Sağlık Sigortası Şirketleri Makul Olmayan Karlar mı Kazandırıyor?

Özel sağlık sigortası şirketlerine yöneltilen yaygın eleştirilerden biri, hasta insanlar pahasına kar elde etmeleridir. Ama verilere daha yakından bakalım ve bizi nereye götürdüğünü görelim. Özel sağlık sigortası şirketleri gerçekten mantıksız karlar mı elde ediyor?

Özel Sağlık Sigortası Ne Kadar Yaygındır?

Kârla ilgili soruyu ele almadan önce, Amerika Birleşik Devletleri'nde özel sağlık sigortasına sahip olmanın gerçekte ne kadar yaygın olduğuna bakmak önemlidir. Başka bir deyişle, bu sorudan kaç kişi etkilenebilir.

Kaiser Aile Vakfı verilerine göre, Amerikalıların yaklaşık üçte birinin 2018'de kamu sağlık sigortası vardı (çoğunlukla Medicare ve Medicaid). Diğer% 9'u sigortasızdı, ancak geri kalanı kendi başlarına satın aldıkları özel sağlık sigortasına sahipti. bireysel pazar (% 6) veya bir işveren tarafından sağlanan kapsam (% 49).

Dolayısıyla, Amerikalıların neredeyse yarısı bir işveren tarafından sağlanan sigortaya sahiptir, ancak bunların% 61'i kısmen veya tamamen işveren tarafından kendi kendine finanse edilen bir kapsama sahiptir (bu, işverenin, çalışanların tıbbi masraflarını karşılamak için kendi parasını, bir sağlık sigortası taşıyıcısı).

Kendi kendini finanse eden sigortanın çoğu durumunda, işveren, faydaları yönetmek için ticari bir sigorta şirketi ile sözleşme yapar - bu nedenle, kayıtlı kişiler örneğin Humana veya Marşı yazan kimlik kartlarına sahip olabilir - ancak tazminat taleplerini ödemek için kullanılan işverenin parasıdır. , sigorta şirketinin parasının aksine.

Ancak birçok Medicare ve Medicaid yararlanıcısı, kamu tarafından finanse edilen sağlık bakım planlarına kayıtlı olmalarına rağmen, özel bir sağlık sigortası şirketi aracılığıyla sağlanan sigortaya da sahiptir. 2020 itibariyle, Medicare yararlanıcılarının yaklaşık% 40'ı, özel sağlık sigortası taşıyıcıları tarafından yürütülen Medicare Advantage planlarına (ve bir avuç Medicare Maliyet planına) kayıtlıdır.

Özel Medicare Advantage planlarına kayıt, toplam Medicare kayıt sayısındaki genel büyümeyi çok geride bırakan bir oranda, 2000'lerin başından beri istikrarlı bir şekilde artmaktadır.

Orijinal Medicare yararlanıcıları arasında bile, her ikisi de özel sigorta şirketleri tarafından sağlanan Medigap planlarına ve / veya Medicare Part D planlarına milyonlarca kişi kayıtlıdır. Ve 39 eyalet, Medicaid'e kayıtlı kişilerin bir kısmını veya tamamını kapsayacak şekilde özel sigorta şirketleriyle Medicaid tarafından yönetilen bakım sözleşmelerine sahiptir.

Tüm bunları bir araya getirdiğimizde, önemli sayıda Amerikalının özel bir sağlık sigortası şirketi tarafından sağlanan veya yönetilen sağlık sigortasına sahip olduğu açıktır. Ve özel sağlık sigortası şirketleri, sağlık hizmetleri maliyetleri söz konusu olduğunda kötü bir şöhrete sahip olma eğilimindedir.

Sigortacı Karları Mantıksız mı?

Sağlık sigortası karlarından bahsettiğimizde, bu konudaki kafa karışıklığına katkıda bulunan insanların geliri karla karıştırdığını görmek yaygındır.

Tabii ki, büyük sağlık sigortası taşıyıcıları, pek çok sigortalıdan prim aldıkları için önemli bir gelire sahiptir. Ancak, taşıyıcıların prim olarak ne kadar gelir topladığına bakılmaksızın, çoğunu tıbbi talepler ve sağlık hizmeti kalitesi iyileştirmeleri için harcamaları gerekir.

Yaygın bir eleştiri, sağlık sigortası şirketlerinin CEO'larına çok fazla ödeme yapmasıdır, ancak bu, CEO maaş artışının - neredeyse tüm sektörlerde - son birkaç on yılda genel ücret artışını çok geride bıraktığı gerçeğini daha çok yansıtıyor.

Birkaç ilaç ve biyoteknoloji şirketi olmasına rağmen, en yüksek maaşlı CEO'lara sahip 40 firma arasında temsil edilen sağlık sigortası taşıyıcıları yoktur.

Yedi veya sekiz haneli bir CEO maaşı ortalama bir işçiye saçma görünse de, kesinlikle kurumsal normla uyumludur. Ve sağlık sigortası şirketi CEO'ları, büyük şirketlerin en yüksek maaşlı CEO'ları arasında değil.

Gerçek şu ki, maaşlar, sağlık sigortası şirketlerinin Affordable Care Act'in tıbbi kayıp oranı (MLR) kuralları kapsamında sınırlandırması gereken idari maliyetlerin bir parçası. Ve karlar da öyle.

Bireysel ve küçük grup sağlık sigortası satan sigortacılar, primlerin en az% 80'ini tıbbi talepler ve üyeler için kalite iyileştirmeleri için harcamalıdır. Prim gelirinin% 20'sinden fazlası, kârlar ve maaşlar dahil olmak üzere toplam idari maliyetlere harcanamaz. Büyük grup teminatı satan sigortacılar için minimum MLR eşiği% 85'tir.

Bu yönergelere uymayan sigortacıların (yani, izin verilen yüzdeyi herhangi bir nedenle idari maliyetler için harcıyorlar) bu politikalar kapsamındaki kişi ve işveren gruplarına indirim göndermeleri gerekmektedir. MLR kuralı uygulaması kapsamında sigortacılar, 2012'den 2019'a kadar tüketicilere 5,3 milyar dolar tutarında geri ödeme yaptı.

ACA'nın tıbbi kayıp oranı kuralları, gelirin% 85'ini tıbbi taleplere ve kalite iyileştirmelerine harcaması gereken Medicare Advantage planları ve Medicare Part D planları için de geçerlidir (yani, büyük grup sağlık sigortası planlarıyla aynı). Bu gerekliliği sürekli olarak karşılamayan sigortacıların yeni üye kaydetmesi engellenir.

Sağlık Sigortacıları Ne Kadar Kâr Eder?

Sektöre göre ortalama kar marjlarına bakarsak, sağlık sigortası şirketleri tek hanelidir.Sağlık sigortacıları, ACA uygulamasının ilk yıllarında kar eksikliği ile boğuşmuş, ancak 2018 yılına kadar yeniden karlı hale gelmiş ve üretmeye devam etmiştir. o zamandan beri kar.

Bununla birlikte, perspektif açısından, bankacılık, özel sermaye ve ticari kiralama endüstrileri, sağlık sigortası endüstrisinin on katı kar marjına sahiptir.

Sağlık hizmetlerine gelince, tıp ve teşhis laboratuvarları, biyoteknoloji şirketleri ve sağlık hizmetleri sektöründeki kârların çoğunu oluşturan ilaç endüstrisi dahil olmak üzere kesinlikle çok karlı bazı sektörler var.

Ancak sağlık sigortası, bu endüstri segmentlerinin üretebileceği türde bir kârlılığa sahip değil - kısmen sağlık sigortasının çok daha düzenlenmiş olması nedeniyle.

Yukarıda açıklandığı gibi, ACA, toplam idari maliyetleri (kâr dahil) gelirin bir yüzdesi olarak sınırlayarak sigortacıların elde edebileceği karları etkin bir şekilde sınırlar. Ancak hastaneler, cihaz üreticileri veya ilaç üreticileri için benzer bir gereklilik yoktur.

Makul veya Makul Olmayan Kârlar?

Sağlık hizmetleri maliyetleri, sağlık sigortası primlerinin arkasındaki itici faktördür. Özel sağlık sigortası şirketlerinin CEO'larına rekabetçi maaşlar ödediği ve işte kalabilmek için kârlı kalmaları gerektiği doğrudur. Ancak karları, sağlık hizmetleri sektöründe bile diğer birçok endüstriye kıyasla mütevazı.

ABD'de tek ödeyiciye verilen desteğin artışını körükleyen, sağlık hizmetlerinden kâr saikinin tamamen kaldırılması lehine kesinlikle geçerli bir argüman var.

Tek ödemeli bir sistemin savunucuları, genellikle sağlık hizmetinin doğası gereği diğer endüstrilerden farklı olduğunu ve kar odaklı olmaması gerektiğini iddia ederler. Öte yandan, kar temelli bir sağlık hizmetleri sisteminin destekçileri, yenilikçiliği ve kalite iyileştirmelerini teşvik etmek için kârın gerekli olduğuna inanırlar.

Şu anda sağlık sigortaları, ACA'nın MLR kuralları aracılığıyla kârların doğrudan kısıtlandığı sağlık hizmetleri endüstrisinin tek bölümüdür. Endüstrinin geri kalanında (yani hastaneler, cihaz üreticileri, ilaçlar vb.), Daha serbest piyasa yaklaşımı benimsenmiştir.

Sağlık sigortası endüstrisinde elde edilen karları ortadan kaldırmak veya daha da azaltmak için kesinlikle bir argüman var, ancak genel olarak sağlık hizmetlerinde karı azaltmak veya ortadan kaldırmak için benzer bir argüman var.