Bir sağlık sigortası ölüm sarmalı, primlerin hızla arttığı ve sağlıklı insanların artık maliyete değmediğini algıladıklarında sigortalarını düşürmelerine neden olan bir senaryoyu tanımlar. Sağlıklı insanların göçü daha küçük, daha az sağlıklı bir risk havuzu bıraktığından, bu da primlerin daha da artmasına neden olur. Primler artmaya devam ettikçe, daha sağlıklı insanlar sigortalarını düşürmeye devam ediyor ve durum, piyasanın basitçe çöktüğü bir noktaya gelene kadar sarmal olmaya devam ediyor.
Aacilo / Getty ImagesÇöküş, kapsamın herhangi birinin karşılayamayacağı kadar pahalı olduğunda ve / veya sigortacılar piyasadan tamamen çıkmayı tercih ettiğinde gerçekleşir. Sigortacılar genellikle sadece oldukça istikrarlı olan piyasalarda kalmak isterler. Ve bir sigorta piyasasının istikrarlı olması için, sigorta havuzundaki üyelerin çoğunluğunun nispeten sağlıklı olması gerekir, böylece primleri havuzun en hasta üyelerine bakım maliyetini karşılayabilir.
Ölüm sarmalı bir durumda, sağlıklı kayıtlı kişilerin sayısı keskin bir şekilde azalır ve çok daha az sayıda kayıtlı kişi bırakır, ancak iddiaların çoğu en hasta kayıtlardan geldiği için sağlıklı insanlar okuldan ayrılmadan önceki kadar yüksek olan toplam maliyetler. Bu maliyetler, kalan daha küçük sigortalı havuzuna yayıldığında, primler yükselir ve ölüm sarmalı döngüsü başlar.
Bir ölüm sarmalı, bir sigorta piyasası için en kötü senaryodur ve piyasanın çökmesine veya neredeyse çökmesine neden olur.
Sağlık Sigortası Politikleştirildiğinde Ölüm Spiralleri Genellikle Yanlış Tanıtılıyor
"Ölüm sarmalı" terimi, bir ölüm sarmalının diğer yönlerinin - önemli ölçüde azalan kayıtlar ve nihayetinde pazar çöküşü - mevcut olup olmadığına bakılmaksızın, genellikle prim artışları kavramıyla birleştirilir. İnsanların ölüm sarmalı kavramını tam olarak anlayıp anlamadıklarına bakılmaksızın, terminoloji kesinlikle hoş imgeler uyandırmaz.
Bu nedenle, "ölüm sarmalı" teriminin ABD'deki ACA uyumlu bireysel sağlık sigortası pazarını tanımlamak için Uygun Bakım Yasasına muhalifler tarafından sıklıkla kullanılması şaşırtıcı değildir. Ancak, potansiyel ölüm sarmalları hakkında uyarılar da ACA destekçileri tarafından yayınlandı ve çeşitli yasal ve düzenleyici değişikliklerin, özellikle en savunmasız eyaletlerde bireysel sigorta piyasalarının istikrarını nasıl tehdit edebileceğine dair endişeleri dile getirdi.
ACA Öncesi Eyalet Temelli Sağlık Reformundan Alınan Dersler
ACA uygulanmadan önce, bireysel piyasa sigortacılarının primleri uygun fiyatlı tutmak (ve böylece ölüm sarmallarından kaçınmak) için kullandıkları en önemli faktör tıbbi sigortalamaydı. Neredeyse her eyaletteki sigortacılar, kişinin iyi bir risk olup olmadığını belirlemek için başvuranların tıbbi geçmişini inceler.
Tıbbi geçmişleri gelecekte önemli talepleri olabileceğini belirten başvuru sahipleri ya doğrudan reddedildi ya da önemli ölçüde daha yüksek primlerle teminat teklif edildi ya da önceden var olan koşullarda kapsamlı bir muafiyet teklif edildi. toplam hasar maliyetlerinin olabildiğince düşük olması, işveren tarafından desteklenen sağlık sigortası primlerinden çok daha düşük primlerle sonuçlanır (ACA'dan önce bile, işveren tarafından desteklenen teminat sunan sigortacıların hasta çalışanları reddetmesine veya onlardan daha yüksek primler talep etmesine izin verilmiyordu; Buna ek olarak, bireysel pazar kapsamı, geçmişte işveren tarafından desteklenen kapsamdan daha az kapsamlıydı ve buna bağlı olarak daha düşük primler).
ACA taslağı hazırlandığında, önceden var olan koşullara sahip kişilerin bireysel pazar kapsamına erişimini sağlamak bir öncelikti. Ancak milletvekilleri, sigortacıların bireysel piyasadaki tüm başvuru sahiplerini tıbbi geçmişe dayalı olmayan primlerle kabul etmelerini zorunlu kılarlarsa, pazarın çökeceğini biliyorlardı.
Washington eyaletinde, ACA'nın yazılmasından on yıl önce, bireysel bir pazar çöküşü zaten olmuştu. Washington milletvekilleri, 1993 Washington Eyalet Sağlık Hizmetleri Yasasını yürürlüğe koyarak 1990'ların başında sağlık hizmetleri reformunu ele almışlardı. Yasa, sigortacıların hepsini kabul etmesini gerektiriyordu. tıbbi geçmişine bakılmaksızın başvuru sahipleri.
Ancak, 1998'de yürürlüğe girmesi planlanan kanunun bireysel yetki bölümü 1995'te yürürlükten kaldırıldı. Bu, sağlıklı insanların, hastalandıklarında daha sonraki bir tarihte kaydolabileceklerini bilerek, sağlık sigortasından tamamen vazgeçmelerine izin verdi. Bunun nasıl sürdürülemez bir pazar dinamiği yarattığını görmek kolaydır. Sağlık Hizmetleri Yasası yürürlüğe girdiğinde, Washington'un bireysel pazarında sigorta teminatı satan 19 sigorta şirketi vardı. 1999'da sıfır vardı - pazar tamamen çökmüştü. Washington milletvekilleri, 2000 yılında eyaletin garantili konu kurallarını revize ederek, insanların sağlık sigortasına kaydolmak için bakıma ihtiyaç duyana kadar beklemelerini zorlaştırdı ve piyasa toparlandı.
New York eyaleti, 1990'ların başında sağlık sigortacılarının tıbbi geçmişine bakılmaksızın tüm başvuru sahiplerini kapsamasını zorunlu kıldı. Primler yalnızca konuma ve aile büyüklüğüne göre değişebilir, bu nedenle daha genç, sağlıklı kişilerden daha hasta, yaşlılarla aynı miktarda ücret alınır (New York, sigortacıların yaşlıları daha az katı olanlardan daha gençlerle aynı miktarda ücretlendirmesini gerektirir 3: ACA'nın dayattığı oran 1) Ancak Washington'da olduğu gibi, insanların teminatlarını korumalarını gerektiren bir görev yoktu ve sonuç, çok yüksek primler ve eyalette teminat sunan çok az sayıda sigortacı oldu.
New York'un düşük gelirli sakinler için çeşitli devlet sübvansiyonları vardı ve Washington'ın Temel Sağlık Programı düşük gelirli kayıtlı kişilere sübvansiyonlar sundu, ancak her iki eyalette de orta sınıftan kayıtlı kişiler için teminat maliyetini sübvanse edecek bir mekanizma yoktu.
ACA, Ölüm Spirallerini Önlemek İçin Tasarlandı
ACA'yı hazırlayan milletvekilleri, teminatın garanti altına alınması gerektiğinde ortaya çıkan sorunların farkındaydı (yani, sağlıklı insanların teminat almaya devam etmesini sağlamak için başka hükümler olmadan kimse reddedilemez veya tıbbi geçmişe göre daha fazla ücretlendirilemez).
Dolayısıyla, bireysel pazarda bir ölüm sarmalını tetiklemekten kaçınmak için ACA şunları içeriyordu:
- Yoksulluk seviyesinin% 400'üne kadar kazanan insanlar için prim sübvansiyonları. 2020'de geçerli olan sigorta kapsamı, tek bir birey için 49.960 $ veya dört kişilik bir aile için 103.000 $ 'dır (2019 yoksulluk düzeyi rakamları, 2020 sübvansiyonlarına uygunluğu belirlemek için kullanılır). Sübvansiyonlar, primlere ayak uydurmak için büyüyor ve sübvansiyon sonrası teminat maliyetini, uygun olduğu düşünülen belirli bir gelir yüzdesinde tutmak için tasarlanıyorlar.
- Neredeyse tüm Amerikalıların sağlık sigortasına sahip olmasını veya ceza ödemesini gerektiren bireysel bir yetki. 2017'de yürürlüğe giren GOP vergi yasası hükümlerine göre, ceza 2019 itibariyle artık geçerli değildir. Ancak 2020 itibariyle, New Jersey, Massachusetts, Rhode Island, California ve Washington DC'nin kendi bireysel yetkileri ve olmayanlar için ilgili cezaları vardır. uyma.
- Kişilerin bireysel piyasa kapsamına (borsa veya doğrudan bir sigortacı aracılığıyla) kaydolabileceği yıllık açık kayıt penceresi. Yıllık açık kayıt penceresi şu anda neredeyse her eyalette 1 Kasım - 15 Aralık arasındadır. Bu pencerenin dışında, kişiler özel bir kayıt dönemine uygun olmadıkça bireysel pazarda teminat satın alamazlar ve son yıllarda özel kayıt dönemi kuralları sıkılaştırılmıştır. Bireysel pazarda teminat, bir kişinin seçtiği herhangi bir zamanda satın alınamayacağından, insanların teminatsız kalmasını ve tıbbi bakıma ihtiyaç duyduklarında teminat alabilmelerini zorlaştırır.
Sigortasız Olmanın Cezası Olmasa Bile Ölüm Spirali Yok
Aralık 2017'de yürürlüğe giren Vergi Kesintileri ve İstihdam Yasası, 2018'in bitiminden sonra bireysel yetki cezasını kaldırdı. Yani 2019 ve sonrasında sigortasız olan kişiler, kendi cezasını koyan bir durumda olmadıkları sürece artık ceza almıyorlar.
Hiç şüphe yok ki bu, 2019 için primlerin normalde olacağından daha yüksek olmasına neden oldu - 2019 için ortalama primlerin düştüğü eyaletlerde bile (bireysel yetki cezası kaldırılmasaydı daha da azalacaklardı). Kongre Bütçe Ofisi başlangıçta, bireysel yetki cezası olmaksızın, gelecek yıllarda primlerin normalde olması gerekenden ortalama% 10 daha yüksek olacağını öngördü. Bu artış, sigortacıların sunduğu oran başvurularında (ve düzenleyicilerin onayladığı ) 2019 için.
Bireysel pazardaki prim değişiklikleri 2019 için biraz karmaşıktı: Ortalama primler ortalama olmasına rağmen ülke çapında biraz arttıkıyaslamaHealthCare.gov'u kullanan eyaletlerde primler biraz azaldı (ki bu ülkenin çoğunluğu; 2020 itibariyle tamamen devlet tarafından işletilen yalnızca 13 borsa var). Ancak tüm planlarda ortalama prim artışı küçük olsa da, muhtemelen genel bir ortalama prim olacaktıazaltmakBireysel yetki cezasının ve Trump Yönetiminin kısa vadeli sağlık sigortası ve dernek sağlık planlarına erişimi genişletme çabalarının ortadan kaldırılması için değilse (sağlıklı insanların bu planlara yönelme olasılığı daha yüksektir ve ACA uyumlu pazarda daha hasta insanlar bırakarak, daha yüksek primlerle sonuçlanır).
Ancak sınırlı kayıt penceresi ve prim sübvansiyonları değişmeden kalırve bireysel pazarda yaygın bir ölüm sarmalını önlemenin anahtarı oldular.
Primler 2017'den 2019'a kadar keskin bir şekilde artmasına rağmen, prim sübvansiyonları da büyüdü (ve 2018'den itibaren orantısız bir şekilde büyüdü ve maliyet paylaşımının azaltılması için federal fon kaybını hesaba kattı; bu sonuçta kapsamı daha fazla insan için daha uygun hale getirdi). Prim sübvansiyonları, ülke çapında borsalar aracılığıyla kapsama alanına sahip olan insanların çoğunluğu için kapsamı uygun hale getirdiğinden, sigortasız olma cezasının kaldırılmasına rağmen, borsalara kayıt 2019'da bir önceki yıla göre biraz daha düşüktü. Ve 2020 için, sağlık sigortası borsalarına kayıt, 2020'de 11,41 milyon, 2019'da 11,44 milyon kayıtlı kişi ile neredeyse bir önceki yıl olduğu gibi sonuçlandı.
2019 ortası itibariyle ülke çapında borsalara kayıt yaptıran 10,2 milyon kişiden yaklaşık 8,9 milyonu prim sübvansiyonları alıyordu.Prim sübvansiyonları, kıyaslama plan primlerine ayak uydurarak bir kıyaslama planının fiyatını bir yıldan sonraki. [Ancak bu, sübvansiyonlar hesaplandıktan sonra bile belirli bir planın fiyatının bir yıldan diğerine değişmeyeceği anlamına gelmez. Belirli bir planın sübvansiyon sonrası fiyatı, söz konusu planın priminin nasıl değiştiğine ve bu alandaki kıyaslama priminin (ve dolayısıyla prim sübvansiyonunun) nasıl değiştiğine bağlıdır. Sonuç olarak, insanlar, kendi planlarının maliyetinin gerçekte ne kadar değiştiğine bakılmaksızın, yalnızca sübvansiyon miktarlarındaki değişime bağlı olarak daha yüksek veya daha düşük net primler elde edebilirler.]
Ancak genel olarak, bir ölüm sarmalı olasılığı (yani, sağlıklı insanların sigortanın düşmesine neden olan daha yüksek primler), daha yüksek primlerden izole oldukları için prim sübvansiyonları alan nüfus için susturulmuştur.
Sübvansiyonlu Olmayan ACA Uyumlu Pazarda Bir Ölüm Spirali mi?
Borsalara kayıt 2019 ve 2020'de oldukça sabit kalsa da, kayıtlı kişilerin prim sübvansiyonları için uygun olmadığı borsa dışında satılan ACA uyumlu bireysel piyasa planlarına kayıtta kesinlikle bir düşüş olmuştur.
2016'dan 2018'e kadar, prim sübvansiyonu almayan kişilerin bireysel piyasa kaydı 2,5 milyon kişi azaldı - yaklaşık% 40'lık bir düşüş. Bu kayıtlı kişilerin çoğu daha önce borsa dışında sigortaya sahipti, ancak sübvansiyonlar değişim için mevcut değil Yoksulluk seviyesinin% 400'ünden fazlasını kazanan, aile sorunundan etkilenen veya Medicaid kapsamı boşluğunda olan kayıtlı kişiler.
Prim sübvansiyonları çoğu borsaya kayıtlı kişiyi yüksek oran artışlarından korurken, primler keskin bir şekilde yükseldiğinde sübvansiyonlu olmayan kayıtlı kişileri koruyacak hiçbir şey yoktur. Şaşırtıcı olmayan bir şekilde, sübvansiyonsuz kayıtlardaki düşüş, oran artışlarının özellikle büyük olduğu eyaletlerde özellikle önemli olmuştur.
Bu keskin oran artışları 2016, 2017 ve 2018'de yaygındı, ancak oranlar 2019'da çok az değişti ve 2020'de daha da az değişti (genel olarak, 2020 için çok hafif bir ortalama oran düşüşü oldu). Dolayısıyla, sübvanse edilmemiş piyasadan insanların göçünün son birkaç yıldır olduğu gibi devam etmesi olası değil. Ancak Trump yönetiminin sağlıklı insanların kısa vadeli planlara (ACA uyumlu bireysel pazar kapsamı yerine) kaydolmasını kolaylaştıran yeni düzenlemeleri, ACA uyumlu kapsam için tam fiyat ödeyen insan sayısında sürekli bir düşüşe neden olabilir.
Devletler Ölüm Spirallerini Önlemek İçin Ne Yapabilir?
ACA'nın düzenlemeleri ülke çapında geçerli olsa da, bireysel sağlık sigortası da eyalet düzeyinde düzenlenmektedir. ACA minimum standartları ve gereksinimleri belirler, ancak eyaletler 1332 feragatlerini kullanarak ACA'nın kurallarında ek kurallar koyabilir veya hatta ayarlamalar yapabilir.
Devletlerin, kendi bireysel sigorta piyasalarının istikrarını iyileştirmek ve prim sübvansiyonlarına hak kazanmayan nüfus arasında ölüm sarmallarını önlemek için kullanabilecekleri birkaç yaklaşım vardır:
- Devletler kendi bireysel yetkilerini dayatabilirler.
- Devletler, ACA'nın sübvansiyonlarından çok fazla kazanan kişilere prim sübvansiyonları sunabilir.Minnesota bunu 2017'de yaptı (yalnızca bir yıl için) ve California bunu 2020 itibariyle, yoksulluk düzeyinin% 600'üne kadar gelire sahip insanlar için yapıyor. Washington, geliri olan kişilere prim sübvansiyonları sağlamak için bir plan üzerinde çalışıyor 2021 itibariyle yoksulluk seviyesinin% 500'üne kadar.
- Devletler, daha uzun kısa vadeli planlara ve dernek sağlık planlarına yaygın erişimi önlemek için yönetmelikler ve yasalar çıkarabilirler. Eyaletlerin yaklaşık üçte ikisi, kısa vadeli planlarda federal kurallardan daha katı kısıtlamalara sahiptir.Sağlıklı insanların ACA düzenlemelerine uymayan planlar lehine ACA uyumlu pazarı atlatmasını engelleyerek, eyaletler, ACA uyumlu pazarlarının risk havuzunu sabit tutmaya hizmet eden sağlıklı insanlardan oluşan iyi bir karışımına sahip olmaya devam etmesini sağlamaya yardımcı oluyor.
- Devletler, reasürans programlarını veya primleri kontrol altında tutmaya yönelik diğer yenilikçi yaklaşımları uygulamak için federal fon almak için 1332 feragat talep edebilir. Bir düzine eyalet halihazırda kendi pazarlarını istikrara kavuşturmaya yardımcı olan reasürans programları oluşturdu. Çoğu durumda, reasürans programları oluşturan eyaletler, sonuç olarak prim düşüşleri görmüştür. Bu indirimler tam fiyat primleri için geçerlidir, bu nedenle prim sübvansiyonu almayanlar için kapsamı daha uygun hale getirir. [Bazı durumlarda reasürans programları,daha yükseksübvansiyon sonrası primleryapmakSübvansiyon tutarlarındaki azalma bazen genel ortalama primlerdeki azalmayı aştığından sübvansiyonlar alın. Bu, eyalet düzenleyicilerin reasürans programları tasarlarken akılda tutmaları gereken bir Catch-22'dir.]
Verywell'den Bir Söz
ACA ile ilgili olarak ölüm sarmallarından bahsetmek, bireysel sağlık sigortası pazarı için geçerlidir ve nispeten az sayıda kişi, bireysel pazarda teminat satın almaktadır. Neredeyse tüm sigortalı Amerikalılar sigortalarını bir işverenden ya da hükümetten alıyor (Medicare, Medicaid, CHIP). 327 milyonluk bir ulustan 15 milyondan az insan, bireysel pazarda kapsama alıyor. Dolayısıyla, sigorta piyasası istikrarsızlığına ilişkin endişeler muhtemelen kapsamınızı etkilemeyecektir.
Ve bireysel pazarda bile, mevcut kayıtlı kişilerin çoğunluğu, kapsamlarını oldukça uygun fiyatlı tutacak şekilde prim sübvansiyonları alıyor. Ancak bu, bireysel pazarda teminat satın alması gereken ve prim sübvansiyonlarından yararlanamayan birkaç milyon kişi için pek de teselli değil. Bu gruptaysanız, ACA uyumlu olmayan sigortaya geçme eğiliminde olabilirsiniz, ancak kaydolmadan önce bu planların sakıncalarını anlamak önemlidir - gerçek sağlık sigortasından çok daha ucuz olmalarının bir nedeni vardır .
