Sağlık Sigortası İçin Aktüeryal Değer Ne Anlama Geliyor?

Aktüeryal değer, bir sağlık sigortası planı tarafından ödenen sağlık bakımı maliyetlerinin yüzdesinin bir ölçüsüdür. Uygun Fiyatlı Bakım Yasası (ACA) uygulandığından, ACA uyumu bireysel ve küçük grup sağlık planlarının kapsamına girmesini gerektirdiğinden özellikle önemli hale gelmiştir. aktüeryal değerleri açısından belirli aralıklar.

Kavramın kendisi yeterince basit: Bir sağlık planı, sağlık bakım masraflarının belirli bir yüzdesini öder ve geri kalanını plan üyeleri öder. Ancak, aktüeryal değerin üye başına hesaplanmadığını, bunun yerine standart bir popülasyon üzerinden hesaplandığını anlamak çok önemlidir. Örneğin, Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bakanlığı (HHS) tarafından hesaplanan 2020 aktüeryal değeri, hem bireysel hem de grup sağlık sigortası planlarında 48 milyon kayıtlı kişiden oluşan standart nüfus verilerine dayanmaktadır. aktüeryal değeri% 70 ise, tüm standart popülasyonda ortalama sağlık bakım maliyetlerinin% 70'ini ödeyecektir. O olacakdeğilbununla birlikte% 70 ödeyinher üye kişininmaliyetler.

Tek Plan, Tek Aktüeryal Değer, Bireysel Üyeler için Çok Farklı Sonuçlar

Örnek olarak, 2.500 $ 'lık indirilebilir ve 5.000 $' lık cepten maksimum olan ve sadece düşülebilir karşılanmadan önce önleyici hizmetleri kapsayan aynı plana sahip iki kişiyi ele alalım. Diyelim ki Bob'un bu plan kapsamında kapsama alanı var ve yıl içindeki tek tıbbi bakımı elini kestiğinde birkaç dikiş için acil bakıma gitmek. Basitlik uğruna, sağlık planının ağ anlaşmalı indirimi uygulandıktan sonra acil bakım faturasının 1.500 dolar olduğunu söyleyeceğiz. Bu, indirilebilir olandan daha az, bu yüzden Bob 1.500 $ 'ın tamamını ödemek zorunda kalacak. Diğer bir deyişle, o yıl için sağlık bakım masraflarının% 100'ünü ödedi - ve sigortacı da% 0 ödedi (herhangi bir koruyucu bakım almadığı varsayılarak).

Şimdi aynı plan kapsamında kapsama alan Alan'ı ele alalım. Alan'a Şubat ayında kanser teşhisi konur ve aynı ay planın 5.000 $ 'lık cepten maksimum tutara ulaşır. Yıl sonuna kadar, Alan'ın sağlık sigortası planı bakımı için 240.000 $ ödedi ve Alan 5.000 $ (cepten azami) ödedi. Alan'ın durumunda, sigorta poliçesi masraflarının% 98'ini karşıladı ve Alan masrafların sadece% 2'sini ödedi.

Unutmayın, Alan ve Bob'un her ikisi de aynı plana sahip ve bu örnek için, bunun gümüş bir plan olduğunu söyleyeceğiz, bu da yaklaşık% 70'lik bir aktüeryal değere sahip olduğu anlamına gelir. Bu perspektiften bakıldığında, her bir kişinin yıl boyunca ne kadar sağlık bakımına ihtiyaç duyduğuna bağlı olduğundan, her bir üye kişinin sağlık planı tarafından karşılanan maliyet yüzdesi açısından bireysel bazda büyük farklılıklar olduğu açıktır. Ancak genel olarak, standart bir popülasyonda, Bob ve Alan'ın sahip olduğu plan, maliyetlerin ortalama yaklaşık% 70'ini karşılayacaktır.

ACA ve Aktüeryal Değer

ACA düzenlemeleri uyarınca ve Ocak 2014'ten itibaren geçerli olmak üzere, tüm yeni bireysel ve küçük grup planlarının, aktüeryal değere göre kategorize edilen dört metal düzeyinden birine uyması gerekmektedir (metal düzeyine uymayan felaket planlarının % 60'ın altında bir aktüeryal değere sahip olan kategorilere, bireysel pazarda da izin verilir, ancak yalnızca 30 yaşın altındaki kişiler veya ACA'nın bireysel yetkisinden muafiyet zorluğu çekenler tarafından satın alınabilir).

Metal seviyeleri bronz, gümüş, altın ve platin olarak tasarlanmıştır. Bronz planların aktüeryal değeri kabaca% 60, gümüş planları% 70, altın planları% 80 ve platin planları% 90'dır. Sigortacıların kesin bir aktüeryal değere sahip planlar tasarlaması zor olduğundan ACA, Aralık. Başlangıçta +/- 2 idi, ancak yıllar içinde biraz genişledi.

Aralık 2016'da HHS, bronz planların (aktüeryal değer kabaca% 60) 2018'den başlayarak de minimis aralığı -2 / + 5'e (diğer bir deyişle% 58 ile% 65 arasında) sahip olmasına izin veren bir kuralı tamamladı.

Ardından Nisan 2017'de HHS, de minimis aralığının gümüş, altın ve platin planları için -4 / + 2'ye genişlemesine izin veren piyasa istikrar düzenlemelerini tamamladı ve bronz planlar için yeni de minimis aralığını -4 / + 5'e genişletti. .

2018 yılında yürürlüğe giren ve bireysel ve küçük grup planlarına uygulanmaya devam eden yeni kurallar kapsamında:

• Bronz planların aktüeryal değerleri% 56 ile% 65 arasında olabilir.
• Gümüş planların aktüeryal değerleri% 66 ile% 72 arasında olabilir.
• Altın planları% 76 ile% 82 arasında aktüeryal değerlere sahip olabilir.
• Platin planların aktüeryal değerleri% 86 ile% 92 arasında olabilir.

Aktüeryal Değerin Hesaplanması: Yalnızca Ağ İçi EHB'ler Sayılır

Federal hükümet, sigortacıların bir sonraki yıl için önerdikleri planların aktüeryal değerini belirlemek için kullandıkları, yıllık olarak güncellenen bir aktüeryal değer hesaplayıcısı yarattı.

Hesaplamada yalnızca temel sağlık yararları (EHB'ler) olarak kabul edilen hizmetler sayılır. Sigortacılar ek hizmetleri karşılayabilir, ancak bu, planın aktüeryal değerine dahil değildir.

Ek olarak, aktüeryal değer hesaplamaları yalnızca ağ içi kapsama için geçerlidir, dolayısıyla bir planın sağladığı ağ dışı kapsama alanı - varsa - bir planın aktüeryal değerinin belirlenmesinin bir parçası değildir.

Büyük Grup ve Kendi Kendine Sigortalı Planların Farklı Kuralları Var

ACA'daki aktüeryal değer metal seviyesi gereksinimleri, bireysel ve küçük grup planları için geçerlidir. Ancak büyük grup planları (çoğu eyalette bu 50'den fazla çalışan anlamına gelir, ancak dört eyalette 100'den fazla çalışan anlamına gelir) ve kendi kendine sigortalı planların farklı kuralları vardır.

Büyük grup ve kendi kendine sigortalı planlar için, planın standart bir nüfus için maliyetlerin en az% 60'ını kapsayacak şekilde tanımlanan minimum değeri sağlamasıdır (50'den fazla çalışanı olan bir işveren, sağlamayan bir plan sunuyorsa) asgari değer, işveren yetkisi altında mali bir ceza riskine girerler). Bireysel ve küçük grup planları için kullanılan aktüeryal değer hesaplayıcısına benzer bir minimum değer hesaplayıcısı vardır, ancak hesap makinelerinin birkaç temel farkı vardır.

Büyük grup ve kendi kendine sigortalı planlar, bireysel ve küçük grup pazarında geçerli olan metal seviyesi kategorilerine uymak zorunda değildir, bu nedenle büyük grup ve kendi kendine sigortalı pazarda bir plandan diğerine daha fazla çeşitlilik olabilir. Bu planlar, standart bir nüfusun ortalama maliyetlerinin en az% 60'ını kapsamalıdır, ancak faydalarını dar bir şekilde tanımlanmış aralıklara sığdırmak için biçimlendirmek zorunda kalmadan, bu seviyenin üzerindeki maliyetlerin herhangi bir yüzdesini karşılayabilirler.

Aynı Aktüeryal Değere Sahip Planlar Genellikle Farklı Plan Tasarımlarına Sahiptir

Aktüeryal değer hesaplayıcı, sigortacıların tümü aynı aktüeryal değer aralığında sonuçlanan benzersiz planlar tasarlamasına olanak tanır. Bu nedenle, 10 farklı gümüş plana bakabilir ve çok çeşitli muafiyetler, copaylar ve madeni para sigortası ile 10 çok farklı plan tasarımı görebilirsiniz.

California'nın sağlık sigortası değişimi, bireysel ve küçük gruplar için tüm planların standartlaştırılmasını gerektirir; bu, belirli bir metal seviyesinde, mevcut tüm planların, hepsi farklı sağlayıcı ağlarına sahip olmasına rağmen, bir plandan diğerine fayda açısından neredeyse aynı olduğu anlamına gelir. . Bazı standartlaştırılmış planları gerektiren ancak aynı zamanda standartlaştırılmamış planlara da izin veren birkaç başka durum vardır.

Ancak plan standardizasyonu, aktüeryal değer ile aynı şey değildir. Bir eyalet veya borsa, planların standartlaştırılmasını gerektiriyorsa, mevcut tüm planlar, standardizasyon için kullanılan ölçütlerde (muafiyetler, copaylar, madeni para sigortası, cepten maksimum vb.) Aynı faydalara sahip olacaktır. Bu, aynı aktüeryal değere sahip planlar için bile plan tasarımı ve faydalar açısından önemli farklılığa izin veren aktüeryal değer gerekliliklerinin tersidir.

Aynı metal seviyesindeki planlar arasındaki varyasyon, planlar tamamen aynı aktüeryal değere sahip olduğunda bile gerçekleşebilir (yani, farklı fayda tasarımlarına sahip iki planın her ikisi de tam olarak% 80'lik bir aktüeryal değere sahip olabilir). Ancak her bir metal seviyesinde izin verilen de minimis aralığı ve 2018 itibariyle aralığın genişletilmesi, tek bir metal seviyesinde izin verilen varyasyonu daha da artırıyor. Aktüeryal değeri% 56 olan bir plan bronz bir plandır ve aktüeryal değeri% 65 olan bir plandır. Açıkçası, bu iki planın çok farklı fayda tasarımları olacak, ancak her ikisi de bronz planlar olarak kabul ediliyor.