Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty Images
Bir sağlık sigortası sağlayıcı ağı, indirimli olarak bakım sağlamak ve indirimli fiyatı tam ödeme olarak kabul etmek için bir sağlık sigortası taşıyıcısı ile (bir HMO, EPO, PPO veya POS planı aracılığıyla) sözleşme yapmış olan bir grup sağlık hizmeti sağlayıcısıdır.
Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty ImagesBir sağlık planının ağı, birinci basamak hekimleri, uzman hekimler, hastaneler, acil bakım klinikleri, laboratuvarlar, röntgen tesisleri, evde sağlık hizmeti şirketleri, darülaceze, tıbbi ekipman sağlayıcıları, infüzyon merkezleri, kiropraktörler, ayak hastalıkları uzmanları ve aynı gün gibi sağlık hizmeti sağlayıcılarını içerir. ameliyat merkezleri.
Sağlık sigortası şirketleri, kendi ağlarındaki sağlayıcıları iki ana nedenden dolayı kullanmanızı ister:
- Bu sağlayıcılar, sağlık planının kalite standartlarını karşılamıştır.
- Plan ağının bir parçası olarak alacakları hasta hacmi ticaretinde, hizmetleri için pazarlıklı bir indirim oranını kabul etmeyi kabul ettiler.
Sağlık Planınızın Ağı Neden Önemlidir?
Bakımınızı ağ dışı bir sağlayıcıdan aldığınız zamana kıyasla ağ içi bir sağlayıcıdan aldığınızda daha düşük copay ve madeni para ödeyeceksiniz ve maksimum cepten çıkma maliyetleriniz bir alt düzey.
Aslında, HMO'lar ve EPO'lar, acil bir durum olmadığı sürece, ağ dışı bir sağlayıcıdan aldığınız herhangi bir bakım için genellikle ödeme yapmazlar. Ve hatta ağ dışı bakım için ödeme yapan daha az kısıtlayıcı PPO'lar bile, ağ dışı sağlayıcılar için% 50 veya% 60 madeni para güvencesine karşılık, ağ içi sağlayıcılar için% 20 veya% 30 koasürans ödemenizi gerektirir. Ve ağın dışına çıktığınızda daha yüksek muafiyetlere ve cepten maksimumlara sahip olma eğilimindedirler. Bazı durumlarda, ağ dışı bir sağlayıcı görürseniz cepten maliyeti hiç sınırlamazlar (ACA, temel sağlık yararları için cepten yapılan maliyetleri sınırlamak için büyükbaba olmayan sağlık planlarını gerektirir. , ancak yalnızca ağ içi; ağın dışına çıkarsanız cepten çıkma maliyetlerinin ne kadar yüksek olabileceği konusunda herhangi bir kısıtlama yoktur).
Ağ içi bir sağlayıcı, sağlık planınızı doğrudan faturalandırır ve hizmetler sırasında sizden yalnızca kesinti veya düşülebilir tutarı tahsil eder (ortak ödeme ve indirilebilir sabit bir oran yerine toplam tutarın bir yüzdesi olan madeni para sigortası için— Genellikle, sağlayıcıdan önce sigortayı faturalandırmasını istemek daha iyidir ve ardından faturanız, taşıyıcının sağlayıcıyla yaptığı pazarlık oranının bir yüzdesine göre belirlenir).
Ancak, ağ dışı bir sağlayıcı sizin için sigorta talebinde bulunmayabilir. Aslında çoğu, tüm faturayı kendiniz ödemenizi ve ardından sigorta şirketinin size geri ödeyebilmesi için sigorta şirketinize bir talepte bulunmanızı ister. Bu, sizden önceden çok fazla para ve iddiayla ilgili bir sorun varsa, parayı kaybeden sizsiniz.
Ağ içi bir sağlayıcının sizi bakiye faturalandırmasına izin verilmez. Muafiyet, ek ödeme ve / veya madeni para sigortanızı ve varsa tazminat talebinin sigortacınızın ödediği kısmını da içeren sözleşmeli oranı tam olarak ödeme olarak kabul etmeleri gerekir, aksi takdirde sözleşmelerini ihlal ederler. sağlık sigortası şirketinizle.
Ancak ağ dışı sağlayıcıların sigorta şirketinizle herhangi bir sözleşmesi olmadığından, bu kurallar onlar için geçerli değildir. Genel olarak, ağ dışı bir sağlayıcı, sağlık sigortası şirketinizin bu hizmet için makul ve alışılmış bir ücret olduğunu söylediği şey ne olursa olsun, faturalandırılan oranı ne olursa olsun sizden ücret alabilir. Sigorta şirketiniz makul ve alışılmış ücretin yalnızca belirli bir yüzdesini ödeyeceğinden (planınızın ağ dışı bakımı kapsadığını varsayarsak - çoğunun kapsamadığını varsayarsak), faturanın geri kalanı için bir ağ dışı sağlayıcı. Bu nedenle, ağ içi bir sağlayıcı genellikle en iyi seçenektir.
ACA Kapsamındaki Sağlayıcı Ağ Değişiklikleri
Uygun Fiyatlı Bakım Yasası, sağlık planlarının ağ dışı acil durum hizmetlerini, sağlayıcı ağda olsaydı kullanacakları aynı maliyet paylaşımıyla kapsamasını gerektirir. Bu, acil bakım için geçerli indirilebilir, ek ödemeler ve madeni para sigortanız anlamına gelir. Ağ içinde acil bakım hizmeti almış olsaydınız durumla aynı olacaktır.
Ancak, ağ dışı acil servisin sağlık planınızın ağ düzeyinde ödemesini tam ödeme olarak kabul etmesine dair herhangi bir federal gereklilik yoktur. Bu, hastane ve acil servis doktorlarının, aldığınız acil bakımın sağlık planınızın ağ düzeyindeki ödemesi tarafından ödenmeyen kısmını size hala dengeleme izni olduğu anlamına gelir (bunu düşündüğünüzde bunun nasıl olabileceğini görebilirsiniz. sağlık planları, ağ içi hastaneleriyle daha düşük ücretler için pazarlık yapar ve ağ dışı bir hastane, bu düşük ücretlerin yeterli olduğunu düşünmeyebilir). Bu, "sürpriz bakiye faturalandırması" olarak bilinir, çünkü tıbbi tedavinin acil niteliği, hastanın bakımındaki tüm katılımcıların ağ içinde olup olmadığını aktif olarak önceden belirlemesini engelledi.
Çok sayıda eyalet, sürpriz bakiye faturalandırmasını ele almak için yasa ve yönetmeliklerle devreye girmiş ve hastayı bu gibi durumlarda zararsız kılan çeşitli hükümleri tercih etmiştir. Bu eyalete dayalı kurallar, hastaların bakımı ağın dışında sağlansa bile, yalnızca acil durumlarda normal ağ içi maliyet paylaşımı tutarlarını ödemelerini sağlamak için tasarlanmıştır. Kurallar, ödeme tutarlarının nasıl belirleneceğine dair farklı yaklaşımlar benimsiyor, ancak sigortacı ve tıbbi sağlayıcılar arasında, hasta ortada kalmadan işleniyor.
Ancak ulusal düzeyde benzer tüketici korumaları oluşturmaya yönelik federal çabalar şimdiye kadar başarılı olamadı. Bu nedenle, bu konuyu ele almayan eyaletlerde yaşayan insanlar, sağlık planlarının sağlayıcı ağının dışında acil bakım alırlarsa, sürpriz bakiye faturalandırması riski altındadır.
Bireysel pazarda (bir işverenden veya Medicare veya Medicaid gibi bir hükümet programından almak yerine kendiniz için satın aldığınız sağlık sigortası), sağlayıcı ağları son birkaç yılda daraldı. Aşağıdakiler dahil bunun çeşitli nedenleri vardır:
- Sağlık sigortası taşıyıcıları, en iyi değeri sunan sağlayıcıları aramaya odaklanmıştır.
- Daha küçük ağlar, taşıyıcılara fiyatlandırma açısından daha fazla pazarlık gücü verir.
- Geniş ağ PPO planları, daha hasta hastaları çekme eğilimindedir ve sonuçta ortaya çıkan talep maliyetleri daha yüksektir.
- Kapı bekçisi gereksinimlerine sahip HMO'lar, hastaların doğrudan daha yüksek maliyetli bir uzmana gitmeyi tercih edebildiği PPO'ların aksine, sigortacıların maliyetleri düşürmesine yardımcı olur.
Bireysel pazardaki sigorta taşıyıcıları, önceden var olan rahatsızlıkları olan kişilerin sigortalanmasını reddetmek için artık tıbbi sigortalanmayı kullanamazlar. ACA'nın temel sağlık yararları gereksinimleri sayesinde sağlamaları gereken teminat oldukça tek tip ve kapsamlıdır. ACA'nın tıbbi kayıp oranı gereksinimleri sayesinde, taşıyıcılar idari maliyetler için harcayabilecekleri prim dolar yüzdesi açısından da sınırlıdır.
Tüm bunlar onlara fiyat rekabetinde daha az seçenek bıraktı. Halen sahip oldukları bir yol, daha pahalı geniş ağ PPO planlarından ağ HMO'larını ve EPO'ları daraltmaya geçmektir. Bu, son birkaç yılda birçok eyalette bir eğilim olmuştur ve bazı eyaletlerin artık bireysel pazarda PPO planları sunan büyük taşıyıcıları yoktur. Sağlıklı kayıtlı kişiler için, kullanmaya devam etmek istedikleri mevcut sağlayıcıların kapsamlı bir listesine sahip olma eğiliminde olmadıkları için bu genellikle bir sorun değildir. Ancak geniş ağ PPO'lar, daha yüksek primlere rağmen hasta kayıtlı kişilere hitap etme eğilimindedir, çünkü daha geniş bir uzman ve tıbbi tesis yelpazesine erişime izin verirler. Sağlık planları artık hasta kayıtlı kişilere kapsamı reddederek ayrımcılık yapamayacağından, birçok taşıyıcı bunun yerine ağlarını sınırlamayı tercih etti.
Bazı eyaletlerde, operatörün tercih ettiği katmanda sağlayıcıları kullanan hastalar için daha düşük maliyet paylaşımıyla katmanlı ağlar mevcuttur.
Tüm bunlar, sağlık planınızın ağının ayrıntılarını, tercihen kapsamınızı kullanmadan önce gözden geçirmenin her zamankinden daha önemli olduğu anlamına gelir. Planınızın ağ dışı bakımı kapsayıp kapsamayacağını (çoğu kapsamaz) ve kapsayacaksa size ne kadara mal olacağını anladığınızdan emin olun. Bu, sigortacınız yalnızca makul ve alışılmış miktarlarını ve planınızın şartlarına göre ödeyecekleri kısmı sağlayabileceğinden, tıbbi sağlayıcıyla ve sigortacınızla konuşmayı içerir, ancak bakiye faturalandırması sizi zorlayabilir. cepten maliyet daha yüksektir. Bir uzman görmeden önce planınızın birinci basamak hekiminizden sevk almanızı gerektirip gerektirmediğini ve hangi hizmetler için ön izin gerektiğini bildiğinizden emin olun. Planınızın ağı hakkında ne kadar çok şey bilirseniz, sonunda kapsamınızı önemli bir tıbbi talep için kullanmanız gerektiğinde o kadar az stresli olacaktır.
.jpg)
