Sağlık Sigortasında Tıbbi Gerekliliğin Tanımı

Sağlık sigortası planları, yalnızca tıbbi olarak gerekli olduğunu belirledikleri veya belirledikleri sağlıkla ilgili hizmetler için teminat sağlar. Örneğin Medicare,tıbbi olarak gereklias: "Tıbbi durumunuzu teşhis etmek veya tedavi etmek için gerekli olan ve kabul edilen tıbbi uygulama standartlarını karşılayan hizmetler veya malzemeler." Tıbbi gereklilik, sağlık planınızın tedavinizin, testinizin veya prosedürünüzün sizin için gerekli olduğuna dair bir kararı ifade eder. sağlık veya teşhis edilmiş bir tıbbi sorunu tedavi etmek için.

Çoğu sağlık planı, tıbbi olarak gerekli olmadığını düşündükleri sağlık hizmetleri için ödeme yapmayacaktır. En yaygın örnek, yüz kırışıklıklarını azaltmak için ilaç enjeksiyonu (Botoks gibi) veya karın germe ameliyatı gibi kozmetik bir prosedürdür. Ancak, onarıcı amaçlarla yapılan "kozmetik" prosedürler genellikle, mastektomi sonrası meme rekonstrüksiyonu, bir yaralanma sonrası plastik cerrahi veya yarık damak gibi doğuştan kusurların onarımı gibi sağlık sigortası kapsamındadır. deneysel olduğunu veya işe yaradığı kanıtlanmadığını belirledikleri prosedürler.

Tıbbi Gerekliliği Belirleme Kriterleri

Medicare ve özel sigortacılar, belirli bir prosedürün hastanın durumuna bağlı olarak tıbbi olarak gerekli olup olmadığını belirlemek için çeşitli kriterlere sahiptir. Medicare, Ulusal Kapsam Belirlemelerini ve özel Medicare planlarını (yani, Medicare Advantage) tıbbi gereklilik kriterlerinin karşılandığından emin olmak için Yerel Kapsam Belirlemelerini kullanır.

Medicare dışı planlar sunan özel sigortacılar, eyalet ve federal yardım şartlarına uygun bir teminat sağlamaları gerekmesine rağmen, kendi kriterlerini belirleyebilirler (Medicare'in kriterlerini yansıtıp yansıtmayabilir). Yürürlük tarihi Ocak 2014 veya daha sonraki olan bireysel ve küçük grup sağlık planları için bu, Uygun Bakım Yasası tarafından tanımlanan temel sağlık yararlarının kapsamını içerir (ancak eyaletler, planların esaslara uygun olması için karşılaması gereken kesin standartları belirler. sağlık yararları gereksinimleri).

Esrarın Tıbbi Kullanım Alanları

Esrarın tıbbi nedenlerle kullanılması, öne çıkan bir 'tıbbi gereklilik' durumudur. Kenevir, yaygın ağrı kesicilerin işe yaramadığı, genellikle doğası gereği nöropatik olan çeşitli durumlar için ağrı kontrolünde etkili olduğu bildirilen aktif bileşenlere sahip bir bitkidir.

Tıbbi esrar ilk olarak 1996'da California'nın Önerisi 215'in kabul edilmesiyle eyalet tüzüğü altında yasal hale geldi. 2020 ortalarından itibaren, esrarın tıbbi kullanımı 33 eyalette ve Columbia Bölgesi'nin yanı sıra Guam, Porto Riko'da yasaldır. ve ABD Virjin Adaları.

Bununla birlikte, Kontrollü Madde Yasası kapsamında bir Çizelge I uyuşturucusu olarak esrar, federal yasaya göre yasa dışıdır. Program I ilaçları, Uyuşturucu Uygulama İdaresi tarafından "halihazırda kabul edilmiş hiçbir tıbbi kullanıma ve yüksek bir kötüye kullanım potansiyeline sahip" olarak tanımlanır. İlginç bir şekilde, kokain ve metamfetaminin her ikisi de Çizelge II uyuşturucuları olarak sınıflandırılır ve bunları bir basamak koyardaha düşükDEA'nın "kabul edilebilir tıbbi kullanımı ve uyuşturucunun kötüye kullanımı veya bağımlılık potansiyelini" sınıflandırmaya yönelik sistemine.

Esrar da FDA tarafından onaylanmamıştır, çünkü kısmen Çizelge 1 sınıflandırması FDA'nın güvenlik ve etkinliği belirlemek için yeterli denemeler yapmasını zorlaştırmıştır.Son kırk yılda, Marihuana için çizelge 1 sınıflandırması. DEA şimdiye kadar marihuananın sınıflandırmasını değiştirmeyi reddetmiş olsa da, ajans kesin not düşürdü.FDA onaylıCBD ürünleri (% 0,1'in altında THC içeriği ile) 2018'de Çizelge 1'den Çizelge 5'e.

DEA ayrıca 2016'da araştırma amacıyla esrar yetiştiren DEA onaylı tesislerin sayısını artırma konusunda anlaştı. Hala böyle bir tesis var (Mississippi Üniversitesi'nde), ancak DEA 2019'da "ilerleme kaydettiklerini" kaydetti. Federal olarak yetkilendirilmiş araştırmalar için ek marihuana yetiştiricileri kaydetme programında yer alıyor ve gerekli sonraki adımları hızlandırmak için diğer ilgili federal kurumlarla birlikte çalışacak. "

Bununla birlikte, şimdilik, esrarın bir Çizelge I ilacı olarak sınıflandırılması ("şu anda kabul edilmiş tıbbi kullanım yok"), federal yasalar uyarınca yasadışı olması ve herhangi bir FDA onayının olmaması nedeniyle, sağlık sigortası planları tıbbi esrarı kapsamamaktadır. Eyalet hukukunun yasal kabul edip etmediğine ve bir doktorun tıbbi olarak gerekli görüp görmediğine bakılmaksızın. Ancak belirli FDA onayladısentetikTHC, bir sağlık sigortası planının kapsam dahilindeki ilaç listesine dahil edilebilir.

Ön Yetkilendirme, Yönlendirmeler ve Ağ Kuralları: Sağlık Planınızla Kontrol Edin

Sizin veya doktorunuzun tıbbi olarak gerekli olarak tanımladığı şeyin, sağlık planınızın kapsam kurallarıyla tutarlı olmayabileceğini unutmamak önemlidir. Herhangi bir prosedüre, özellikle de potansiyel olarak pahalı olan bir prosedüre sahip olmadan önce, kapsandığından emin olmak için yardımlar el kitabınızı gözden geçirin. Emin değilseniz, sağlık planınızın müşteri hizmetleri temsilcisini arayın.

Sağlık planınızın ön yetkilendirmeye ilişkin sahip olabileceği tüm kuralları anlamak da önemlidir. Planınız, acil olmayan bir prosedür uygulanmadan önce - tıbbi olarak gerekli görülse ve plan kapsamında olsa bile - sizin ve doktorunuzun sağlık planından onay almanızı gerektirebilir ya da plan iddiayı reddedebilir.

Sağlık planınızın kurallarına bağlı olarak, birinci basamak doktorunuzdan bir sevk almanız ve / veya tedavinizi sağlık planı ağı dahilindeki bir tıbbi sağlayıcıdan almanız gerekebilir. Planınızın koyduğu kurallara uymazsanız, tedavi tıbbi olarak gerekli olsa bile iddiayı reddedebilirler.

Temyiz Hakkınızı Anlayın

Sağlık planlarında, hastaların ve doktorlarının bir ön izin talebi reddedildiğinde veya bir iddia reddedildiğinde itiraz etmelerine olanak tanıyan itiraz süreçleri vardır (Uygun Bakım Yasası kapsamında daha sağlam hale getirilmiştir). Temyizin başarılı olacağına dair bir garanti bulunmamakla birlikte, ACA, eski bir sağlık planınız olmadığı varsayılarak, sağlık sigortanızın dahili inceleme süreci yoluyla itirazınız başarılı olmazsa, harici bir inceleme hakkınızı garanti eder.