Birleşik Devletler'deki çoğu hastane öncesi acil tıbbi hizmet sisteminde, paramedikler için mevcut olan semptomatik bradikardinin doğrudan tedavisi için iki seçenek vardır, transkütanöz pacing (TCP) veya intravenöz atropin sülfat uygulaması. Pek çok sistemde hangi tedavi yönteminin tercih edildiği konusunda bir tartışma vardır. Bu, tartışmanın bir tarafında veya diğer tarafında oluşan veri yığınına dayalı olarak, kanıta dayalı tıbbın bazı durumlar için tedaviler arasında bocalamasının harika bir örneğidir.
Deagreez / Getty ImagesSemptomatik Bradikardi
Bradikardi (yavaş kalp atış hızı) tipik olarak dakikada 60 atıştan (BPM) daha düşük bir nabız hızı olarak tanımlanır.Bradikardili bir hasta, yavaş nabız hızından kaynaklanabilecek semptomlara sahip olduğunda veya hastanın bradikardiye neden olan şeyin neden olduğu semptomlara sahip olması durumunda endişeleniriz. Her iki durumda da hastanın semptomatik bradikardiye sahip olduğu söylenir. Bradikardiye eşlik eden ve önemli olduğu düşünülen semptomlar şunları içerir:
- Hipotansiyon (düşük tansiyon)
- Göğüs ağrısı
- Nefes darlığı
- Baş dönmesi
- Senkop
- Bilinç bulanıklığı, konfüzyon
Bazı insanlar, özellikle dayanıklılık sporcuları, 60 BPM'den daha yavaş istirahat kalp hızlarına sahip olabilir ve bu teknik olarak bradikardi iken, semptomsuz gelir (asemptomatik).
Kararsız veya Stabil Semptomatik Bradikardi
Bu semptomlar iki kategoriye ayrılabilir: hemodinamik olarak stabil olmayan ve hemodinamik olarak stabil. Hemodinamik olarak kararsız bradikardiler, perfüzyon kaybına yol açan ve hipotansiyon veya beyin perfüzyon eksikliği gösteren semptomların (baş dönmesi, senkop ve kafa karışıklığı) eşlik ettiği durumları ifade eder. Genellikle bu semptomlar bradikardinin bir sonucudur, bu nedenle bradikardinin düzeltilmesi semptomları çözebilir.
Göğüs ağrısı ve nefes darlığı hemodinamik olarak stabil veya stabil olmayan bradikardiye eşlik edebilir. Kararsız bradikardide, perfüzyon eksikliği göğüs ağrısı veya nefes darlığının nedeni olabilir. Stabil bradikardide, diğer kardiyak durumlar hem semptomlara hem de bradikardiye yol açabilir. Bazı acil tıbbi hizmet sistemleri, eşlik eden tek semptom göğüs ağrısı veya nefes darlığı ise bradikardiyi stabil olarak kabul eder. Diğer sistemler kararsız olduğunu düşünüyor. Sağlık görevlileri her zaman yerel protokollerini takip etmelidir.
Atriyoventriküler Blok (AVB)
Bazı bradikardi, kalbe atriyumdan (en üstteki iki oda) ventriküllere (alttaki iki oda) kasılmasını söyleyen dürtüyü aktaran atriyoventriküler (AV) düğüm yoluyla zayıf iletimin bir sonucu olabilir. AV düğümü, atriyumdan kanın sıkışması ve ventrikülleri tamamen doldurması için impuls iletiminde küçük bir duraklama sağlar. Duraklamadan sonra dürtü His Bundle'dan aşağıya Purkinje liflerine gönderilir ve burada ventriküllerin kasılmasına ve atardamarlara kan (nabız) itmesine neden olur. Kalp blokları (AVB için başka bir terim) üç derece gelir.
Birinci derece AVB, AV düğümünün yaratması beklenen doğal duraklamayı basitçe artırır. Birinci derece AVB'nin kalp atış hızı üzerindeki etkisi çok fazla değildir. Bu durumda hız yine de sol atriyumda bulunan sinüs düğümü tarafından belirlenir. Birinci derece blokların çoğu zararsız kabul edilir.
İki tür ikinci derece AVB vardır:
- İkinci derece Tip I (aynı zamandaWenckebach) bir dürtü atriyumdan ventriküllere geçene kadar AV düğümden iletimin ilerleyen yavaşlamasıdır. Bu gerçekleştiğinde, iletim daha hızlı başlar ve ardından aşamalı olarak tekrar yavaşlar. Düşen impulslar yeterince sık gerçekleşirse, BPM'yi 60'ın altına düşürebilir. Örneğin, bir hasta tip 1 ikinci derece AVB'ye sahipse ve her üçte bir kalp atışı gerçekleşmiyorsa ancak sinüs düğümü dakikada 70 impuls gönderiyorsa, ortaya çıkan nabız hızı dakikada 46 olacaktır.
- İkinci derece Tip II, Tip I gibi ilerleyici değildir, ancak yine de bazı dürtülerin AV düğümünden iletilmemesine ve atımın kaçırılmasına neden olur. Kaçırılan vuruşlar bir düzende veya rastgele bir şekilde olabilir. Her iki durumda da, dakika başına yeterli atım kaybı, nabzın 60 BPM'den az olmasına neden olabilir ve bradikardi olarak kabul edilir.
Üçüncü derece AVB (tam AVB veya tam kalp bloğu olarak da adlandırılır), dürtüler AV düğümünden hiç geçmiyor gibi göründüğünde ortaya çıkar. Bu durumda, kulakçıklar sinüs düğümünün tamburunu atar ama karıncıklar kendi işlerini yapar. Daha hızlı bir pacemaker'ı olmayan ventriküller, bradikardi olarak kabul edilebilecek kadar yavaş olan 20-40 BPM arasında bir yerde atacaktır. Tam bir blok olarak adlandırılmasına rağmen, üçüncü derece AVB sırasında, AV düğümü üzerinden hala bir miktar iletim olabilir. İletim çok yavaşsa, ventriküller herhangi bir şeyin gelip gelmediğini görmek için beklemeyecek ve iletimin tamamen engellenmesi durumunda yapacakları gibi davranacaktır. Bu nüans, tam kalp blokları için atropini deneyip denemeyeceğinizi tartışırken çok önemlidir.
Semptomatik Bradikardi Tedavisi
Stabil bradikardi, bradikardinin altında yatan neden tedavi edilerek giderilir. Akut miyokard enfarktüsü (AMI) ile ilgiliyse, AMI tedavisi bradikardi üzerinde olumlu bir etkiye sahip olmalıdır. İlaçla ilgiliyse, ilacı çıkarmak veya ayarlamak yardımcı olacaktır.
Kararsız bradikardi doğrudan tedavi edilmelidir. Tedavi edilmediği takdirde, hemodinamik olarak dengesiz bradikardi kontrolden çıkabilir - perfüzyon eksikliği kalp kan akışını daha fazla etkileyebilir. Beyindeki azalan perfüzyon felç, baş dönmesi veya kafa karışıklığına neden olabilir.
Kararsız semptomatik bradikardiyi tedavi etmenin üç yolu vardır: kardiyovasküler sistemdeki sıvı hacmini artırarak, periferik kan damarlarını kanı hayati organlara doğru itmek için daraltarak veya kalp atış hızını artırarak kan basıncını (ve dolayısıyla perfüzyonu) arttırın. En başarılı tedavi, üçünün bir kombinasyonunu kullanır.
İnfüze edilen bir IV sıvı bolusu kan basıncını artırmaya ve perfüzyonu iyileştirmeye yardımcı olabilir. Dopamin gibi sempatomimetik ilaçlar, kanı çevreden uzaklaştırmaya yardımcı olabilir ve baskıyı merkeze, özellikle de beyin ve kalbe odaklayabilir. Sempatomimetik ilaçlar, mümkün olan en doğrudan tedavi olan kalp atış hızının artmasına da yardımcı olabilir. Çoğu durumda, kalp atış hızındaki önemli artışlar yalnızca atropin sülfat uygulanmasından veya terapötik pacing'den kaynaklanacaktır.
Ve şimdi, tartışma.
Atropin veya Deri İçi Pacing
Amerikan Kalp Derneği, AVB'ye bağlı olup olmadığına bakılmaksızın, semptomatik bradikardi için ilk tedavi yöntemi olarak atropin sülfatı önermektedir. Bu, tam kalp bloklarının nüansının devreye girdiği yerdir. Genellikle atropinin AV düğüm yoluyla iletimi iyileştirirken, gerçek bir tam kalp bloğu için hiçbir şey yapmayacağı düşünülmektedir.
Transkutanöz pacing'in (göğüste ve / veya sırtta yapışkan yamalar kullanarak harici olarak bir elektrik pacemaker'ı geçici olarak uygulama yeteneği) sahadaki sağlık görevlilerinin kullanımına sunulduğu anda, atropin kullanımı zorlanmaya başladı. Belirtilen birkaç neden var. En yaygın neden, atropinin kalp kasında oksijen kullanımını artırması ve bu da AMI'yi kötüleştirebilmesidir. Verilen ikinci en yaygın neden, atropinin tam kalp bloklarını etkilememesidir.
Ancak bu nedenlerin hiçbiri incelemeye dayanmaz. Semptomatik bradikardi için uygulandığında atropinin miyokard enfarktüsünü kötüleştirdiğine dair yayınlanmış bir kanıt yoktur. Ayrıca tam AVB, EKG ile tanımlanması nispeten kolay olan son derece nadir bir durumdur. Üçüncü derece bir AVB yanlış tanımlansa veya belirsiz olsa ve atropin uygulansa bile, en kötü ihtimalle kalp hızında bir değişiklik olmayacak ve en iyi ihtimalle bir miktar iyileşme olacaktır.
Atropin kullanma konusundaki isteksizlik, deri altı pacing'in hastane öncesi ortamda uygulanmasının kolay olduğu ve çok az yan etkisi olan iyi huylu bir tedavi olduğu inancı ile daha da kötüleştirilmiştir. Pratikte, TCP genellikle sağlık görevlileri tarafından yanlış bir şekilde uygulanır ve sağlık görevlisi kalp pilinin "yakaladığına" inansa bile hastalar her zaman olumlu sonuçlar alamazlar (sonuç olarak ventriküler kasılma ve her pace edilen dürtü için bir nabız). TCP kullanmak, uygunsuz uygulama için önemli potansiyele sahip, yüksek keskinliğe sahip, düşük frekanslı bir beceridir.
Sonuç olarak
Acil tıbbi hizmetlerin anımsatıcı ağır alanında, bu tartışma genellikle stabil olmayan bradikardi tedavisinde Edison (elektrik) veya ilaç (atropin) kullanılıp kullanılmayacağı şeklinde ifade edilir. Tartışma kısmı olmadan benzer bir tartışma, dengesiz taşikardi için Edison'un veya ilacın kullanılıp kullanılmayacağı konusunda da var.
Hatırlanması gereken en iyi şey, Amerikan Kalp Derneği'ni takip etmek ve atropini denemektir. Kanıt, hastaya zarar vermeyeceğini gösteriyor. Atropin işe yarayacaksa, genellikle uygulamadan sonraki bir dakika içinde çalışır. İki doz ve iki dakika sonra, atropin hile yapmadıysa, TCP'ye geçme zamanı gelmiştir.
