En basit haliyle, önceden var olan bir durum, sağlık sigortası kapsamına başvurmadan önce sahip olduğunuz tıbbi bir durumdur. Önceden var olan koşullar, çoğu eyalette bireysel sağlık sigortası pazarında sigorta kapsamı elde etmenin önünde bir engeldi, ancak Uygun Bakım Yasası (ACA) bunu değiştirdi.
PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty ImagesNeden Önceden Var Olan KoşullarEskidenbüyük anlaşma
ACA'dan önce, çoğu eyaletteki sigortacılar, bir başvuru sahibinin primini ve teminat almaya uygunluğunu belirlemek için tıbbi sigortalama kullanıyordu. Sigortacılar, önceden var olan bir koşulunuz varsa size bireysel bir pazar sağlık sigortası poliçesi satmayı reddedebilir. Diğer durumlarda, bir sigortacı önceden var olan bir koşul istisnası uygulayabilir, bu da poliçenin, önceden var olan durumunuz karşılanmayacaktır.
Bazı durumlarda, sigortacı önceden var olan koşulunuzu karşılamayı kabul etmiş olabilir, ancak bu teminat için sizden önceden mevcut bir koşul olmadan aynı teminat için tahsil edilenden çok daha yüksek primler talep edebilirdi. Bu yaklaşım sigortacılar için zaman geçtikçe, sadece idari olarak önceden var olan koşulları dışlamaktan daha kolay olduğu için iyilik kazandı.
Sağlık sigortanızın kapsamı dışında bırakılan yüksek tansiyon gibi önceden var olan bir rahatsızlığa sahip olmak, kendi yüksek tansiyon haplarınızı ödemek zorunda kalmaktan daha büyük bir meseleydi. Önceden var olan koşul hariç tutma, önceden var olan tek bir koşulu kapsam dışında bırakabilir. Önceden var olan durumunuzun bir sonucu olarak gelişen diğer tüm koşulları hariç tutabilir.
Örneğin, önceden var olmayan durumunuz yüksek tansiyon ise ve yüksek tansiyonunuz nedeniyle felç geçirdiyseniz, sağlık sigortası şirketi inme tedaviniz için ödeme yapmayı reddedebilir. Felçiniz, dışlanan yüksek tansiyonunuzun doğrudan bir sonucu olduğu için, felç de kapsam dışı bırakıldı.
Önceden var olan koşul istisnaları, önceden var olan basit koşullara sahip kişilerin bile makul primler karşılığında sağlık sigortası kapsamına girmelerini zorlaştırdı. Çoğu zaman, hiç haber alamıyorlardı. Teminat alabildikleri takdirde, çok pahalıydı ve / veya önceden var olan koşullarını dışlıyordu.
1996 yılında, Sağlık Sigortası Taşınabilirlik ve Sorumluluk Yasası olan HIPAA, sağlık sigortacılarının önceden var olan koşulları hariç tutmasına ne zaman izin verildiğine ve bazı durumlarda önceden var olan bir hariç tutma süresinin ne kadar uzun olabileceğine ilişkin sınırlamalar getirdi. Bununla birlikte, HIPAA korumaları esas olarak işveren sponsorluğundaki planlar kapsamında teminat arayan kişilere uygulandı.
Bireysel pazarda (bir işten satın almak yerine kendiniz için satın aldığınız teminat) önceden var olan koşullar, 2014'ten önce çoğu eyalette başvuru sahipleri için hala önemli bir sorundu. önceden var olan önemli bir durumu ve diğer potansiyel olarak ilişkili koşulları kapsar.
Uygun Fiyatlı Bakım Yasası ve Önceden Mevcut Koşullar
2014 yılında, Ekonomik Bakım Yasası'nın tüketici korumaları devreye girdi. Şimdi, Uygun Bakım Yasası sayesinde, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki sağlık sigortacıları, büyük tıbbi, kapsamlı bir sağlık sigortası poliçesi için başvurduğunuzda sağlık geçmişinizi hesaba katamazlar. Önceden var olan bir durumu kapsam dışında bırakamazlar veya önceden var olan bir rahatsızlığınız olduğu için sizden daha fazla ücret alamazlar.
Bu, önceden var olan koşulları olan kişilerin bireysel sağlık sigortası satın almalarını, işlerini değiştirmelerini, Medicare'e hak kazanmadan önce emekli olmalarını veya bir girişimci olarak kendi başlarına grev yapmalarını çok daha kolay hale getirdi. İnsanların artık sigortalanamaz olmaktan uzak bir tanı oldukları konusunda endişelenmelerine gerek yok.
Affordable Care Act ile oluşturulan sağlık sigortası borsalarında satılan sağlık sigortası garantili bir konudur, yani bir sağlık sigortası şirketi, yıllık açık kayıt dönemi boyunca bu teminat için başvurduğunuz sürece size sağlık sigortası teminatı satmayı reddedemez. uygun bir olay tarafından tetiklenen özel bir kayıt dönemi. Aynısı, değişim dışında satılan, aynı zamanda ACA uyumlu olması gereken (ve aynı açık kayıt programını ve özel kayıt kurallarını izleyen) bireysel büyük tıbbi teminat için de geçerlidir.
Sağlık Sigortası Borsalarına Açık Kayıt Ne Zaman Yapılır?
ACA Uyumlu Olmayan Planların Önceden Mevcut Koşulları Kapsaması Gerekmez
ACA tarafından düzenlenmeyen sağlık sigortası planlarının önceden var olan koşulları kapsaması gerekmez. Başvuru sahiplerini tıbbi geçmişe dayalı olarak reddetmeye, önceden var olan koşulları hariç tutmaya veya başvuru sahiplerinin tıbbi geçmişine göre daha yüksek oranlar talep etmeye devam edebilirler.
Bu planlar arasında kısa vadeli sağlık sigortası, kaza ekleri, sabit tazminat kapsamı, kritik hastalık poliçeleri ve diğer benzer sigorta türleri yer alır.
Trump yönetimi, kısa vadeli planlara erişimi genişletti, ancak bu politikalar genellikle önceden var olan herhangi bir önemli koşul olmaksızın sağlıklı başvuru sahipleri için gerçekçi bir seçenek olmaya devam ediyor.
Trump yönetimi ayrıca, bir yargıç 2019'da uygulamayı engellemesine ve dava temyiz edilmesine rağmen, dernek sağlık planlarına (AHP'ler) erişimi genişletmek için düzenlemeleri tamamladı. yeni kurallara göre mülk sahipleri ve küçük işletmeler, bu planların sağlıklı kayıtlı kişilere hitap etmesi muhtemeldir (çünkü kapsam, bireysel ve küçük grup pazarlarında sunulan planlardan daha cimri olma eğiliminde olacaktır). Ancak, planın koşulu kapsadığı ölçüde AHP'lerin önceden var olan koşulları kapsaması gerekecektir. Başvuru sahiplerini tıbbi geçmişleri nedeniyle reddedemeyecekler veya önceden var olan koşullara göre daha fazla suçlayamayacaklar.
Ayrıca, Medicare'e kaydolursanız ve ilk Medicare kayıt döneminiz sona erdikten sonra bir Medigap planı için başvurursanız, çoğu eyaletteki sigortacıların başvuruyu kabul edip etmeme ve hangi oranla karar verirken önceden var olan koşullarınızı göz önünde bulundurmalarına izin verilir. ücretlendirmek için (buna sınırlı özel kayıt dönemi istisnaları vardır, ancak Medigap'in diğer özel Medicare planları gibi yıllık kayıt penceresi yoktur).
Ve Medigap planınız için ilk kayıt döneminiz sırasında başvursanız bile - primleriniz ve sigorta kapsamına uygunluğunuz tıbbi geçmişinize dayanamıyorsa - Medigap sigortacısı önceden var olan koşullarınızı altı aya kadar hariç tutabilir. Medigap planına kaydolmadan önce kredibilite teminatına sahip değildi (bazı eyaletlerin bu önceden var olan koşul bekleme süresini sınırladığını veya yasakladığını ve bazı sigortacıların bunu empoze etmemeyi seçtiğini unutmayın).
Buna ek olarak, Medigap planlarının 65 yaşın altındaki ve bir engellilik nedeniyle Medicare için uygun olan kişiler için garanti altına alınması için federal bir gereklilik yoktur. Bazı eyaletler, Medigap sigortacılarının bu kayıtlı kişilere garantili sorun kapsamı sunmasını gerektirir, ancak primler genellikle 65 yaşın üzerindeki kişiler için geçerli olan primlerden önemli ölçüde daha yüksektir.
ACA Yürürlükten Kaldırılırsa veya Devrilirse, Önceden Mevcut Koşullar Tekrar Sorun Olacak mı?
2017 yılı boyunca, Kongredeki Cumhuriyetçiler ACA'yı yürürlükten kaldırmak için çalıştı. Nihayetinde başarısız oldular (Vergi Kesintileri ve İşler Yasası hükümlerine göre 2019'da geçerli olmak üzere yalnızca bireysel yetki cezası yürürlükten kaldırıldı).
Ancak Amerika Sağlık Yasası (AHCA), Senato'da başarısız olmasına rağmen 2017'de Temsilciler Meclisi'nden geçti. AHCA'nın ilk sürümü, önceden var olan durum korumalarını koruyacaktı, ancak MacArthur Değişikliği, eyaletlerin bazı ACA tüketici korumalarından feragat etmesine izin vermek için tasarıyı değiştirdi. Bir başvuru sahibinin önceden mevcut bir koşulu olduğunda ve yeni plana kaydolmadan önceki 12 ay boyunca sürekli teminat sağlamadığında bireysel pazar.
AHCA'daki MacArthur Değişikliği, eyaletlerin temel sağlık yararlarının tanımını değiştirmesine de izin verecekti, böylece daha cılız planlar satılabilecekti. Bu, önceden var olan koşulları olan insanları dolaylı olarak etkileyebilirdi, çünkü durumlarının kapsamını içeren planlar kullanılamaz hale gelebilir veya çok pahalıya mal olabilirdi.
2017 yılında çıkarılan mevzuatın Senato versiyonları, önceden var olan koşullar konusuna farklı yaklaşımlarda bulundu.Genel olarak, konuşma konusu genel olarak önceden var olan koşullara sahip kişilerin korunacağı yönündeyken, gerçek şu ki korunmamış olabilirlerdi. Ortak bir tema, eyaletlere temel sağlık yararlarının tanımını değiştirmeleri için daha fazla esneklik verme veya ACA'nın eyaletlere finansmanını engelleme ve kendi çözümlerini geliştirmelerine izin verme fikriydi.
Cumhuriyetçi milletvekilleri, 2018'de başka bir ACA'nın yürürlükten kaldırılması olasılığını kısaca değerlendirdiler, ancak bununla birlikte ilerlemediler ve Meclis, ACA'nın şimdilik masadan kaldırılma olasılığını kaldırarak 2018 seçimlerinden sonra Demokratik çoğunluğa geçti. [2020 itibariyle, bazı Demokratlar bunun yerine tek ödeyenlerin kapsamının genişletilmesi için bastırıyorlar; teknik olarak bu, ACA'nın yürürlükten kaldırılması olarak düşünülebilir, ancak önceden var olan koşullar açısından kuralları ACA öncesi standartlara sıfırlamaz.]
Ancak Başkan Trump ve önde gelen Cumhuriyetçi milletvekilleri, ACA'yı yürürlükten kaldırma arzusunu dile getirmeye devam ediyor ve birçok kez, hala bir değiştirme planının ayrıntıları üzerinde çalıştıklarını belirttiler. Saray'ın kontrolünü yeniden ele geçirmek ve Senato ve Beyaz Saray'ın kontrolünü sağlamak. Ancak, Kaliforniya'ya karşı Teksas davasının (eski adıyla Texas v. Azar olarak biliniyordu), ACA'nın devrilmesine neden olabileceği ve bu durumun, önceden var olan koşullara sahip kişiler için kanunun korumasını sona erdireceği endişesi de var. Hukuk uzmanlarının çoğu hemfikir. iddianın bir gerginlik olduğunu, ancak Trump yönetiminin ACA'yı bu yasal saldırıdan savunmamaya karar verdi ve savunmayı Demokratik liderliğindeki devletlerin başsavcılarına bıraktı. Dava, bu süre zarfında Yüksek Mahkeme tarafından görülecek. 2021'de beklenen bir kararla 2020 sonbaharında başlıyor.
Önceden var olan durum korumalarının potansiyel olarak ortadan kaldırılmasına yönelik eleştirilerin ortasında, Senatör Cory Gardner (R, Colorado) 2020 Önceden Mevcut Koşulları Koruma Yasasını uygulamaya koydu. Mevzuat oldukça kısa ve basittir: Bireysel ve grup sağlık sigortacıları önceden var olan durum istisnalarını empoze etmesine, primleri belirlemek için tıbbi sigortalama kullanmasına veya "başka bir şekilde faydaları hariç tutmasına, sınırlar koymasına veya önceden var olan herhangi bir duruma veya sağlık durumuna göre ücretleri artırmasına" izin verilmez.
Bu, önceden var olan durum korumaları gibi görünse de, ACA'nın altüst edileceğini varsayarak kendi başına özellikle yararlı olmayacağını anlamak önemlidir (ve açık olmak gerekirse, bunun gibi bir mevzuat yalnızca ACA'ya ihtiyaç duyulacaktır. ACA halihazırda tüm bu önceden var olan durum korumalarını içerdiği için devrilmeliydi). Önceden var olan rahatsızlıkları olan insanları gerçekten korumak için, temel sağlık yararlarını karşılayacak sağlık planları gerekli olmalı, sigortayı karşılanabilir hale getirmek için prim sübvansiyonları sağlanmalı, primler tıbbi geçmişe göre değişmemeli, önceden var olan koşullar diğer tıbbi durumlar gibi tamamen kapsanmalı ve teminat garantili olmalıdır. Gardner'ın tasarısı, kapsamı karşılanabilir hale getirmek için gerekli sağlık yardımlarını veya sübvansiyonları ele almamaktadır. Sonuç olarak, ACA'nın devrilmesi, önceden var olan koşullara sahip insanları gerçekten korumaz.
Önceden var olan durum korumalarını ortadan kaldırmak çoğu insan için afettir, çünkü bu koruma en popüler ACA hükümlerinden biri olma eğilimindedir. Ancak bu aynı zamanda, bireysel piyasada primlerin artmasına neden olan bir faktördür ve bazı Amerikalılar, daha düşük genel primler için ticarette önceden var olan koşullara sahip kişiler için daha az sağlam korumalar görmek ister.
Ancak şimdilik, tüketiciler ACA uyumlu pazarda (değişim içi veya değişim dışı) alışveriş yaptıkları sürece ACA'nın tüm tüketici korumaları tamamen yürürlükte kalacaktır. Açık kayıt, çoğu eyalette her yıl 1 Kasım'da başlar ve 1 Ocak'tan itibaren geçerli olmak üzere aynı yılın 15 Aralık'ta sona erer. Bu, bireysel pazar kapsamı satın alma fırsatınızdır ve tıbbi geçmişiniz, uygunluğunuz veya priminiz.
İşvereniniz sağlık sigortası sunuyorsa, kaydolabileceğiniz veya kapsamınızda değişiklik yapabileceğiniz yıllık bir açık kayıt dönemine sahip olacaktır. HIPAA kuralları uyarınca, çalışanlar tıbbi geçmişlerinin bir sonucu olarak teminat için reddedilemezler. Ve ACA kuralları uyarınca, işverenin planına kaydolmadan önce teminat kapsamına girmemiş olsalar bile, önceden var olan koşul bekleme süreleri bir çalışanın teminatına uygulanamaz (yeni çalışanların hala üç aya kadar bekleme süresine sahip olabileceğini unutmayın. Sigortaya hak kazanmadan önce, ancak sağlık planına kaydolduktan sonra önceden var olan koşullarını hariç tutamaz).
Özel kayıt dönemleri ayrıca, bireysel pazar planları veya işveren tarafından desteklenen planlar kapsamında önceden var olan koşullar için kapsam kazanma fırsatıdır. Özel bir kayıt dönemini tetikleyen nitelikli olayların çoğu, her iki kapsam türü için de aynıdır, ancak bazı farklılıklar vardır.
