Eric Audras ONOKY / Getty Images
Sağlık sigortasında ters seçilim, daha hasta kişiler veya sigortacı için daha yüksek risk oluşturan kişiler sağlık sigortası satın alırken daha sağlıklı insanlar satın almadığında ortaya çıkar. Daha sağlıklı insanlar daha az sigorta satın alırken, daha hasta insanlar daha fazla sağlık sigortası veya daha sağlam sağlık planları satın alırsa, ters seçilim de olabilir.
Eric Audras ONOKY / Getty ImagesOlumsuz seçim, sigortacıyı tazminat talepleri yoluyla tahmin ettiğinden daha yüksek bir para kaybetme riskine sokar. Bu, daha yüksek primlerle sonuçlanacak ve bu da, daha sağlıklı insanlar giderek daha pahalı olan teminatları satın almamayı tercih ettiklerinden, daha olumsuz seçime yol açacaktır. Ters seçimin kontrol edilmeden devam etmesine izin verilirse, ortaya çıkan "ölüm sarmalı" sağlık sigortası şirketlerinin kârsız hale gelmesine ve sonunda iflas etmesine neden olacaktır.
Olumsuz Seçim Nasıl Çalışır?
İşte oldukça basitleştirilmiş bir örnek. Bir sağlık sigortası şirketinin ayda 500 dolara sağlık planı üyeliği sattığını varsayalım. 20 yaşındaki sağlıklı erkekler bu aylık prime bakıp şöyle düşünebilir, "Heck, eğer sigortasız kalırsam, muhtemelen tüm yıl boyunca sağlık bakımı için 500 $ harcamayacağım. Ameliyata veya pahalı bir sağlık bakım prosedürüne ihtiyaç duyma ihtimalim çok düşük olduğunda, 500 $ 'lık aylık primler için paramı boşa harcamayacağım. "
Bu arada, diyabet ve kalp hastalığı olan 64 yaşındaki bir kişi muhtemelen 500 $ 'lık aylık prime bakacak ve şöyle düşünecek: "Vay be, ayda sadece 500 $' a, bu sağlık sigortası şirketi sağlık sigortası faturalarımın çoğunu ödeyecek. yıl! Muafiyeti ödedikten sonra bile, bu sigorta hala çok fazla. Satın alıyorum! "
Bu ters seçim, sağlık planı üyeliğinin, kendi sağlık faturalarını ödemek zorunda kalırlarsa muhtemelen ayda 500 dolardan fazla harcayacaklarını düşünen sağlık sorunları olan kişilerden oluşmasıyla sonuçlanır. Sağlık planı, üye başına ayda yalnızca 500 ABD Doları aldığından, taleplerde üye başına ayda 500 ABD Dolarından fazla ödeme yaptığından, sağlık planı para kaybeder. Sağlık sigortası şirketi bu ters seçimi önlemek için bir şey yapmazsa, sonunda o kadar çok para kaybedecek ve tazminat taleplerini ödemeye devam edemeyecektir.
ACA Limited Sigortacısının Olumsuz Seçimi Önleme Yeteneği
Sağlık sigortası şirketlerinin olumsuz seçimi önleyebileceği veya caydırabileceği birkaç yol vardır. Bununla birlikte, hükümet düzenlemeleri sağlık sigortacılarının bu yöntemlerden bazılarını kullanmasını engellemekte ve diğer yöntemlerin kullanımını sınırlamaktadır.
Düzenlenmemiş bir sağlık sigortası pazarındaSağlık sigortası şirketleri, ters seçimden kaçınmak için tıbbi sigortalanmayı kullanırdı. Sigortalama süreci sırasında, sigortacı, başvuru sahibinin tıbbi geçmişini, demografik özelliklerini, önceki iddialarını ve yaşam tarzı seçimlerini inceler. Sağlık sigortası poliçesi için başvuran kişinin sigortalanması sırasında sigortacının karşılaşacağı riski belirlemeye çalışır.
Sigortacı daha sonra çok büyük risk taşıyan birine sağlık sigortası satmamaya veya daha riskli bir kişiden daha az tazminat talep eden birinden daha yüksek primler talep etmeye karar verebilir. Ek olarak, bir sağlık sigortası şirketi, birisine sağladığı teminat miktarına yıllık veya ömür boyu bir sınır koyarak, önceden var olan koşulları teminat dışı bırakarak veya belirli türdeki pahalı sağlık bakım ürünleri veya hizmetlerini teminat dışı bırakarak riskini sınırlayabilir.
ABD'de, 2014'ten önce bireysel (grup dışı) pazarda yaygın olarak kullanılmasına rağmen, çoğu sağlık sigortası şirketinin artık bu tekniklerin çoğunu kullanmasına izin verilmiyor. Uygun Bakım Yasası:
- sağlık sigortacılarının önceden var olan insanlara sağlık sigortası satmayı reddetmesini yasaklar.
- Sigortacıların, sağlıklı insanlardan daha fazla önceden var olan koşullara sahip kişilerden ücret almasını yasaklar.
- tek tip temel sağlık yararlarını kapsaması için bireysel ve küçük grup sağlık planlarını gerektirir; Sağlık planları, belirli pahalı sağlık bakım hizmetlerini veya ürünleri kapsam dışında bırakamaz.
- sağlık planlarının, temel sağlık yararları olarak kabul edilen hizmetlere yıllık veya ömür boyu dolar sınırı koymasını yasaklar (büyük grup sağlık planlarının, temel sağlık yararlarını karşılaması gerekmez - çoğu olsa da - yaparlarsa, ömür boyu veya yıllık dolar sınırı koyamazlar. bu hizmetler için ödeyecekleri tutarlar).
- temelde büyük tıbbi kapsamlı sağlık sigortası için tıbbi yüklenmeyi ortadan kaldırmıştır (kısa vadeli sağlık sigortası, sınırlı fayda politikaları ve üye kişinin ilk kayıt penceresinden sonra satın alınan Medigap planları gibi şeyler de dahil olmak üzere ACA tarafından düzenlenmeyen teminat için hala sigortalanmaya izin verilmektedir. ). Bireysel ve küçük grup pazarlarında satılan ACA uyumlu planlar için, tütün kullanımı, sigortacıların bir başvuru sahibine standarttan daha yüksek bir prim almasını haklı çıkarmak için kullanabileceği tek sağlık / yaşam tarzıyla ilgili faktördür, ancak devletler seçeneği değiştirebilir veya kaldırabilir. Sigortacıların tütün ek ücreti koyması.
Ancak ACA, Sigortacıların Olumsuz Seçimi Önlemelerine Yardımcı Olmak İçin Tasarlandı
Ekonomik Bakım Yasası, sağlık sigortacılarının bireysel pazarda (ve bir dereceye kadar, küçük grup pazarında) ters seçimi önlemek için kullandıkları araçların çoğunu ortadan kaldırmış veya kısıtlamış olsa da, kontrol edilmeyen ters seçimi önlemeye yardımcı olacak başka yöntemler geliştirmiştir.
Kapsamı Koruma Gereksinimi
ACA, 2014'ten 2018'e kadar ABD'nin tüm yasal sakinlerinin sağlık sigortasına sahip olmasını veya vergi cezası ödemesini şart koştu. Bu, aksi takdirde sağlık sigortası olmadan bir sağlık planına kaydolmak için para biriktirme eğiliminde olabilecek daha genç ve daha sağlıklı insanları cesaretlendirdi. Kaydolmazlarsa, ağır bir vergi cezasıyla karşı karşıya kaldılar.
Ancak, 2017'nin sonlarında yürürlüğe giren Vergi Kesintileri ve İstihdam Yasası'nın bir sonucu olarak ceza 2018'in sonundan sonra kaldırıldı. Kongre Bütçe Ofisi, bireysel yetki cezasının kaldırılmasının bireysel piyasa primleriyle sonuçlanacağını tahmin etti. (her yıl), ceza devam etseydi olacağından yüzde 10 daha yüksektir. Artan primler (aksi takdirde olacaklarına göre), ters seçimin doğrudan bir sonucudur, çünkü yalnızca sağlıklı kişiler bir ceza tehdidi olmaksızın teminatlarını düşürmek, bu da sigorta havuzunda daha hasta bir grup kalmasına neden olmak.
Sağlık sigortası borsaları aracılığıyla satın alınan bireysel pazar kapsamına sahip kişilerin sayısının, bireysel yetki cezası kaldırıldıktan sonra bile çok sabit kalması dikkat çekicidir (çoğu, olumsuzlukları önlemenin önemli bir parçası olan prim vergisi kredileri, diğer bir deyişle prim sübvansiyonları almaktadır. seçim ve sonraki bölümde ele alınmaktadır). Ancak, bireysel pazar kapsamı için tam fiyat ödeyen insan sayısı son birkaç yılda önemli ölçüde düştü.
DC'de ve dört eyalette (New Jersey, Massachusetts, Rhode Island ve California), sakinlerin yine de sağlık sigortasını sürdürmeleri veya eyalet / bölge vergi beyannameleri için bir ceza ödemeleri gerekmektedir. Bu eyaletler, sigorta piyasalarında ters seçimi önlemek için bu adımı atmak için kendi başlarına hareket etmişlerdir. [Massachusetts'te, sağlık sigortasına sahip olma gerekliliği ACA'dan öncedir; ACA'nın bireysel yetkisi için bir model olarak kabul edildi. DC ve diğer eyaletler, federal hükümetin asgari temel kapsama sahip olmadıkları için federal cezayı kaldırmasının ardından kendi bireysel yetkilerini koydular.]
Premium Sübvansiyonlar
ACA, orta gelirli kişilerin sağlık sigortası borsalarında sağlık sigortası satın almalarına yardımcı olmak için prim vergisi kredileri şeklinde sübvansiyonlar sağlar. Sağlık sigortasının, sağlıklı insanların bir sağlık planına kaydolma olasılığının daha yüksek olması için uygun maliyetli sonuçlar haline getirilmesi için doğrudan mali yardım. Bu faktör, ACA uyumlu bireysel piyasaların, 2017 ve 2018'deki önemli oran artışlarına rağmen bir ölüm sarmalıyla karşı karşıya kalmamasının temel nedenidir (oranlar, eyaletlerin çoğunda 2019'da çoğunlukla stabilize olmuş, 2020 için neredeyse hiç bütçelenmemişti, ve 2021 için oldukça istikrarlı kaldı). Prim sübvansiyonları, prime ayak uydurmak için büyüyor, bu da, perakende fiyatlarının ne kadar yükseldiğine bakılmaksızın sübvansiyondan yararlanabilen kişiler için teminatın uygun fiyatlı olduğu anlamına geliyor.
Ne yazık ki, şu anda prim sübvansiyonları almaya uygun olmayan kişiler için teminatın karşılanabilir olmasını sağlayacak bir mekanizma mevcut değildir; Bu nüfustaki sağlıklı insanlar, primler arttıkça sigortalarını düşürme olasılıkları daha yüksektir ve sübvansiyonlu kayıtlar oldukça yüksek düzeyde kalmasına rağmen, tam ücret ödemek zorunda olan insanlar arasında kayıt son birkaç yılda önemli ölçüde düştü.
Sınırlı Kayıt Pencereleri
ACA ayrıca, insanların ne zaman bireysel bir sağlık planına kaydolmalarına izin verildiğine dair kısıtlamalar getirmektedir, böylece insanlar hastalanana kadar sağlık sigortası satın almak için bekleyemezler ve sağlık bakımı masraflarına tabi olacaklarını bilirler. Kişilerin yalnızca her sonbaharda yıllık açık kayıt döneminde veya işe dayalı sağlık sigortasını kaybetme, evlenme veya yeni bir bölgeye taşınmak gibi belirli yaşam olaylarının tetiklediği belirli bir süre sınırlı özel kayıt döneminde sağlık sigortasına kaydolmalarına izin verilir. (ve müteakip kurallar, bu özel kayıt dönemlerine ilişkin düzenlemeleri sıkılaştırmış, nitelikli olayın kanıtını gerektirmiştir ve çoğu durumda, kişinin eleme yarışından önce bir tür kapsama sahip olmasını gerektirmiştir).
Bu sınırlı kayıt aralıkları, işveren tarafından desteklenen sağlık sigortası ve Medicare için zaten geçerliydi, ancak neredeyse her eyalette tıbbi sigorta olmasına rağmen, 2014'ten önce yıl boyunca bireysel pazar planları mevcuttu.
Çoğu Durumda Kapsam Hemen Etkilenmez
Federal düzenlemeler, bir kişinin sağlık sigortasına kaydolması ile sigortanın başladığı zaman arasında kısa bir bekleme süresine izin verir. Kapsam, bir kişi sonbaharda açık kayıt döneminde kaydolursa (çoğu eyalette 1 Kasım'dan 15 Aralık'a kadar devam eder) 1 Ocak'ta yürürlüğe girer. Özel bir kayıt döneminde kayıt yaptıranlar için teminat, koşullara bağlı olarak, takip eden ayın ilkinde veya takip eden ikinci ayın birinci gününde geçerlidir (yeni bir bebek veya evlat edinilmiş çocuk olması durumunda, teminat, doğum veya evlat edinme tarihi; diğer tüm kayıtların ileriye dönük geçerlilik tarihleri vardır).
Tütün Ek Ücreti
ACA, bireysel pazardaki neredeyse tüm tıbbi yüklenimi ortadan kaldırsa da, bireysel ve küçük grup pazarlarındaki sağlık sigortacılarının sigara içmeyenlere göre% 50'ye kadar daha yüksek primler talep etmelerine olanak tanır. Ancak bazı eyaletler bu hükmü kısıtladı veya kaldırdı.
Yaşlı Başvuranlar için 3: 1 Puanlama Oranı
Bireysel ve küçük grup pazarlarındaki primler sağlık durumuna veya cinsiyete göre değişemese de, ACA sağlık sigortacılarının yaşlıları gençlerden aldıklarının üç katından fazla ücretlendirmelerine izin verir. Yaşlı insanlar, gençlere göre daha fazla tıbbi harcamaya sahip olma eğilimindedir ve bu nedenle sigortacı için daha yüksek bir risk oluşturur.
Bununla birlikte, sigortacıların yaşlıları gençlerin üç katı kadar ücretlendirmesine izin vermeyen birkaç eyalet var.
Aktüeryal Değer Farkları
ACA, sigortacıların daha yüksek aktüeryal değere sahip sağlık planları için daha fazla ücret talep etmelerine olanak tanıyan, aktüeryal değere dayalı tek tip kapsam katmanları oluşturdu. Neredeyse tüm durumlarda, altın planları bronz planlardan daha pahalıdır, bu nedenle bir altın planın sunduğu daha sağlam kapsamı isteyen tüketiciler, bunu elde etmek için daha fazla ödeme yapmalıdır (Trump'ın bir sonucu olarak bireysel pazarda bazı fiyatlandırma tuhaflıkları olduğunu unutmayın. idarenin sigortacılara maliyet paylaşım indirimleri için geri ödeme yapmayı durdurma kararı; birçok eyalette, gümüş planlar sonuç olarak bazı altın planlarından daha pahalı olabilir).
-overview.jpg)
