Hangi Sigorta Planının Önce Ödeme Yaptığını Anlamak

Birisi neden birden fazla sigorta planına sahip olmak istesin? Kime sorduğunuza bağlı. İhtiyacınız olan tüm sağlık bakım hizmetlerini aldığınızdan emin olmak için ek teminat isteyebilirsiniz. Medicare ve diğer sigortacılar ise başka bir kazanılmış menfaat sahibidir. Birden fazla sağlık planınız varsa, ödeme yükünü diğer tarafa kaydırabilirler.

Merak etmeyin. Birisi faturayı ödeyecek ve herkes plana göre gittiği sürece, o sen olmamalısın. Önce kimin ödeyeceğini ve eğer varsa, kalan masrafları kimin ödeyeceğini anlamanız gerekir. Medicare Secondary Payer devreye giriyor.

Neden Medicare'in Sunduğundan Daha Fazlasını İstiyorsunuz?

Medicare, 59,8 milyondan fazla Amerikalıya sağlık hizmeti veriyor, ancak bu, ihtiyaç duydukları her şeyi kapsadığı anlamına gelmiyor. Medicare'in cebinizden ödemeniz için size bıraktığı şu yaygın eşyaları göz önünde bulundurun:

• Akupunktur
• Nadir istisnalar dışında yurtdışı seyahatlerinde bakım
• Omurganın subluksasyonunu düzeltmek dışında kiropraktör hizmetleri
• Düzeltici göz lensleri (kontakt lensler veya gözlükler)
• Gözetim bakımı (banyo, giyinme, tuvalet)
• Protezler
• Ayak Bakımı
• İşitme cihazları
• Uzun süreli bakım evi bakımı
• Nadir istisnalar dışında acil olmayan nakliye
• Reçetesiz satılan ilaçlar, vitaminler ve takviyeler
• Belirli kategorilerdeki reçeteli ilaçlar
• Körler için bastonlar

Bu elbette kapsamlı bir liste değil, ancak bazı insanların boşluğu doldurmak için başka sağlık sigortası peşinde koşması şaşırtıcı değil. Medigap planları olarak da bilinen Medicare Ek Planları, Medicare'in cebinden çıkma maliyetlerini (ek ödemeler, para sigortası ve muafiyetler) karşılamaya yardımcı olmak için bir seçenek olsa da, bu planlar aslında teminatınıza ek sağlık faydaları eklememektedir. Bunun yerine, birçok insan ihtiyaç duydukları kapsamı elde etmek için işveren destekli sağlık planları, askeri yardımlar ve emeklilik yardımları gibi diğer sigortalara başvuruyor.

Medicare ve İşveren Tarafından Desteklenen Sağlık Planları

Sosyal Güvenlik yardımları için emeklilik yaşı, Medicare'den yararlanmaya hak kazandığınız yaşla aynı olan 65 yaşındaydı. Bunların hepsi 1983'te Kongre'nin doğum gününüze göre emeklilik yaşını artırma yasasını çıkardığında değişti. 1943 ile 1954 arasında doğan insanlar için emeklilik yaşı şimdi 66'dır. 1960'tan sonra doğanlar için emeklilik yaşı kademeli olarak maksimum 67 yaşına çıkar. Belirlenen bu yaşın altında emekli olmak, Sosyal Güvenlik'ten daha az ödeme almanıza neden olacaktır.

Sonuç, birçok insanın emeklilik fonlarını en üst düzeye çıkarmak için daha uzun süre çalışmasıdır. Çalışmak, onlara işverenleri aracılığıyla tek başlarına devam etmeyi seçebilecekleri, Medicare'e kaydolurken devam edebilecekleri veya Medicare ile değiştirip iptal edip değiştirebilecekleri sağlık hizmetlerine erişmelerini sağlar.

İşveren sponsorluğundaki sağlık planınız eşinizi ve bakmakla yükümlü olduğunuz kişileri kapsayabilir, Medicare ise yalnızca sizi kapsar. Bu planlar, Medicare'in kapsamadığı hizmetleri de kapsayabilir. Özel Kayıt Dönemi için uygunsanız, sonunda kaydolduğunuzda geç cezalarla karşılaşmadan Medicare'e kaydolmayı erteleyebilirsiniz. İki farklı plan için prim ödemek zorunda kalmayacağınız için bu size önemli miktarda para kazandırabilir.

Hem Medicare'e hem de işveren tarafından desteklenen bir sağlık planına sahip olduğunuzda, Medicare yalnızca belirli durumlarda ödeme yapacaktır. Karar, yaşınıza, son dönem böbrek hastalığınız (ESRD) veya başka bir engeliniz olup olmadığına ve işvereniniz için kaç kişinin çalıştığına bağlıdır.

Medicare'in ilk ödeme kriterlerini karşılamıyorsanız, bunun yerine işveren tarafından desteklenen sağlık planınız faturalandırılacaktır. Ödemedikleri şey daha sonra Medicare'e fatura edilecektir. Medicare, tıbbi olarak gerekli gördüğü sürece normalde karşılayacağı sağlık hizmetleri için ödeme yapacaktır.

Medicare önce ödeyecek

Medicare ikinci ödeyecek

65 yaşında veya daha büyükseniz -VE- işvereninizin 20'den az tam zamanlı çalışanı varsa

ESRD olmayan bir engeliniz varsa - VE- işvereninizin 100'den az tam zamanlı çalışanı varsa

ESRD'niz varsa -VE- ESRD için 30 aylık koordinasyon süreniz sona ermişse

65 yaşında veya daha büyükseniz -VE- işvereninizin 20'den fazla tam zamanlı çalışanı varsa

65 yaş ve üzerindeyseniz -VE- hem serbest meslek sahibisiniz hem de 20'den fazla tam zamanlı çalışanı olan başka bir işveren tarafından sigortalıysanız

ESRD olmayan bir engeliniz varsa - VE- işvereninizin 100'den fazla tam zamanlı çalışanı varsa

ESRD'niz varsa -VE- ESRD için 30 aylık koordinasyon dönemindesiniz

Medicare ve COBRA

1985 Konsolide Çok Amaçlı Bütçe Uzlaştırma Yasası (COBRA) sayesinde, işinizden ayrıldıktan sonra işveren sponsorluğundaki sağlık planınıza devam edebilirsiniz. Yasa, 20 veya daha fazla tam zamanlı çalışanın işverenlerinin, işinizin fesih veya işten çıkarma yoluyla sona ermesinden sonra genellikle 18 ay olmak üzere sağlık planlarına sürekli erişim sunmasını gerektirmektedir. COBRA kapsamının süresi, belirli koşullar yerine getirilirse 36 aya kadar uzatılabilir.

Medicare ve COBRA'nın karmaşık bir ilişkisi vardır. Medicare'e kaydolduğunuzda zaten COBRA'nız varsa, COBRA teminatınız Medicare'e kaydolduğunuz tarihte büyük olasılıkla sona erecektir. COBRA'ya hak kazandığınızda zaten Medicare'e sahipseniz, COBRA'ya kaydolmanıza izin verilir.

COBRA'nız varsa ve bu süre içinde Medicare'e uygun hale gelirseniz, vermeniz gereken önemli bir karar vardır. Medicare'e kaydolmak, eşiniz ve bakmakla yükümlü olduğunuz kişiler için bu sigortaya devam edebilmekle birlikte, COBRA yardımlarınızı kendiniz için kaybedeceğiniz anlamına gelir. Medicare'e kaydı ertelemeyi seçerseniz, sonunda kaydolduğunuzda geç cezalarla karşı karşıya kalacağınızı unutmayın. COBRA avantajları sizi Medicare'e Özel Kayıt Dönemi için hak sağlamaz.

65 yaşında veya daha büyüksünüz.

ESRD olmayan bir engeliniz var

ESRD için 30 aylık koordinasyon süreniz sona erdi

ESRD için 30 aylık koordinasyon dönemindesiniz

Medicare ve İşçi Tazminatı

İşçi tazminatı, işveren sponsorluğundaki sağlık planınızdan biraz farklı işler. İşyerinde meydana gelen herhangi bir yaralanma için tıbbi masraflarınızı karşıladıkları sürece onlara dava açmayacağınızı belirten, sizinle işvereniniz arasında devletin zorunlu kıldığı bir anlaşmadır. İşçinin tazminat ödeneklerini kabul ettiğinizde, bu yaralanma için cezai tazminat talep edemezsiniz. Bu yardımları reddederseniz, acı ve ızdırap gibi zararlar için dava açabilirsiniz.

İşveren sponsorluğundaki sağlık planınız için prim ödediğinizde, işçi tazminat primleri işvereniniz tarafından ödenir. Size hiçbir maliyeti yok. Bir yaralanmadan sonra, bir hak talebinde bulunursunuz ve yaralanmanızın işyeri ortamınızın bir sonucu olup olmadığını belirlemek için bir değerlendirme yapılır.

İşçinin tazminatının talebinizi reddetmesi veya önceden var olan bir koşula dayalı olarak sadece kısmen karşılaması söz konusu olabilir. Örneğin, kronik bel ağrınız varsa, ancak bir yaralanmadan sonra sırt ağrınız daha da kötüleşiyorsa, işvereninizin belirtilerinizden ne kadar sorumlu olduğunu belirlemek zor olabilir. Medicare, ilk ödemeleri yapmak için bu aşamada devreye girer.

İşçi tazminatı, tıbbi masraflarınızı meydana geldikleri anda geri ödeyebilir veya bir kerelik bir ödeme sağlayabilir. Bu fonlardan bazıları, uzun vadeli komplikasyonlara neden olan herhangi bir yaralanmanın gelecekteki tedavisi için fon ayırmayı amaçlayan bir İşçi Tazminatı Tıbbi Bakım Ayrılma Düzenlemesine (WCMSA) yerleştirilebilir. Medicare, WCMSAA'daki fonlar tükenene kadar ödeme yapmayacaktır.

Talebiniz işçi tazminatı ile reddedildi.

Talebiniz, önceden var olan bir durum nedeniyle işçi tazminatıyla yalnızca kısmen karşılanmaktadır.

Talebiniz işçi tazminatı kapsamındadır.

Medicare ve Askeri Sağlık Faydaları

Bir gazi, aktif görevli bir hizmet üyesi veya üniformalı hizmetlerin emekli bir üyesiyseniz, Veteran's Administration (VA) veya TRICARE adlı bir programdan sağlık yardımları alma hakkınız olabilir. Bu avantajlar, Medicare ile benzersiz bir şekilde koordine edilir.

Her şeyden önce, VA yardımları yalnızca VA yetkili bir tesiste alınan bakımı kapsayacaktır.

İkinci olarak, Medicare, VA yardımları tarafından ödenen bakım için ödeme yapmayacaktır ve bunun tersi de geçerlidir. Burada birincil ve ikincil ödeyen sorunu yoktur.

Üçüncüsü, TRICARE ve Medicare birlikte çalışır. Medicare, Medicare kapsamındaki hizmetler için birincil ödeyici olarak hareket eder ve TRICARE, bu hizmetlerle ilgili tüm Medicare muafiyetlerini veya teminat tutarını kapsar. Bir hizmet Medicare tarafından kapsanmadığında, TRICARE birincil ödeme yapan kişi olarak hareket edecektir.

Aldığınız bakıma bağlı olarak, hem Medicare hem de TRICARE'in aynı anda birincil ödeyici olarak davranması mümkündür.