Sağlık Sigortası Primi Nedir?

ERproductions Ltd / Blend Images / Getty Images

Sağlık sigortası primi, sağlık sigortası sağlamak için bir sigorta şirketine veya sağlık planına ödenen aylık bir ücrettir. Sigortanın kapsamı (yani sağlık sigortacısının ödediği tutar ve doktor ziyaretleri, hastaneye yatışlar, reçeteler ve ilaçlar gibi sağlıkla ilgili hizmetler için ödediğiniz tutar) bir sağlık planından diğerine önemli ölçüde değişir ve genellikle prim ile teminat kapsamı arasında bir korelasyon. Teminatınız için ne kadar az ödeme yapmanız gerekiyorsa, sağlık bakımına ihtiyacınız olduğunda o kadar fazla ödeme yapmanız gerekir ve bunun tersi de geçerlidir.

Kısacası prim, kapsamı tamamen aktif tutan sağlık sigortası şirketinize yaptığınız ödemedir; teminatınızı satın almak için ödediğiniz tutardır. Prim ödemelerinin bir vade tarihi artı bir ödemesiz dönemi vardır. Ödemesiz sürenin sonunda bir primin tam olarak ödenmemesi halinde, sağlık sigortası, sigortayı askıya alabilir veya iptal edebilir.

Diğer sağlık sigortası masrafları, muafiyetleri, sigortayı ve ek ödemeleri içerebilir. Bunlar, tıbbi tedaviye ihtiyaç duyduğunuzda ödediğiniz miktarlardır. Herhangi bir tedaviye ihtiyacınız yoksa, bir muafiyet, ek ödeme veya madeni para ödemezsiniz. Ancak sağlık sigortanızı kullansanız da kullanmasanız da her ay priminizi ödemeniz gerekir.

Sağlık Sigortası Primini Kim Öder?

İşiniz aracılığıyla sağlık sigortası alırsanız, işvereniniz genellikle aylık primin bir kısmını veya tamamını ödeyecektir. Çoğu zaman, şirketiniz maaş çekinizden düşülecek olan aylık primin bir kısmını ödemenizi isteyecektir. Daha sonra primin geri kalanını karşılayacaklar.

Kaiser Aile Vakfı'nın 2020 işveren yardımları anketine göre, işverenler, plana aile üyeleri ekleyen çalışanlar için bekar çalışanların toplam primlerinin ortalama% 83'ünden fazlasını ve toplam aile primlerinin yaklaşık% 74'ünü ödedi.

Serbest meslek sahibiyseniz veya kendi sağlık sigortanızı satın alıyorsanız, bir birey olarak her ay aylık primi ödemekten sorumlusunuz. Bununla birlikte, 2014'ten bu yana, Uygun Bakım Yasası (ACA), değişim yoluyla bireysel teminat satın alan kişilere sunulan prim vergi kredileri (sübvansiyonlar) sağlamaktadır. Prim sübvansiyonlarından yararlanabilmek için, geliriniz federal yoksulluk seviyesinin% 400'ünü geçemez ve işvereninizden veya eşinizin işvereninden uygun fiyatlı, kapsamlı teminata erişiminiz olamaz.

2014'ten beri satın alınan döviz dışı planlar ACA ile uyumludur, ancak maliyetlerini dengelemek için prim sübvansiyonları kullanılamaz.

Premium Örneği

Diyelim ki size ve sevdiklerinize uygun fiyatlı ve uygun bir plan bulmak için sağlık hizmetleri ücretlerini ve planlarını araştırıyorsunuz. Çok fazla araştırmadan sonra, sonunda ayda 400 dolara mal olan belirli bir plan seçersiniz. Bu 400 dolarlık aylık ücret, sağlık sigortası priminizdir. Tüm sağlık yardımlarınızın aktif kalması için sağlık sigortası priminin her ay tam olarak ödenmesi gerekir.

Priminizi kendiniz ödüyorsanız, aylık faturanız doğrudan size gelir. İşvereniniz bir grup sağlık sigortası planı sunuyorsa, primler işvereniniz tarafından sigorta planına ödenecektir, ancak toplam primin bir kısmı muhtemelen bordro kesintisi yoluyla her çalışandan tahsil edilecektir (çok büyük işverenlerin çoğu kendi sigortalıdır, Bu, çalışanlarının tıbbi masraflarını doğrudan karşıladıkları anlamına gelir, genellikle yalnızca planı yönetmek için bir sigorta şirketi ile sözleşme yaparlar).

Takas yoluyla bireysel bir sağlık planınız varsa ve prim sübvansiyonu alıyorsanız, sübvansiyon hükümet tarafından doğrudan sigorta şirketinize ödenecektir. Kalan prim bakiyesi size fatura edilecek ve teminatınızın yürürlükte kalması için payınızı ödemeniz gerekecektir. Alternatif olarak, her ay prim tutarının tamamını kendiniz ödemeyi seçebilir ve bir sonraki baharda vergi beyannamenizde toplam prim sübvansiyonunuzu talep edebilirsiniz. (Bu yaygın bir seçenek değildir, ancak kullanılabilir ve seçim sizin. Sübvansiyonu önceden alırsanız, sübvansiyonu tam ödeme yapan kişiler tarafından talepte kullanılan aynı formu kullanarak vergi beyannamenizde uzlaştırmanız gerekir. yıl boyunca fiyat).

Muafiyetler, Muafiyetler ve Koasürans

Primler, aylık olarak ödenmesi gereken sabit ücretlerdir. Primleriniz güncelse sigortalısınız. Bununla birlikte, sigortalı olmanız, tüm sağlık giderlerinizin sigorta planınız tarafından ödendiği anlamına gelmez.

• Muafiyetler. Healthcare.gov'a göre muafiyetler, "sigorta planınız ödemeye başlamadan önce kapsanan sağlık hizmetleri için ödediğiniz tutar" tır. Ancak, muafiyeti karşılamadan önce bazı hizmetlerin tamamen veya kısmen karşılanabileceğini anlamak önemlidir. planın nasıl tasarlandığına bağlı olarak. İşveren tarafından desteklenen planlar ve bireysel pazar planları dahil olmak üzere ACA uyumlu planlar, indirilebilir miktar karşılanmamış olsa bile, üye kişilere herhangi bir ücret ödemeden belirli önleyici hizmetleri kapsar. Ve muafiyet karşılanmadan önce ofis ziyaretleri, acil bakım ziyaretleri ve reçeteler dahil olmak üzere belirli hizmetleri kısmen kapsayan planları görmek oldukça yaygındır. Kayıtlı kişinin bu ziyaretlerin tüm maliyetini ödemesi yerine, sigorta planı, üyeden faturanın geri kalanını sağlık planı ile birlikte yalnızca bir katsayı ödemesini gerektirebilir. Ancak diğer sağlık planları, zorunlu önleyici bakım yardımları dışındaki tüm hizmetlerin indirilebilir olana uygulanacağı ve sağlık planı, indirilebilir tutar karşılanana kadar bunların hiçbirini ödemeyeceği şekilde tasarlanmıştır. Primlerin maliyeti genellikle muafiyetlerle yakından bağlantılıdır: genellikle daha düşük muafiyetlere sahip bir sigorta poliçesi için daha fazla ödersiniz ve bunun tersi de geçerlidir.
• Ortak ödemeler. Sağlık sigortası poliçenizde düşük veya hiç kesinti bulunmasa bile, önleyici olmayan tıbbi bakım türlerinin çoğunu aldığınızda muhtemelen en azından cüzi bir ücret ödemeniz istenecektir (büyükbaba olmayan sağlık planlarında, belirli koruyucu bakımlar için herhangi bir ücret yoktur. ). Bu ücrete ek ödeme veya kısaca copay denir ve genellikle belirli tıbbi hizmete ve kişinin planının ayrıntılarına bağlı olarak değişecektir. Planların çoğu, hem tevkif edilebilir hem de ek ödemeler içerir; ek ödemeler ofis ziyaretleri ve reçeteler gibi şeyler için geçerlidir, düşülebilir ise hastaneye yatışlar, laboratuar çalışmaları, ameliyatlar vb. bu, reçete avantajları için giderek daha yaygın hale geliyor. Aylık primler daha düşükse, ek ödemeler daha yüksek olabilir.
• Koasürans. Healthcare.gov, madeni para sigortasını şu şekilde açıklamaktadır: "Muafiyetinizi ödedikten sonra ödediğiniz kapsam dahilindeki bir sağlık hizmeti maliyetinin yüzdesi (örneğin,% 20). Sağlık sigortası planınızda bir ofis ziyareti için izin verilen miktarın 100 $ olduğunu varsayalım. ve madeni para sigortanız% 20. İndirilebilir tutarınızı ödediyseniz, 100 $ 'ın% 20'sini veya 20 $' ı ödersiniz. "Koasürans genellikle karşılanmadan önce indirilebilir hizmete dahil edilen aynı hizmetler için geçerlidir. Diğer bir deyişle, muafiyete konu olan hizmetler, muafiyet karşılandıktan sonra koin sigortaya tabi olacakken, bir copay'a tabi hizmetler genellikle bir copay'a tabi olmaya devam edecektir.

Muafiyetler, ek ödemeler ve jeton sigortası, bir hastanın yıllık maksimum cepten çıkması için uygulanır. Yıllık cepten maksimum tutar, bir sağlık sigortası şirketinin bir hastadan sağlık hizmetlerinin genel maliyeti için kendilerine ödeme yapmasını istediği en yüksek toplam tutardır (genel olarak, cepten çıkabilecek maksimum tutar yalnızca ağ içi tedavi için geçerlidir. önceden yetkilendirme kurallarının takip edildiği tıbbi açıdan gerekli bakım).

Bir hastanın belirli bir yıl için ödenen muafiyetleri, ek ödemeleri ve madeni para sigortası toplamı cepten maksimuma ulaştığında, hastanın maliyet paylaşım gereksinimleri o yıl için tamamlanır. Cepten çıkan maksimum tutarın yerine getirilmesinin ardından, sağlık planı yılın geri kalanı için kapsama dahil edilen ağ içi bakımın tüm maliyetini alır (bunun, yardım dönemlerini kullanan Medicare Kısım A için farklı şekilde çalıştığını unutmayın. takvim yılından daha fazla).

Dolayısıyla, sağlık planınızda 80/20 sigorta sigortası varsa (yani, sigorta, sizden düşülebilir tutarınızı karşıladıktan sonra% 80 ödüyor ve siz% 20 ödüyorsa), bu, yaptığınız toplam ücretin% 20'sini ödediğiniz anlamına gelmez. Bu, maksimum cebinizden çıkana kadar% 20 ödeyeceğiniz ve ardından sigortanız kapsanan ücretlerin% 100'ünü ödemeye başlayacağı anlamına gelir. Ancak teminatın devam etmesi için her ay prim ödenmeye devam edilmelidir.