Sağlık Sigortası'nın İlaç Formüler ve Kademe Fiyatlandırması Nedir?

Bir ilaç formülü, sağlık planınız tarafından tercih edilen reçeteli ilaçların bir listesidir. Reçeteleriniz için özel sigortanız veya devlet sigortanız varsa, ödeyenin ilaç formülerine kendinizi alıştırmak size zaman ve para kazandırabilir. Bir formül reçeteli ilaçlardan oluşur ve tipik olarak jenerik ve markalı ilaçları da içerir.

Ödeyeniniz bir özel sigorta şirketi, Medicare, Tricare, Medicaid veya başka bir program olsun, ödeyecekleri ilaçların bir listesini tutarlar ve bunları, kullanmanızı tercih ettikleri formülere göre sıralarlar.

Formüler Katmanlar

Bir formüler genellikle birçok ilacı listeler ve bunları kademeler olarak tanımlanan gruplar halinde sıralar. 1. Kademe ilaçlar genellikle ön izin gerektirmez ve çoğu zaman size çok az, varsa, ortak ödeme yapar. Daha yüksek seviyeler, sigortanızdan onay gerektirebilir ve size yüksek bir katkı payına mal olabilir.

• Kademe 1 veya Kademe I: Kademe 1 ilaçlar genellikle en düşük maliyetli ilaçlar olan jenerik ilaçlarla sınırlıdır. Bazen daha düşük fiyatlı markalı ilaçlar da bu aşamaya girer. I. Kademe ilaçlar genellikle sigortanız tarafından otomatik olarak onaylanır ve size planınızın sunduğu en düşük ortak ödemeye mal olur.
• Kademe 2 veya Kademe II: Kademe II, genellikle markalı ilaçlardan veya daha pahalı jeneriklerden oluşur. Ödeyeniniz, genellikle maliyet açısından daha düşük olan, tercih ettiği markalı ilaçların bir listesine sahip olacaktır. Seviye II ilaçlar, sigorta şirketinizden ön izin gerektirebilir.
• Kademe 3: veya Kademe III: Daha pahalı markalı ilaçlar daha pahalıdır ve tercih edilmeyenler olarak kabul edilir. Seviye III ilaçlar genellikle bir ön izin gerektirir ve doktorunuz sağlık sigortanıza neden daha ucuz bir seçenek yerine bu ilacı almanız gerektiğini açıklar. Bu ilaçlar size düşük seviyelerden daha yüksek bir ek ödemeye mal olacak.
• Özel ilaçlar olarak da adlandırılan Kademe 4 veya Kademe IV: Bunlar genellikle, ödeme yapanın masrafları nedeniyle vazgeçmek istediği, yeni onaylanan farmasötik ilaçlardır. Seviye IV, ilk olarak 2009'da kullanılan daha yeni bir isimdir. Bu ilaçlar hemen hemen her zaman bir ön izin ve daha ucuz seçeneğiniz olmadığına dair doktorunuzdan kanıt gerektirir. Sigortacınız size belirli bir dolar ortak ödeme atayabilir veya maliyetin yüzde 10 ila 60 arasında değişen bir yüzdesini ödemenizi isteyebilir. Örneğin, aylık 1.400 dolar olan çok pahalı bir kemoterapötik ilaç size aylık 600 dolara mal olabilir. Seviye 4 söz konusu olduğunda, her sigortacının oranınızla ilgili kendi politikası vardır.

İlaçlar Neden Katmanlarda Listeleniyor

Bir ilacın sıra listesi üç şeyin bir fonksiyonudur: gerçek maliyeti, ödeyenin müzakere edilmiş maliyeti ve daha ucuz seçeneklerin olup olmadığı. İlaç ödeyene ne kadar pahalıya mal olursa, katman o kadar yüksek olur, ancak katmanlar ayrıca ilaç sınıfına da bağlıdır.

İlaç Sınıfı

Bir ilaç sınıfı, hepsi aynı durumu tedavi eden bir ilaç grubunu tanımlar. Her ilaç sınıfındaki farklı ilaçlar, maliyete göre farklı kademelerde listelenmiştir. Örneğin, GERD (gastroözofageal reflü hastalığı) olan kişilere yardımcı olan ilaç sınıfına proton pompası inhibitörleri veya ÜFE'ler denir. En ucuz ÜFE, omeprazol adı verilen jeneriktir ve tipik olarak Kademe I'de listelenir. Prevacid gibi orta fiyatlı markalı ÜFE'lerin bazıları genellikle Kademe II'de listelenir. Aciphex veya Nexium gibi en pahalı ÜFE'ler Seviye III'te listelenmiştir.

Ödeyenin Anlaşmalı Maliyeti

Bir ödeme yapan kişi, Aciphex veya Nexium gibi daha pahalı ilaçlardan birinin üreticisi veya dağıtıcısı ile çok düşük bir noktaya kadar bir fiyat pazarlığı yapabilir. Bunu başarılı bir şekilde yaparlarsa, bu ilaç "tercih edilen bir marka" haline gelebilir, bu da genellikle bir Kademe II ilaç olduğu anlamına gelir. Yeterince düşük pazarlık yapamazlarsa, Seviye III'e yerleştirilecek ve genellikle hastalara daha yüksek bir katkı payına mal olacaktır.

Genel ve Marka

Araştırma çalışmaları genellikle jenerik ilaçlarla markalı ilaçları ne kadar iyi çalıştıkları ve ne kadar iyi tolere edildikleri açısından karşılaştırır. Bu veriler genellikle sigortacılar tarafından, jenerik ilaçların da işe yaraması durumunda, yüksek maliyetli ilaçların yüksek bir aşamaya yerleştirilmesini desteklemek için kullanılır. Benzer şekilde, doktorlar, jenerik bir ilacın bir marka kadar işe yaramayacağından endişe duyduklarında, bunu genellikle ön izin talepleri için kanıt olarak kullanırlar.

Sağlık Sigortası Formülerinizi Bulmak

Herhangi bir sağlık hizmeti ödeyen, sizin formülerinizi size sunacaktır çünkü sizin almanızı ve kullanmanızı istiyorlar - düşük cepten maliyetleriniz genellikle ödeyeniniz için düşük maliyetler anlamına gelir. Formüllerin tamamı genellikle ödeme yapan bir web sitesinde bulunur veya müşteri hizmetleri numarasını arayarak size postalamalarını isteyebilirsiniz.

Çeşitli sağlık sigortası mükellefleri, aynı ilaçları aynı katmanlarda listelemez çünkü her ödeyenin aşama ataması, ilaç üreticileri ile pazarlık edilen maliyetine bağlıdır. Ödeyen A, belirli bir markalı ilaç için Ödeyen B'nin pazarlık ettiğinden daha düşük bir fiyat için pazarlık yapabiliyorsa, Ödeyen A bu markayı Kademe II'de listeleyebilirken, Ödeyen B bunu Kademe III'te listeleyebilir.

Bir ödeyenin formülünde değişiklik yapması veya bir ilacı bir aşamadan diğerine taşıması alışılmadık bir durum değildir. Bir ilacı günlük veya düzenli olarak alırsanız, vardiya olduğunda bilgilendirilebilirsiniz. İlacınızın ödeme yapanın formülerindeki konumunu değiştirip değiştirmediğini görmek için, açık kayıt sırasında, kapsama planınızda değişiklik yapma fırsatınız olduğunda her yıl iki kez kontrol etmek isteyeceksiniz.

Verywell'den Bir Söz

İlaç sınıfları ve kademeli fiyatlandırma hakkında temel bir anlayışınız varsa, size en az maliyetli olacak ilacı seçmek için doktorunuzla birlikte çalışabilirsiniz. Reçete sınıfını gözden geçirin ve ihtiyacınız olan ilacı size en az cepten maliyetle aldığınızdan emin olmak için ödeyenin formülerindeki ilacınızın konumunu bulun.