Donald Trump, Kasım 2016'da başkanlık seçimini kazandığında, Uygun Fiyatlı Bakım Yasası'nın (diğer adıyla Obamacare) geleceği birdenbire çok belirsizleşti.
Dean Mitchell / Getty ImagesACA, yasanın bireysel yetkisinin anayasal olduğuna karar veren 2012 Yüksek Mahkeme davası (ancak devletlerin mevcut Medicaid fonunu korumak için Medicaid'i genişletme gerekliliği değil) ve ACA'nın prim sübvansiyonları her eyalette yasal olarak belirlendi. Ve tabii ki, kanun çıktığından beri yasaya yönelik bir dizi yasama saldırısı oldu. Ancak o zamanki Başkan Obama'nın veto kalemi sayesinde bu yasaların hiçbiri gerçek bir şansa sahip değildi.
9 Kasım 2016 itibariyle işler çok farklı görünüyordu. Her iki Kongre meclisinde de Cumhuriyetçi çoğunluk ve Beyaz Saray'da ACA'yı kapıdan kaldıran bir platformda kampanya yürüten bir Cumhuriyetçiyle, çok az durma olduğu görüldü. GOP, ACA'yı yürürlükten kaldırmak için yedi yıllık vaatleri yerine getirmekten alıkoydu.
Ancak ACA, sağlık sigortası sistemimizin yapısına sıkı sıkıya bağlı hale geldi ve ACA'nın bir sonucu olarak sağlık sigortası olan kişilerin sayısı yaklaşık 20 milyon arttı (bazıları genç olmasına rağmen çoğunlukla Medicaid genişlemesi ve bireysel pazar kapsamı yoluyla) ebeveynlerinin sağlık planları kapsamına giren yetişkinler). ACA'nın yürürlükten kaldırılması ve / veya değiştirilmesinin, ilk göründüğünden daha zor olduğu kanıtlanmıştır.
Şimdiye Kadar Ne Oldu?
Ocak ayında, Trump göreve gelmeden önce Kongre, ACA'nın harcamalarla ilgili yönlerini yürürlükten kaldırma sürecinde topu yuvarlayan bir bütçe çözümü olan S.Con.Res.3'ü geçti. Karar, kongre komitelerini, ACA'nın federal bütçeyi doğrudan etkileyen kısımlarını yürürlükten kaldırmak veya değiştirmek için kullanılacak bir uzlaşma tasarısı taslağı hazırlamaya yönlendirdi (mutabakat faturaları kargaşaya dayanıklıdır, bu nedenle geçmek için yalnızca basit bir çoğunluğa ihtiyaçları vardır; sınırlıdırlar. ancak, bütçeyi doğrudan etkileyen hükümlere).
ACA ile ilgili birkaç uzlaşma yasağı yasası 2017'nin başlarında yürürlüğe girdi, ancak hiçbiri oylama yapamadı. Ocak ayı Bütçe kararından (Amerikan Sağlık Hizmetleri Yasası veya AHCA) ortaya çıkan uzlaşma tasarısı Mart ayı başlarında tanıtıldı.
Ancak 18 gün süren aceleci müzakereler ve son dakika değişikliklerinden sonra, Trump ve Temsilciler Meclisi Başkanı Paul Ryan (R, Wisconsin) tasarıyı 24 Mart'ta planlanan Meclis oylamasından dakikalar önce çekti. Kısa bir süre sonra Ryan kısa bir basın toplantısı yaptı ve bu süre zarfında şunları söyledi: ACA'nın öngörülebilir gelecek için burada kaldığını ve Cumhuriyetçilerin gündemlerindeki diğer maddelere geçeceklerini.
Ancak bu duygu kısa sürdü. Ertesi haftanın başlarında Ryan, AHCA'nın masaya geri döndüğünü fark etti. Muhafazakar bir Cumhuriyetçi Temsilciler grubu olan House Freedom Caucus, yelpazenin muhafazakar tarafındaki diğer milletvekilleri ile birlikte, ACA'yı feshetme fikri üzerine yoğun bir şekilde kampanya yürüttü ve bu kadar çabuk pes etmek istemedi.
AHCA Neden İlk Defa Başarısız Oldu?
Cumhuriyetçiler Mecliste çoğunluğa sahipler, ancak 22'den fazla Cumhuriyetçi partisiyle safları bozarsa, önlem geçemez. AHCA ile ilgili Mart hesaplaşması sırasında, yasayı desteklemeyen en az 33 Cumhuriyetçi vardı (Demokratlar evrensel olarak karşı çıktı).
Ancak bu 33 Cumhuriyetçi bakış açılarında birleşmemişlerdi; AHCA'ya karşı çıkmak için çok farklı nedenleri vardı. Yelpazenin muhafazakar tarafında, Freedom Caucus üyeleri yasanın ACA'yı yürürlükten kaldırmada yeterince ileri gitmediğine ve tamamen ortadan kaldırıldığını görmek istediklerine inanıyorlardı (uzlaşma mevzuatı, ACA'yı tamamen iptal edemezdi, ancak Özgürlük Grubu üyeler, 2016'da Başkan Obama tarafından veto edilen en az HR3762 kadar sağlam bir yasa tasarısı istedi).
Ve yelpazenin daha ılımlı ucunda, milletvekilleri, CBO'nun sigortasız nüfusun önümüzdeki on yıl içinde AHCA altında 24 milyon kişi artacağı ve AHCA'nın Medicaid genişlemesi ve federal Medicaid fonundaki değişiklikleriyle ilgili projeksiyonundan endişe ediyorlardı.
2. Turda Neler Oluyor?
Nisan ayı başlarında, Başkan Yardımcısı Mike Pence ve HHS Sekreteri Tom Price'ın güçlü katılımıyla Temsilciler Meclisi Cumhuriyetçileri, değiştirilmiş yasalarını serbest bırakmanın eşiğindeydiler, ancak dahil edilecek değişiklikler hakkında hala görüşmeler yapıyorlardı.
Sorun, Cumhuriyetçi muhalefetin siyasi yelpazenin en sağ ucundaki insanlardan olduğu kadar ılımlılardan gelmesinden kaynaklanıyordu. Freedom Caucus üyelerini yatıştırmak için yapılan değişiklikler kesinlikle ılımlı Cumhuriyetçileri yabancılaştıracak ve bunun tersi de geçerli.
Başlangıçta, Pence ve Cumhuriyetçi liderler, devletlerin ACA'nın temel sağlık yardımı gereksinimlerini ve ACA'nın sağlık sigortası primlerini başvuru sahiplerinin tıbbi geçmişine dayandırma yasağını değiştirmek için kullanabilecekleri bir feragat sistemi dahil etme teklifinde bulunuyorlardı. Freedom Caucus üyeleri, sağlık sigortası kapsamında olması gerekenlerin kapsamını azaltmak için devletlerin kendi temel sağlık faydalarını tanımlayabilmelerini istiyor. Aynı primleri ödeyen sağlıklı ve hasta kayıt yaptıranların mevcut uygulamasını da ortadan kaldırmak istiyorlar.
ACA uyarınca, primler yaşa (daha yaşlı ve daha genç kayıtlı kişiler için 3: 1 oranında), tütün kullanımına (en fazla 1,5: 1 oranında) ve posta koduna göre değişebilir. Ancak bir başvuru sahibinin tıbbi geçmişi denklemin bir parçası değildir.
2014'ten önce, çoğu eyaletteki sağlık sigortası şirketleri, başvuru sahiplerinin tıbbi geçmişini gözden geçirebilir ve bu bilgileri primleri belirlemek için kullanabilirdi. Önceden var olan koşullar yeterince ciddiyse, başvuruları doğrudan reddedebilirler. AHCA için önerilen değişiklikler, sigortacıların başvuru sahiplerini tıbbi geçmişe dayalı olarak reddetmesine izin vermez, ancak eleştirmenler, hasta başvuranlar için primler büyük ölçüde artırılabilirse, ACA'nın önceden var olan koşulları olan kişiler için korumalarını esasen boşa çıkaracağını belirtti. Bu, özellikle bir eyaletin ayrıca ACA'nın temel sağlık yardımı gereksinimlerini değiştirmesi durumunda doğrudur, çünkü bir başvuru sahibi, önceden var olan koşullarının teknik olarak "kapsanmış" olduğunu ancak planın ihtiyaç duyulan bakım alanında fayda sağlamadığını görebilir.
Ilımlı Cumhuriyetçileri yatıştırmak için alternatif bir teklif de sunuldu. Devletlerin temel sağlık faydalarını ve ACA'nın prim yaş oranını değiştirme konusunda feragat almasına izin verecek (bu nedenle daha yaşlı başvurucular, üç kez yerine daha genç başvuru sahiplerinden beş kat daha fazla ücretlendirilecek), ancak primlerin temel alınmasına izin vermeyecektir. başvuru sahiplerinin tıbbi geçmişi.
5 Nisan'a kadar, iki öneri arasındaki eşitsizlik müzakerelerin en azından geçici olarak bozulmasına neden olmuştu. House Freedom Caucus üyeleri, bunun nüfusun çoğunluğu için primleri düşürmenin anahtarı olduğuna inandıklarından, devletlerin sigortacıların primleri belirlemek için tıbbi sigortalama kullanmaya geri dönmelerine izin verebileceklerine dair bir güvence olmadan ilerlemek istemiyorlar (yani, önceden var olan koşulları olmayanlar).
Yelpazenin diğer ucunda ise, ılımlı Cumhuriyetçiler, kanunun en popüler hükümlerinden biri olan, tıbbi geçmişe dayalı primlere geri dönmenin, ACA'nın önceden var olan koşullara sahip kişilere yönelik korumasını esasen ortadan kaldıracağına inanıyorlar.
Milletvekilleri, AHCA'da eyaletlere tahsis edilen parayı sigorta piyasalarını istikrara kavuşturmak için kullanmayı ve bunun yerine yüksek riskli havuzların yeniden yaratılmasına yönlendirmeyi önerdiler. Bu yüksek risk havuzları, primler kayıtlı kişilerin sağlık durumuna bağlı hale gelirse, özel pazarın dışında fiyatlandırılan önceden var olan koşulları olan kişileri kapsayacaktır. 35 eyalet, ACA'dan önce yüksek risk havuzlarına sahipti ve genellikle yetersiz finanse ediliyordu. Çözüm olarak yüksek riskli havuzlara dönüş tartışmalıdır ve geçmişte alınan bu havuzlardan çok daha fazla finansman gerektirecektir.
Buradan nereye gidiyoruz?
Trump ve Pence yakında bir anlaşmanın yapılacağını ima etseler de, müzakereler bitmiş gibi görünmüyor ve AHCA metninde halka açık herhangi bir değişiklik yapılmadı. Müzakereler devam edebilir, ancak Cumhuriyetçi delegasyonun her iki ucunun da ileriye dönük bir yol üzerinde anlaşmaya varması için yeterli bir orta yol olmayabilir.
ACA'yı yürürlükten kaldırmak veya değiştirmek için mevzuat çıkarılmazsa, bu, ülkenin kanunu olarak kalacaktır. Ancak, geleceği büyük ölçüde Trump Yönetiminin alabileceği adımlara bağlı.
Sigortacılar, 2018'de teminat sunmaya devam etmek için bazı piyasa istikrar önlemlerinin uygulamaya konması gerektiğini aylardır belirtiyorlar. İki sigortacı - Humana ve Iowa'nın Wellmark - ACA'ya katılmayacaklarını şimdiden duyurdular- uyumlu bireysel pazar gelecek yıl ve diğerleri, daha sonra ne olacağı konusunda çok fazla belirsizlik olduğunu düşünürlerse aynı şeyi takip edebilirler.
Ev v.Fiyat: Maliyet Paylaşımı Sübvansiyon Davası
ACA'nın maliyet paylaşım sübvansiyonları şu anda Cumhuriyetçi Meclis tarafından 2014 yılında açılan bir davanın konusudur (House v. Price, eski adıyla House v. Burwell). Milletvekilleri (ironik bir şekilde, Meclis'te Gürcistan'ın 6. Bölgesini temsil eden Tom Price da dahil) Trump tarafından, şu anda davanın davalı olduğu HHS'ye liderlik etmesi için aday gösterilmesi), maliyet paylaşım sübvansiyonlarının yasadışı olarak finanse edildiğini, çünkü paranın mevzuat tarafından tahsis edilmediğini savunuyor. Davaları esaslıydı ve bir bölge mahkemesi yargıcı Mayıs 2016'da lehine karar verdi.
Bu arada maliyet paylaşım sübvansiyonlarının sigortacılara akmasını sağlayan Obama Yönetimi temyiz başvurusunda bulundu. Ardından, Trump seçimi kazandıktan sonra, House Republicans, ACA'nın geleceğini belirlerken davanın askıya alınmasını istedi.
Meclis Cumhuriyetçileri davayı düşürürse veya Kongre, maliyet paylaşım sübvansiyonları için mevzuatı uygun fonlara geçirmeye karar verirse, House v. Fiyat sorunu ortadan kalkacaktır. Öte yandan, Trump Yönetimi, Obama Yönetiminin başlattığı temyiz başvurusunu geri çekerse, bireysel pazar yaygın bir çöküş yaşardı (sigortacıların HealthCare.gov ile olan sözleşmelerinde, maliyete karşılık borsadan çıkmalarına izin veren bir kaçış hatch maddesi vardır. -paylaşım sübvansiyonları kaldırılmıştır).
Piyasa İstikrar Çalışmaları
Şubat 2017'de HHS, bireysel pazarı istikrara kavuşturmayı amaçlayan çeşitli kural değişiklikleri önerdi. Ancak aynı zamanda, Trump'ın federal kurumları ACA'nın uygulanmasında yumuşak davranmaya yönlendiren ilk günkü idari emri tam tersi bir etkiye sahip.
Örnek olarak, IRS, ACA'nın bireysel yetkisi ile ilgili olarak 2016 için vergi beyannamelerini nasıl işledikleri konusunda daha katı olmayı planlamıştı. Ancak idari emri takiben, bu yöndeki rotayı tersine çevirdiler ve geri dönüşleri önceki yıllarda yaptıkları gibi işliyorlar. Bireysel yetkiyi zayıflatmaya yarayan herhangi bir şey, sigortaya daha az sağlıklı insan kaydolduğundan, nihayetinde sigorta piyasalarının istikrarını zayıflatır.
