Sağlık hizmetinin "indirilebilirden hariç tutulması" veya "indirilebilir olana tabi olmaması" ne anlama gelir? Bu, bazı okuyucuların Healthcare.gov kullanan eyaletlerde satılan bireysel pazar sağlık planlarının İngiliz Milletler Topluluğu Fonu Analizine yanıt olarak sorduğu bir sorudur.
"Hariç bırakılan" aynı zamanda bir sağlık planı tarafından hiç kapsanmayan hizmetleri tanımlamak için kullanılan bir kelimedir (örneğin, gerektirmeyen eyaletlerde kısırlık tedavisi), bunun nasıl kafa karıştırıcı olabileceğini anlamak kolaydır. ).
Caiaimage / Sam Edwards / Getty Images"Muafiyete tabi değil" = Daha Az Ödersiniz
Ancak, bir hizmet indirilebilir ücrete tabi değilse, bu, gerçekten sahip olduğunuz anlamına gelirdaha iyibu hizmetin kapsamı. Bunun alternatifi, hizmetin indirilebilir olana tabi olmasıdır; bu, yıl için indirilebilir tutarınızı halihazırda karşılamadığınız sürece tam fiyat ödeyeceğiniz anlamına gelir.
Açıklığa kavuşturmak gerekirse, "tam fiyat", ağ üzerinden anlaşmalı indirim uygulandıktan sonra anlamına gelir. Dolayısıyla, bir uzmanın normal ücreti 250 $ ise, ancak sağlık sigortası şirketiniz 150 $ 'lık bir oran üzerinde anlaşmışsa, "tam fiyat" 150 $ ödeyeceğiniz anlamına gelir.
Tüm bunları anlamak için, sağlık planlarını tanımlamak için kullanılan terminolojiyi anlamak önemlidir. Copay, madeni para sigortası ile aynı şey değildir, indirilebilirlik, cepten maksimum ile aynı şey değildir. Primler cebinizden çıkan maliyetlerinize dahil edilmez (yine de planları karşılaştırmak için matematiği yaparken bunları dahil etmelisiniz).
Ayrıca, Ocak 2014 veya daha sonra geçerli olan tüm bireysel ve küçük grup sağlık planlarının kapsamına giren Ekonomik Bakım Yasasının temel sağlık faydalarını anlamak da önemlidir. Büyükbaba veya büyükanne olmamışsa, temel sağlık yararlarından birinin şemsiyesi altında kalan bir tedavi planınız kapsamındadır (her eyaletin, her bir temel sağlık yardımı için tam olarak hangi hizmetlerin kapsanması gerektiğine dair kendi tanımı vardır, bu nedenle ayrıntılar değişir bir eyaletten diğerine).
Ancak "kapsanan" sadece sağlık planınızın faydalarının geçerli olduğu anlamına gelir. Bu faydaların nasıl çalıştığı, planınızın tasarımına bağlıdır:
- Hiç bir şey ödemeniz gerekmeyebilir (bu, önleyici bakım için geçerli olacaktır ve aynı zamanda, planınızın yıl boyunca cebinizden çıktığı maksimum tutarı zaten karşıladıysanız da söz konusu olacaktır).
- Veya bir copay (planınız tarafından önceden belirlenmiş sabit bir ücret - söz konusu tedaviye bağlı olarak 25 veya 50 $ veya 100 $) ödemeniz gerekebilir.
- Ya da tedavi için tam ücret ödemeniz gerekebilir (henüz muafiyetinizi karşılamadıysanız).
- Ya da maliyetin belirli bir yüzdesini ödemeniz gerekebilir (madeni para sigortası).
Tüm bu seçenekler "kapsanan" olarak sayılır. Sağlık planı tasarımları, eyaletteki temel sağlık yararları kapsamına ilişkin parametreleri oluşturmak için kullanılan kıyaslama planının özelliklerine bağlı olarak bir eyaletten diğerine değişir.
Bazı sağlık planları, kapsamlarını nasıl tasarladıkları konusunda yaratıcıdır. Ancak planınız nasıl tasarlanırsa tasarlansın, toplam tutarsenyıl boyunca kapsam dahilindeki hizmetler için ödeme, cebinizden çıkabilecek maksimum miktara eklenecektir. Kopay, indirilebilir ve madeni para güvencesinin herhangi bir kombinasyonu olabilir, ancak yıllık maksimum cepten karşılandıktan sonra, sağlık planınız yılın geri kalanında kapsam dahilindeki tüm hizmetlerin% 100'ünü ödeyecektir ( yıl ortasında farklı bir plana geçerseniz, cebinizden çıkardığınız maksimum miktar bu planla yeniden başlar).
Copay'lar = hizmet sırasında daha düşük maliyet
Sağlık planınızda, kapsanan ancak indirilebilir olana tabi olmayan çeşitli hizmetler varsa, bu bakım için, hizmetin muafiyete tabi olması durumunda ödeyeceğinizden daha az ödeyeceğiniz anlamına gelir. İndirilebilir olana tabi olsaydı, indirilebilir tutarınızı henüz karşılamadığınızı varsayarak hizmet için tam fiyat ödersiniz (indirilebilir tutarınızı zaten karşıladıysanız, ya maliyetin bir yüzdesini ödersiniz - koin sigortası - veya hiç bir şey yok zaten maksimum cebinizden karşılamış olsaydınız).
Ancak hizmet indirilebilir ücrete tabi değilse, genellikle tam fiyat yerine önceden belirlenmiş bir kopyadan sorumlu olursunuz. Önleyici bakım ve bazı planlarda jenerik ilaçlar gibi bazı hizmetlerin vergiden düşülebilir veya bir ek ödemeye tabi olmadığını unutmayın; bu, bu bakım için herhangi bir ödeme yapmanız gerekmediği anlamına gelir (büyükbaba olmayan tüm planların maliyet paylaşımı olmaksızın belirli önleyici bakımı kapsar, bu da hastanın bu bakım için hiçbir şey ödemediği anlamına gelir - planı satın almak için ödenen primler tarafından karşılanır).
Bir örnek 1000 kelimeye bedeldir
Öyleyse, sağlık planınızın bir birinci basamak hekimiyle görüşmek için 35 ABD doları tutarında ek ödemesi olduğunu varsayalım, ancak uzman ziyaretlerini indirilebilir olarak sayar. 3.000 $ 'lık bir indirilebilir ve 4.000 $' lık cepten maksimum var. Ve uzmanın sağlık sigortası şirketinizle ağ üzerinden anlaşmalı oranı 165 $ 'dır.
Diyelim ki yıl içinde PCP'nize üç ziyaretiniz ve bir uzmana iki ziyaretiniz var. PCP ziyaretleri için toplam maliyetiniz 105 ABD dolarıdır ve tam fiyatı ödediğiniz için uzman ziyaretleri için toplam maliyetiniz 330 ABD dolarıdır.
Bu noktada, indirilebilir tutarınız için 330 $ ödediniz (neredeyse tüm planlarda, kopyalar düşülebilir olana dahil değildir) ve cebinizden çıkardığınız maksimum tutar için 435 $ ödediniz (330 $ artı 105 $).
Şimdi diyelim ki yıl bitmeden kaza geçiriyorsunuz ve bir hafta hastanede kalıyorsunuz. Muafiyet için yatarak tedavi ücretleri uygulanır ve planınız, indirilebilir tutarı ödedikten sonra, maksimum cebinizden çıkana kadar% 80 öder.
Hastanede yatış için, 2.670 $ 'lık indirilebilir ücretler ödemeniz gerekir (3.000 $ eksi uzman ziyaretleri için ödediğiniz 330 $). Ardından, yıl için ödediğiniz toplam tutar 4.000 ABD Dolarına ulaşana kadar kalan ücretlerin% 20'sini ödemeniz gerekir. Toplam 105 $ 'lık bu üç PCP kopyasını ödediğiniz için, cepten maksimuma ulaşmak için hastanede kalış süresi için yalnızca 895 $' lık koinurans ücreti ödemeniz gerekir.
İşte her şey söylendiğinde ve yapıldığında matematik nasıl görünecekti:
- 330 $ + 2.670 $ = 3.000 $ düşülebilir karşılandı
- 105 $ (copay) + 895 $ (madeni para sigortası) = yıl için başka bir 1.000 $ ücret
- 3.000 $ + 1.000 $ (düşülebilir artı tüm diğer cepten yapılan harcamalar) = 4.000 $
- 4.000 $, planınızdaki cepten maksimum tutardır, bu, yılın geri kalanında aynı planda kaldığınız varsayılarak, yılın geri kalanında diğer kapsam dahilindeki hizmetler, sağlık sigortası planınız tarafından tam olarak karşılanacağı anlamına gelir.
Sağlık planınız PCP ziyaretlerini indirilebilir duruma getirmiş olsaydı, bunlar için de tam fiyat ödersiniz (her biri 115 dolar diyelim). Bu durumda, hastanede kalışınızdan önceki muafiyet için 675 $ 'a varan ücretler (PCP ziyaretleri için 345 $ artı uzman ziyaretleri için 330 $) yapmış olursunuz. Yine de aynı 4.000 $ 'lık cepten maliyetlere sahip olurdunuz.sonrahastanede kalış.
Ancak kaza olmasaydı ve hastanede kalmamış olsaydınız, muafiyete tabi olan PCP ziyaretleri ile ilgili yıllık toplam maliyetleriniz planda daha yüksek olurdu (435 $ yerine 675 $). Yıl boyunca cebinizden en fazla olanı karşılamayı bırakırsanız, öyle ya da böyle bir şey fark etmeyecektir. Ancak, cebinizden çıkardığınız maksimum miktarı karşılayamazsanız ve çoğu insan bunu yapmazsa, planınız muafiyete tabi olmayan hizmetler içerdiğinde genellikle daha az ödersiniz.
Özet
Hizmetlerin düşülebilir olmadığını öğrendiğinizde paniğe kapılmayın. Planınız kapsamında oldukları sürece, bu sadece bu hizmetler için, indirilebilir olana tabi olsaydıklarından daha az ödeyeceğiniz anlamına gelir.
Kapsamlı tıbbi tedavi gerektiren kronik, ciddi bir hastalığınız varsa, plan tasarımına bakılmaksızın bir yıl boyunca cebinizden en fazla olanı karşılama şansınız yüksektir. Daha düşük cepten maksimum ücret, daha yüksek bir primle gelecek olmasına rağmen sizin için faydalı olacaktır.
Ancak çok sayıda sağlık hizmetine ihtiyaç duyan kişiler, özellikle bir işveren tarafından sunulan planları karşılaştırıyorlarsa, kendilerine sunulan planların benzer cepten sınırlara sahip olduğunu görebilirler: diğeri düşük bir indirilebilir, ancak iki planın yıl için toplam cepten yapılan harcamalarda benzer üst limitleri olabilir (daha düşük indirilebilir plana yönelik cepten yapılan harcamalar, daha çok indirimden ve madeni paradan gelir). Dolayısıyla, kapsamlı bakıma ihtiyaç duyan bir kişi için, tıbbi bakım için prim ve cepten yapılan harcamalar da dahil olmak üzere yıllık toplam maliyetler, daha yüksek indirilebilir bir plan kapsamında daha düşük olabilir, çünkü maliyetlerin prim kısmı daha düşük olacaktır. . Bu bazen biraz sezgiseldir, özellikle insanlar daha yüksek indirilebilir planların sadece genç ve sağlıklı insanlar için uygun olduğunu varsayma eğiliminde olduklarından. Ancak durum her zaman böyle değildir ve tıbbi bakıma ihtiyaç duyulduğunda hem primler hem de cepten yapılan harcamalar dahil olmak üzere her planın yıl boyunca ne kadara mal olacağına gerçekten bakmak çok önemlidir.
Sağlıklıysanız ve planınızın cepten maksimumunu - veya hatta düşülebilir olanı - karşılayamazsanız, indirilebilir olana tabi olmayan faydalara sahip olmak, sağlık sigortası şirketinizin bir kısmını ödemeye başlayacağı anlamına gelir. Bakımınız, tüm hizmetlerin muafiyete tabi olsaydı, yapacaklarından daha erken. Aksi takdirde, indirilebilir tutar karşılanana kadar tam fiyat ödemeniz gerekir, bu belirli bir yıl içinde hiç gerçekleşmeyebilir.
Bununla birlikte, indirilebilir hizmetin dışında bırakılan hizmetler ne kadar fazlaysa, primler o kadar yüksek olma eğilimindedir.
