Sağlık Sigortasında Ön Onay Tanımı

Ön onay, sağlık sigortası şirketiniz, alacağınız bir tıbbi hizmetin tıbbi açıdan gerekli olduğunu ve poliçenizin şartları kapsamında olduğunu kabul ettiğinde gerçekleşir.

Ancak, önceden yetkilendirme, ön yetki veya ön sertifika olarak da adlandırılabilen ön onay, sigortacınızın hizmet için ödeme yapacağını garanti ettiği anlamına gelmez; hizmet sağlandıktan sonra yine de bir talep sunulmalıdır. ödenmesi garanti edilmez.

Sigortacınız belirli hizmetler için ön onay gerektiriyorsa ve bu hizmetlerden birine ön onay almadan sahipseniz, sigortacınız ön onay eksikliğinden dolayı talebi reddedebilir - aksi takdirde maliyeti karşılayacak olsa bile.

Bu, sizin veya doktorunuzun onayını almak için sigortacınızla iletişime geçmesi gerektiği anlamına gelir.önceki bakım almaya. Ön onay kuralları bir sağlık sigortasından diğerine değişir, ancak genel olarak, hizmet ne kadar pahalıysa, sigortacının ön onay gerektirme olasılığı da o kadar yüksektir. Bu nedenle, ameliyat veya hastane ziyaretleri gibi şeylerin basit bir ofis ziyaretinden çok ön onay gerektirmesi daha olasıdır. Ancak şüpheniz varsa, herhangi bir tür sağlık hizmeti almadan önce sigorta şirketinizle iletişime geçmeniz en iyisidir.

Ağ içi bir doktor veya tesisten bakım alıyorsanız, genellikle sizin adınıza ön onay sürecini tamamlayabilirler. Ancak, plan ağınızın dışına çıkıyorsanız (ve planınızın ağ dışı bakım maliyetlerinin bir kısmını karşıladığını varsayıyorsanız), ön onay sürecini kendiniz düzenlemeniz gerekebilir. Her iki durumda da, ön onayınızla ilgili her şeyin gerektiği gibi tamamlandığından emin olmak için, bakımı almadan önce sigorta planınızı iki kez kontrol etmek en iyisidir, çünkü sonuçta faturaya bağlı kalacak kişi sizsinizdir. ön onayın alınmaması nedeniyle bir talep reddedilirse.

Ayrıca şöyle bilinir: Ön sertifika veya önceden yetkilendirme.

Bir sağlık sigortası sağlayıcısının ön onay istemesinin birkaç nedeni vardır. Şunları sağlamak istiyorlar:

1. Talep ettiğiniz hizmet veya ilaç gerçekten tıbbi olarak gereklidir (örneğin, tipik olarak kozmetik rahatsızlıkları tedavi etmek için kullanılan ilaçlar, daha yüksek oranlarda önceden izin gerekliliğine sahip olabilir ve sigortacının ilacın kullanıldığından emin olması gerekir. kozmetik yerine tıbbi bir durumu tedavi etmek için reçete edilir).

2. Hizmet veya ilaç, uğraştığınız tıbbi sorunla ilgili güncel önerileri takip eder ve aldığınız başka bir tedavi veya ilaçla olumsuz etkileşime girmez.

3. Prosedür veya ilaç, durumunuz için mevcut en ekonomik tedavi seçeneğidir. Örneğin, İlaç C (ucuz) ve İlaç E (pahalı) durumunuzu tedavi eder. Doktorunuz İlaç E'yi reçete ederse, sağlık planınız İlaç C'nin neden aynı şekilde işe yaramayacağını bilmek isteyebilir. Siz ve doktorunuz İlaç E'nin genel olarak veya özel durumlarınız için daha iyi bir seçenek olduğunu gösterebilirseniz, önceden izin verilebilir. Daha ucuz İlaç C yerine İlaç E'nin seçilmesinin tıbbi bir nedeni yoksa, sağlık planınız İlaç E'ye izin vermeyi reddedebilir veya önce İlaç C'yi denemenizi ve işe yarayıp yaramadığını görmenizi gerektirebilir. Aksi takdirde, İlaç E'yi onaylamayı düşünürler. Bu daha ucuz ilacı önce deneyin yaklaşımı, adım tedavisi olarak bilinir.

4. Hizmet kopyalanmıyor. Bakımınıza birden fazla uzmanın dahil olması durumunda bu bir endişe kaynağıdır. Örneğin, akciğer doktorunuz, sadece iki hafta önce kanser doktorunuz tarafından bir göğüs BT'si yaptırdığınızın farkında olmadan bir göğüs BT taraması isteyebilir. Bu durumda, sigortacınız, akciğer doktorunuzun iki hafta önce yaptığınız taramayı gördüğünden ve ek bir taramanın gerekli olduğuna inandığından emin olana kadar ikinci taramaya ön yetki vermeyecektir.

5. Devam eden veya yinelenen bir hizmet aslında size yardımcı oluyor. Örneğin, üç aydır fizik tedavi görüyorsanız ve üç ay daha izin talep ediyorsanız, fizik tedavi gerçekten yardımcı oluyor mu? Yavaş ve ölçülebilir bir ilerleme kaydediyorsanız, ek üç ay için ön yetki verilebilir. Hiç ilerleme kaydetmiyorsanız veya PT gerçekten daha kötü hissetmenize neden oluyorsa, sağlık planınız, neden üç ay daha düşündüğünü daha iyi anlamak için doktorunuzla konuşana kadar başka PT seanslarına izin vermeyebilir. PT size yardımcı olacaktır.

Ön Onay ve Tüketici Korumaları

Ön onay, maliyet kontrolünün önemli bir parçasıdır ve Medicaid ve Medicare gibi kamu programları dahil olmak üzere çoğu sağlık sigortası tarafından kullanılır. Ancak sağlık planlarının ön onay taleplerini zamanında karşılamasını sağlamak için yürürlükte olan düzenlemeler vardır. Federal kurallar uyarınca (tüm büyükbaba olmayan planlar için geçerlidir), sağlık planları acil olmayan bakım için 15 gün içinde ve acil kabul edilen prosedürler veya hizmetler için 72 saat içinde ön onay kararları vermelidir.

Ve birçok eyalette, sağlık planları için ön onay kuralları konusunda daha da güçlü tüketici korumaları vardır. Örnek olarak, Kentucky, 2019'da sigortacıların acil tıbbi ihtiyaçlar için 24 saat içinde ön onay taleplerine, acil olmayan durumlar için ise beş gün içinde yanıt vermesini gerektiren bir yasayı yürürlüğe koydu.

Ancak Amerikan Tabipler Birliği uzun zamandır ön onay şartlarının "külfetli ve gerekli hasta bakımının sağlanmasında engeller" olduğunu belirtmiştir. 2018'de AMA, önceki izin sistemindeki reformlarla ilgili bir fikir birliği bildirisi yayınlamak için Amerika Sağlık Sigortası Planları (AHIP) dahil olmak üzere diğer birkaç kuruluşla bir araya geldi. Ancak 2018'in sonlarında hekimlerde yapılan bir anket, fikir birliği beyanındaki hükümlerin çoğunun bu noktada henüz yaygın bir şekilde uygulanmadığını ortaya koydu.

Ve daha yeni bir AMA açıklamasına göre, 2020 ortasından itibaren durum böyle olmaya devam etti. AMA'nın açıklaması, Kongre'den önceki yetkilendirme şeffaflığını ve standardizasyonu iyileştirmek için harekete geçmesini istedi, ancak AMA'nın bahsettiği yasa, H.R.3107, 2020 yasama oturumunda komite dışına çıkmadı.

Önceki yetkilendirme sürecini iyileştirmek, AMA ve doktor üyelerinin ele almaya çalıştığı bir sorun olmaya devam etmektedir. Ön onay gerekliliklerinin hastalar ve doktorlar için külfetli olduğu, hasta bakımında aksamaya neden olduğu ve her zaman net olmadığı konusunda endişeler vardır (hekimlerin çoğu, belirli bir tedavinin önceden izin gerektirip gerektirmediğini belirlemenin "zor" olduğunu bildirmiştir. ).

Ancak diğer yandan, sağlık sigortacıları harcamaları kontrol altında tutacak mekanizmalara sahip olmalıdır ve ön onay gerekliliklerinin tamamen ortadan kaldırılması, özellikle görüntüleme ve özel ilaçlar gibi hizmetler için potansiyel olarak maliyetlerin tükenmesine neden olabilir. Paydaşlar, hasta bakımını ilk sıraya koyan sağlam bir orta yol bulmak için çalışıyorlar, ancak şimdilik ön onay, ABD sağlık sigortası sisteminin büyük ölçüde bir parçası.