigortacı doğru adresinize sahip değildir ve bu nedenle ağ içi sağlayıcılara sizden daha yakın yaşadığınızı düşünür.

Tüm bu hatalar düzeltilebilir. Talebin neden reddedildiğini anladıktan sonra, bu karara itiraz edebilir veya talebinizi desteklemek için ek bilgiler içeren yepyeni bir talep gönderebilirsiniz.