Uygun Bakım Yasası'nın 1331.Bölümü uyarınca, her eyalet, Medicaid'e hak kazanmak için çok fazla para kazanan, ancak yoksulluğun% 200'ünden fazlasını yapmayan sakinlere uygun fiyatlı, kapsamlı sağlık sigortası sağlayan bir Temel Sağlık Programı (BHP) kurma seçeneğine sahiptir. seviyesi (2020'de bu, tek bir kişi için yıllık gelirde 25.520 $ ve dört kişilik bir aile için 52.400 $ 'dır).
Petar Chernaev / Getty Images
2020 itibariyle sadece iki eyalet - New York ve Minnesota - Temel Sağlık Programları oluşturmuştur, ancak bu eyaletlerde düşük gelire sahip sakinler, ülkenin geri kalanına göre daha uygun fiyatlı sağlık sigortasına erişime sahiptir.
Temel Sağlık Programı Modeli
Temel Sağlık Programı modeli kapsamında, devlet, uygun sakinleri kapsamak için bir veya daha fazla özel sigorta şirketi ile sözleşme yapar. Primler uygun seviyelerde belirlenir ve kapsam sağlamdır, yoksulluk seviyesinin% 150'sine kadar gelire sahip kişilere en azından platin seviyesinde ve% 150 ile% 200 arasında geliri olan kişilere en azından altın seviyesinde teminat sağlar. Yoksulluk seviyesinin
Medicaid gibi, bir Temel Sağlık Programına kayıt, geliri onları uygun kılan kişiler için yıl boyunca mevcuttur, ancak eyaletlerin açık ve özel kayıt dönemleri uygulama seçeneği vardır.
Bunun aksine, özel bireysel piyasa planlarına ve işveren tarafından desteklenen planlara kayıt, yıllık açık kayıt dönemleri ve nitelikli yaşam olayları tarafından tetiklenen özel kayıt dönemleri ile sınırlıdır.
Ve tıpkı çoğu Medicaid türü gibi, borsadaki prim sübvansiyonları ve maliyet paylaşım indirimleri (ve vergi öncesi işveren sponsorluğunda teminat) gibi, BHP uygunluğu için hiçbir varlık testi yoktur - hepsi gelire dayanmaktadır (ve Gelir için ACA'ya özel hesaplama).
Temel Sağlık Programlarının neden mütevazı gelire sahip haneler için bir kapsama seçeneği olarak düşünüldüğünü ve New York ve Minnesota'da neden hayati bir rol oynadıklarını anlamak için, bir BHP olmadığında sistemin nasıl çalıştığını anlamak önemlidir. Hadi bir bakalım.
Düşük / Mütevazı Gelir Hane Halkları için ACA
ACA kapsamında, Medicaid'in yoksulluk seviyesinin% 138'ine kadar geliri olan herkesi kapsaması gerekiyordu (% 133 artı yerleşik% 5 gelir göz ardı edildi), borsalarda prim sübvansiyonları bu seviyenin üzerindeki gelirden başlayarak özel kapsama alanı yapmaktı. işveren sponsorluğundaki kapsama erişimi olmayan kişiler için daha uygun fiyatlı.
Medicaid Genişlemesi
Yüksek Mahkeme daha sonra Medicaid'in yoksulluk seviyesinin% 138'ine yayılmasının eyaletler için isteğe bağlı olacağına karar verdi ve 2020 itibariyle Medicaid'in genişletilmediği 13 eyalet var.
Bu sayı giderek düşüyor; Nebraska, Medicaid'i 2020 sonbaharında genişletecek ve Oklahoma, Medicaid'i 2021'de genişletecek - her iki durumda da seçmenler tarafından kabul edilen oy pusulası tedbirleri uyarınca - ve Missouri seçmenleri, Ağustos 2020 ön seçimlerinde benzer bir önlem almaya karar verecek.
Borsada satın alınan Medicaid ve özel sağlık planlarını karşılaştırdığımızda, borsada prim sübvansiyonları ve maliyet paylaşım azaltmalarını hesaba katsak bile, teminat ve sağlık hizmetleri maliyetlerinde oldukça belirgin bir fark vardır.
Mütevazı Gelir Getiren Haneler için Piyasa Planları
Çoğu eyalette, Medicaid'in aylık primleri yoktur (bazı eyaletler bazı Medicaid kayıtlı kişilere mütevazı primler uygular) ve maliyet paylaşım miktarları nominal seviyelerde sınırlandırılır. Bunu borsada satın alınan bireysel piyasa planlarıyla karşılaştırdığımızda, farklar önemlidir.
Bir kişi, 2020'de takastaki ikinci en düşük maliyetli gümüş planı seçerse ve yoksulluk seviyesinin% 150'si kadar bir gelire sahipse, hane halkı gelirinin% 4,12'sini prim olarak ödeyecek. indirilebilir, ek ödemeler ve / veya madeni para sigortası şeklinde maliyet paylaşımına sahip olmak.
Bu düzeyde, bir gümüş plan, kişinin tıbbi bakıma ihtiyaç duyduğunda ve gerektiğinde ödemek zorunda kalacağı maliyet paylaşım miktarlarını düşürmeye yardımcı olan yerleşik maliyet paylaşım azaltmalarına sahip olacaktır.
Ancak maliyet paylaşımı yine de önemli olabilir: Yoksulluk seviyesinin% 150'si kadar bir gelirle, maliyet paylaşım indirimleri, izin verilen maksimum cepten 2.700 dolara düşürecektir. Bu, 8.150 dolardan çok daha düşüktür. Sigortacının aksi takdirde 2020 için koyabileceği maksimum cep, ancak yine de 19.000 $ 'dan az kazanan bir kişi için önemli bir miktar.
Düşük-orta gelire sahip milyonlarca insan borsada sıfır prim planları için uygundur, ancak bunlar neredeyse her zaman 2020'de cebinden maksimum 8.150 $ veya neredeyse bu tutara sahip bronz planlardır.
Maliyet paylaşım indirimleri yalnızca gümüş planlarda mevcuttur ve sıfır prim planları gümüş planlar değildir. Prim, prim sübvansiyonları tarafından tamamen karşılanırsa, kapsamın kendisi açıkça karşılanabilir olsa da, düşük gelirli bir kişi için 8.000 $ 'dan fazla cepten maruz kalma özellikle gerçekçi değildir.
Bir kişinin geliri, yoksulluk seviyesinin% 138'ini aştığında (Medicaid'in genişletildiği eyaletlerde), Medicaid'e uygun olmaktan, prim sübvansiyonlarına uygun olmaya (ve bir gümüş plan seçerlerse maliyet paylaşım indirimleri) geçeceklerdir. değişim.
Çoğu durumda, bu, kişinin gelir artışının oldukça mütevazı olmasına rağmen, primlerde ve / veya cepten çıkan tıbbi maliyetlerde oldukça önemli bir artışa neden olur.
Temel Sağlık Programlarının Amacı
Kongre, Temel Sağlık Programlarını, geliri kendilerini Medicaid için uygun olmayan, ancak gelirleri primleri ve cepten masrafları karşılayacak kadar sağlam olmayan kişiler için kapsama düzeyi olarak öngördü. değiş tokuş.
ACA ayrıca, ABD'de beş yıldan daha az bir süredir bulunan (ve bu nedenle Medicaid için uygun olmayan) yasal olarak mevcut göçmenlerin, değişimde sübvansiyonlu özel teminata kaydolabildikleri gibi Temel Sağlık Programlarına da kaydolabileceklerini açıklığa kavuşturuyor.
New York ve Minnesota için, Temel Sağlık Programları oluşturmak için güçlü mali teşvikler vardı. New York, henüz beş yıldır ABD'de bulunmayan düşük gelirli göçmenlere Medicaid sağlamak için eyalet fonlarını kullanıyordu (Medicaid, eyalet ve federal hükümetler tarafından ortaklaşa finanse edilmektedir, ancak federal Medicaid fonları kapsama sağlamak için kullanılamaz. son göçmenlere).
MinnesotaCare, 1992'den beri var olan ve Medicaid için uygun olmayan düşük gelirli sakinleri kapsayan, devlet tarafından finanse edilen bir programdı.
Her iki eyalette de, bir Temel Sağlık Programının kurulması (veya 2015'te BHP'ye dönüştürülen Minnesota'nın mevcut programı durumunda birine geçiş), eyaletin halihazırda sağladığı hizmetleri sunmaya devam etmesine izin verdi, ancak cömertçe daha önce mevcut olmayan federal fon.
Minnesota'nın Temel Sağlık Programı
MinnesotaCare adlı Minnesota BHP'si 2015 yılında piyasaya çıktı. 2020 itibariyle MinnesotaCare'e kayıtlı 87.770 kişi vardı. Bu, 2020'nin başında kaydolan 59.376 kişiden çok daha yüksekti, ancak COVID-19 salgınının bir sonucu olarak yaygın iş ve gelir kaybı göz önüne alındığında bu şaşırtıcı değil. Minnesota, MinnesotaCare teminatı sağlayan yedi sigorta şirketi ile sözleşme yapmaktadır.
MinnesotaCare için primler ayda 0 ile 80 dolar arasında değişmektedir.
Kayıtlı çoğu kişi ayda 16 ABD Doları ile 80 ABD Doları / ay arasında ödeme yapar, çünkü 16 ABD Dolarının altındaki primlere karşılık gelen gelirler, ABD'de yasal olarak mevcut oldukları sürece Medicaid'e (Minnesota'da Tıbbi Yardım olarak adlandırılır) uygun bir üye yapacaktır. en az beş yıl.
MinnesotaCare'e hak kazanan (yani, yoksulluk seviyesinin% 200'üne kadar gelire sahip olan) yerli Amerikalılar, gelirlerinin uygun spektrumda nereye düştüğüne bakılmaksızın prim ödemek zorunda değildir.
MinnesotaCare,% 94'lük bir aktüeryal değere sahiptir, bu da onu ortalama platin sağlık planından daha sağlam kılar. Maliyet paylaşımı, hizmete bağlı olarak, jenerik ilaçlar için 7 $ 'lık bir katkı payından, hastanede yatarak tedavi için 250 $' lık bir katkı payına kadar değişmektedir.
Uygun Minnesota sakinleri, eyaletin sağlık sigortası borsası MNsure aracılığıyla MinnesotaCare'e kaydolabilirler.
New York'un Temel Sağlık Programı
New York'un Essential Plan adı verilen BHP'si 2016'da kullanıma sunuldu. 2020'nin başlarında Essential Plan'a kayıtlı yaklaşık 800.000 New Yorklu vardı.
Temel Plan kapsamını sağlamak için devletle sözleşme yapan 16 özel sigorta şirketi vardır, ancak bunların kapsama alanları yerelleştirilme eğilimindedir ve bir üyenin seçebileceği katılım planlarının sayısı bir bölgeden diğerine değişiklik gösterecektir.
Temel Plan primleri, gelire bağlı olarak ayda 0 veya 20 ABD dolarıdır.
Kayıtlı kişinin hane geliri yoksulluk seviyesinin% 150'sine kadar çıkıyorsa (bu, 2020'de tek bir kişi için 19.140 $ 'a denk geliyor), Temel Plan için herhangi bir prim yoktur. Hane geliri yoksulluk seviyesinin% 150 ile% 200'ü arasındaysa (yani, 2020'de tek bir kişi için 19.140 $ 'dan fazla ancak 25.520 $' dan fazla değilse), prim 20 $ / ay'dır.
Primsiz Temel Planı alan kişiler de çoğu sağlık hizmetini herhangi bir maliyet paylaşımı olmaksızın alabilirler. Reçeteli ilaçlar için nominal kopyalar (1 $ veya 3 $) vardır, ancak diğer gerekli tıbbi hizmetlerin hiçbir kopyası, muafiyeti veya teminatı yoktur.
Temel Plan için ayda 20 ABD doları ödeyen kişiler, çoğu tıbbi bakımla ilişkili bir miktar maliyet paylaşımına sahip olacaklardır, ancak bu, normal bir özel sağlık sigortası planında olacağından çok daha düşük olma eğilimindedir (örneğin, marka adı için 15 ABD doları ilaçlar, uzman muayenehane ziyaretleri için 25 dolarlık ve hastanede yatarak tedavi için 150 dolarlık ödemeler).
Uygun New York sakinleri, eyaletin sağlık sigortası borsası olan NY State of Health aracılığıyla Essential Plan'a kaydolabilirler.
BHP Nasıl Finanse Edilir
Bir eyalette Temel Sağlık Programı yoksa (ve çoğu eyalette yoksa), Medicaid eşiğinin üzerinde geliri olan ve yoksulluk düzeyinin% 200'üne kadar olan kişiler, sigorta kapsamı satın alırlarsa prim sübvansiyonları ve maliyet paylaşım indirimleri için uygundur. ABD'de yasal olarak bulunduklarını ve Medicare için uygun olmadıklarını veya uygun fiyatlı, kapsamlı işveren sponsorluğunda teminat almadıklarını varsayarak değişim.
Bir eyalet bir Temel Sağlık Programı oluşturmayı seçerse, federal hükümet, federal hükümetin, aksi takdirde Temel Sağlık Programı'ndan yararlanmaya hak kazanan kişiler için prim sübvansiyonları ve maliyet paylaşım indirimleri için harcayacağı paranın% 95'ini devlete verecektir. Sağlık Programı kapsamı.
Eyalet bu federal finansmanı, gerekli olan her türlü ek eyalet finansmanı ile birlikte, ACA ve sonraki HHS kural koyucu tarafından belirlenen yasal yönergeleri karşılayan bir Temel Sağlık Programı oluşturmak için kullanır.
2017'nin sonlarında, federal hükümet maliyet paylaşım indirimlerini finanse etmeyi bıraktı. Bu, federal hükümetin New York ve Minnesota'ya sağladığı BHP finansmanı miktarında keskin bir düşüşle sonuçlandı. 2018'in başlarında, her iki eyalet de federal hükümete BHP fonlarındaki azalma nedeniyle dava açtı.
Eyaletler ve federal hükümet, o yılın ilerleyen saatlerinde, HHS'nin BHP'ler için gözden geçirilmiş bir ödeme metodolojisi oluşturmak için eyaletlerle birlikte çalışmasını gerektiren bir mahkeme kararını kabul etti. Anlaşma, HHS'nin 2018'de New York ve Minnesota'ya 169 milyon dolarlık ek BHP fonu sağlaması ve ardından ileriye dönük ek finansman sağlamak için BHP finansman formülünün yeniden çalışılmasıyla sonuçlandı.
Bu, maliyet paylaşım indirimleri için federal fonlamanın kaldırılmasının, sigorta şirketlerinin gümüş plan primlerine maliyet paylaşım indirimlerinin maliyetini eklemesi nedeniyle (ve prim sübvansiyonları olduğundan, ülke çapında daha büyük prim sübvansiyonları ile sonuçlandığı gerçeğine dayanmaktadır). Gümüş plan primlerine dayalı olarak, sübvansiyonlar da artmıştır).
Daha Fazla Devlet BHP Oluşturacak mı?
Ek eyaletler Temel Sağlık Programları oluşturabilir, ancak henüz hiçbiri bunu yapmak için harekete geçmedi. New York ve Minnesota, Temel Sağlık Programlarını oluşturduklarında mali olarak öne çıktılar çünkü ikisi de BHP'nin federal hükümetten önemli miktarda mali girdi sağlayabileceği kapsamı sağlamak için eyalet fonlarını kullanıyorlardı.
Bu tür bir kapsama sağlamak için devlet fonlarını kullanmayan eyaletlerde, Temel Sağlık Programının benimsenmesi, eyaleti ek finansman için sıkıntıya sokabilir. Bunun nedeni, mevcut kurulumun (Medicaid'i genişletmiş eyaletlerde), yoksulluk seviyesinin% 138'ine kadar Medicaid kapsamını ve ardından Medicaid uygunluğunun durduğu yerde yükselen prim sübvansiyonu uygunluğunu içermesidir.
Genişletilmiş Medicaid'in maliyeti çoğunlukla federal hükümet tarafından ödenir (eyaletler% 10 öder), ancak prim sübvansiyonlarının bedeli tamamen federal hükümet tarafından ödenir - eyaletler, içinde özel sağlık planları satın alan kişilerin teminat maliyetlerinden sorumlu değildir. değişim (California, Vermont ve Massachusetts haricinde, tümü devlet tarafından finanse edilen ek prim sübvansiyonları sunar).
Bir eyalet bir Temel Sağlık Programı eklerse, federal hükümet, aksi takdirde yoksulluk düzeyinin% 139 ila% 200'ü arasında gelire sahip kişiler için prim sübvansiyonlarına harcayacağı paranın% 95'ini devlete sağlar, ancak sorumlu eyalet olur. teminatın sağlanması için gereken maliyetin geri kalanı için.
Hiç şüphe yok ki, mevcut iki BHP tarafından sağlanan teminat, bu kayıtlı kişilerin piyasada başka türlü satın alacaklarından daha uygun fiyatlı ve daha sağlamdır. Ancak devlet, BHP'leri diğer eyaletler için daha az çekici kılan bu maliyetin bir kısmını üstleniyor.
