SAĞLIK SIGORTASI SEçMELI CERRAHIYI ÖDER MI?

Neden Seçmeli Cerrahi Teminat Sorunu İnsanların Kafasını karıştırıyor

İnsanlar, "seçmeli" terimini "tıbbi olarak gerekli değil" terimiyle karıştırdıkları için sağlık sigortasının seçmeli ameliyat için ödeme yapmayacağını düşünüyorlar. Aynı şey değiller.

Elektif cerrahi, seçebileceğiniz bir cerrahi işlemdir (seçmek) sahip olmak veya sahip olmamayı seçmek. Bazı elektif ameliyatlar tıbbi olarak gereklidir; bazıları değildir.

Medicare ve Medicaid de dahil olmak üzere her sağlık planının tıbbi olarak gerekli olan biraz farklı bir tanımı olacaktır. Bununla birlikte, genel olarak, tıbbi olarak gerekli bir cerrahi prosedür:

Bir hastalığı, yaralanmayı, deformiteyi, hastalığı veya şiddetli ağrı gibi önemli semptomları tedavi eder veya teşhis eder.

Vücudunuzun çalışması gerektiği gibi veya mümkün olduğu kadar buna yakın çalışması için gerekli olabilir.

COVID-19 salgını sırasında gördüğümüz gibi, elektif ameliyatlar ertelenebilir. Bu, seçmeli bir prosedürü acil durum prosedüründen ayıran şeydir. Her ikisi de tıbbi olarak gerekli olabilir ve sağlık sigortası tarafından karşılanabilir, ancak elektif bir prosedürü ertelemek veya kaçınmak genellikle bir seçenektir - bazen siz veya doktorunuz bunun en iyi seçim olduğunu düşündüğünden veya bazen pandemi hastaneleri ve cerrahi merkezlerini elektif prosedürleri ertelemeye zorladığından halk sağlığını korumak için.

Elektif Cerrahi ve Tıbben Gerekli Cerrahi Örnekler

Seçmeli ve Tıbbi Olarak Gerekli: Şiddetli diz artritiniz var. Eklem enjeksiyonları, steroidal olmayan antienflamatuvar ilaçlar gibi tedavileri denediniz ve hatta biraz kilo verdiniz. Ön sundurma merdivenlerinizden inip çıkmakta zorluk çekiyorsunuz. Ortopedi cerrahınız diz protezine ihtiyacınız olduğunu söylüyor. Ameliyatı önümüzdeki Eylül için planlıyorsunuz çünkü torunlarınız yaz boyunca ziyarete geliyorlar ve ziyaretleri sırasında iyileşmek istemiyorsunuz.
Ameliyat tıbbi olarak gereklidir çünkü dizinizin işlevini yerine getirmesi gerektiği gibi mümkün olduğunca yakın çalışmasına izin vermeniz gerekir. Ameliyat isteğe bağlıdır çünkü Eylül ayına kadar ertelemeyi seçebilir, gelecek hafta yaptırmayı seçebilirsiniz veya tamamen vazgeçmeyi seçin ve sadece ortalıkta dolaşıp acı çekmeyi seçin. Çoğu sağlık planı bu ameliyatı kapsar.
Seçmeli Olmayan ve Tıbben Gerekli: Bir av kazasında boynunuzdan vuruldunuz. Çok miktarda kan kaybediyorsunuz ve hava yolunuzu korumakta güçlük çekiyorsunuz. Hızlı bir şekilde ameliyata alındığınız travma merkezine helikopterle götürülüyorsunuz.
Bu acil ameliyat seçmeli değildi. Ameliyattan vazgeçmeyi seçmiş olsaydınız, çabucak ölürdünüz. Ameliyat ertelenemezdi. Aslında, ameliyathaneye canlı olarak gelebildiğiniz için şanslıydınız. Ameliyat, kanamayı kontrol etmek, hava yolunuzu korumak ve ateşli silah yaralanmasının neden olduğu hasarı onarmak için tıbbi olarak gerekliydi.
Seçmeli Ama Tıbben Gerekli Değil: Yaşlanma belirtileri görüyorsunuz ve görünüşünüz hakkında kendinizi iyi hissetmiyorsunuz. Botoks ve dermal dolgu maddelerini denediniz, ancak daha iyi görünebileceğinizi düşünüyorsunuz. Plastik cerrah, tam bir yüz germe işleminin arzu ettiğiniz etkiyi yaratması muhtemel tek prosedür olduğunu öne sürüyor. Önümüzdeki ay için planlıyorsunuz.
Yüz gerdirme tıbbi olarak gerekli değildir, çünkü yüzünüz gayet iyi çalışır.Göz kapaklarınızı doğru bir şekilde kapatıp açabilir, yiyecekleri ağzınıza alıp orada tutabilir ve güzelce nefes alabilirsiniz. Yüz germe seçmeli çünkü yaptırmayı veya yaptırmamayı seçebilirsiniz. Ve çoğu sağlık planı bu ameliyatı reddeder çünkü tıbbi olarak gerekli değildir. Muhtemelen kendiniz ödemek zorunda kalacaksınız.

Sağlık planının tıbbi yönetim kurallarına uyduğunuz sürece sağlık planlarının çoğu, tıbbi olarak gerekli olan seçmeli ameliyatı kapsayacaktır. Sağlık planınız önceden izin gerektiriyorsa, alın Sağlık planınız bir ağ içi sağlayıcı kullanmanızı ve / veya birinci basamak doktorunuzdan bir sevk almanızı gerektiriyorsa, bunu yapın. Sağlık planınız ameliyatınızın tıbbi olarak gerekli olduğu konusunda hemfikir değilse, muhtemelen bunun bedelini ödemezsiniz.

Bir sağlık planı seçmeli bir ameliyatı kapsasa bile, nadiren maliyetin% 100'ünü öder. Seçmeli bir cerrahi prosedür, sağlık planının maliyet paylaşım düzenlemelerine tabi olacaktır, bu nedenle bir muafiyet veya koinurans ödemeniz gerekebilir. Ancak, prosedür kapsandığı ve planınızın ağında tıbbi sağlayıcıları kullandığınız sürece, cepten çıkma ücretleriniz, sağlık planınızın yıllık cepten çıkma sınırı olarak belirlediği miktarla sınırlandırılacaktır (unutmayın ücretler bir yılın sonunda ve bir sonraki yılın başında - örneğin Aralık ayı sonuna yakın bir ameliyat ve Ocak ayında devam eden bir tedavi ile - cebinizden çıkardığınız masraflar Ocak ayında yeniden birikmeye başlayacaktır. , plan yılınızın takvim yılını takip ettiğini varsayarsak Orijinal Medicare farklıdır, ancak, takvim yılı yerine yardım dönemlerine dayanan cepten maliyetler).

Sağlık Planları Bazen Tıbben Gerekli Olmayan Seçmeli Ameliyatları Kapsar

Bazen bir sağlık planı, teknik olarak tıbbi olarak gerekli olmasa da elektif cerrahiyi kapsayabilir. Örneğin, uzun süredir devam eden federal yasa, çoğu özel sağlık sigortası planının meme kanseri için yapılan mastektomiyi takiben meme rekonstrüksiyonunu veya göğüs implantı ameliyatını kapsamasını gerektirir. Tüm dedesi olmayan sağlık planları (işverenlerin ahlaki veya dini inançları için izin verilen istisnalar hariç) kısırlaştırma ameliyatını kapsar Kadınlar için (tüp ligasyonu), Ekonomik Bakım Yasasını uygulamak için geliştirilen düzenlemeler kapsamında gerekli olduğundan. Bazı sağlık planları, federal kurallar kapsamında zorunlu olmamakla birlikte vazektomileri kapsar (bazı eyaletler, vazektomileri kapsayacak şekilde düzenlenmiş planlar).

Bazen bir prosedürün tıbben gerekli olduğunu düşünebilirsiniz, ancak sağlık sigortası şirketinizin tıbbi gereklilik inceleme uzmanı aynı fikirde değildir. Bu durumlarda, bu karara itiraz etme hakkınız vardır (ACA uyarınca, büyükbaba olmayan planlarda üyelerin hem dahili hem de harici bir itiraz süreci olmalıdır).