Sigortacılar Acil Servis Dışı Bakım Taleplerini Reddettiğinde

Bir masa testeresinde parmağınızı kestiyseniz, acil servisin bir sonraki durağınız olması gerektiği çok açık. Ancak tüm acil durumlar o kadar net değildir.

Acil servisler, tıbbi tedavi almak için en pahalı yerlerdir, bu nedenle, acil olmayan durumlar için, sigortacılar, üyelerinin, acil bakım merkezleri veya bir birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcısının ofisi dahil, diğer, daha düşük maliyetli mekanları kullanmasını ister. Hastalar ER olmayan tesisleri kullandıklarında, sigortacı için daha az maliyetlidir ve bu, herkes için daha düşük genel sağlık hizmeti maliyeti ve daha düşük sigorta primleri anlamına gelir. Ancak yaşamı veya uzuvları tehdit eden bir durumda, belirli durumlarla başa çıkmak için uygun şekilde donatılmış tek yer acil servis odası olacaktır.

Ve muamma şu ki, çoğu insan acil tıp eğitimi almıyor, bu nedenle tıbbi bir durumun ciddiyeti hakkında şüphe duyuyorsanız, ihtiyatlı olmak (yani acil servise gitmek) genellikle en ihtiyatlı çözüm gibi görünüyor.

Marş, Yeni ER Kurallarıyla Tartışma Yaratıyor

Çoğunlukla, sigortacılar acil servise yapılan bu seyahatlerin ücretini öderler. Ancak Marş, altı eyalette (Georgia, Indiana, Missouri, Ohio, New Hampshire ve Kentucky), iddianın gözden geçirilmesi durumun acil bir durum olmadığını belirlerse acil servis ziyaretlerinin maliyetini hastaya kaydıran yeni kurallarla tartışmalara neden oldu. sonunda.

Vox'un profilini çıkardığı bir hasta, Kentucky'deki acil servise karın ağrısı ve ateşi düşürerek gitti. Eski bir hemşire olan annesi, semptomları apandisit ile ilişkili olduğu için acil servise gitmesini tavsiye etmişti. tıbbi acil durum. Ancak bunun yerine yumurtalık kistleri olduğu ortaya çıktı, bu ancak acil serviste tıbbi bakım sağlandıktan sonra belirlendi.

Marş daha sonra 12.000 dolardan fazla bir fatura göndererek, acil servisi acil olmayan bakım için kullandığı için talebinin reddedildiğini söyledi. Hasta, acil servis doktorları ona teşhis koyana kadar ağrısının acil bir durum olmadığını bilmesinin hiçbir yolu olmadığını belirterek itiraz etti. Sonunda, ikinci temyizinden sonra (ve hasta hikayesini Vox ile tartıştıktan sonra), Anthem hesabı ödedi.

Acil Servis Faturaları Sıklıkla Baş Ağrısına Neden Olur

Anthem'ın yeni kuralları pek çok manşet oluşturdu, ancak acil servise yapılan bir yolculukla tetiklenen sürpriz tıbbi faturalar yeni değil.

Bazı eyaletler, Medicaid'e kayıtlı olanlar için benzer kurallara sahiptir ve acil servisin acil olmayan kullanımı için daha yüksek kopyalar vardır (Medicaid kurallarına uygun olmasına rağmen, ER'de sağlanan bakımın maliyeti ile karşılaştırıldığında, kopyalar hala nominaldir).

Ve ACA'nın ağ dışı acil bakımı sanki içindeymiş gibi kapsamak için dedesi olmayan sağlık planlarına ihtiyaç duymasına rağmen, yanlışlıkla kendilerini sigorta planlarının ağının dışındaki bir acil serviste bulan insanlar, önemli miktarda tıbbi faturalarla sonuçlanabilir. ağ.

Sigortacılar, ağ dışı ER faturalarını ödemeden önce bakımın gerçekten acil bir durum olduğundan emin olmak için iki kez kontrol ederek bu iddialar uzun süredir incelemeye tabi tutuldu. Sigortacı talebi ağ içindeymiş gibi ödese bile, ağ dışı ER sigortacının ödemesini tam ödeme olarak kabul etmek zorunda değildir, çünkü ER'nin sigortacı ile herhangi bir sözleşmesi yoktur ve denge kurabilir. Sigortacı ödedikten sonra kalan faturanın kısmı için hastayı faturalandırır.Eğer bu bir ağ içi tesis olsaydı, acil sigortacı ile yapılan sözleşme hükümleri uyarınca faturanın bir kısmını yazmak zorunda kalırdı. Ancak bir devlet kendi kurallarıyla devreye girmedikçe ağ dışı tesisler için böyle bir gereklilik yoktur.

Acil bakımın doğası, hastaların aksi takdirde oldukça basit olacak olan sigorta çemberlerinden atlamasını zorlaştırır. Acil olmayan durumlarda, insanlar önceden izin almak için rutin olarak sigorta şirketlerini ararlar veya hangi bakımın önerildiğini görmek için bir birinci basamak doktoru veya hemşire yardım hattına danışırlar. Ancak acil bir durumda - ya da hastanın bakış açısından acil bir durum gibi görünen - bu şeyler gözden kaçabilir.

Ve çoğunlukla, olması gereken yol bu. Eşiniz felç geçiriyorsa, sigorta şirketinizi aramak konusunda endişelenmemelisiniz - mümkün olduğunca çabuk 911'i aramanız veya acil servise gitmeniz gerekiyor.

Ancak tüketiciler, sigortacıların ER faturalarını reddettiğine dair hikayeler duyduklarında, sigortacı durumu daha sonra acil olmayan bir durum olarak kabul ettiğinde, bu anlaşılır bir şekilde endişe verici. Vox makalesindeki hasta, Acil Servis faturası ve Marşı iddiasının reddedilmesiyle yaşadığı deneyimden sonra, gelecekte "birinci bakıma gideceğini ve onu gitmek için bir ambulansa zorlamak zorunda kalacaklarını belirtti. acil servise. "

Acil Durumdan Önce Politikanızı Anlayın

Sağlık sigortası planınızın nasıl çalıştığı hakkında ne kadar çok şey bilirseniz, sigortanızı kullanmaya ihtiyaç duyduğunuz durumlar için o kadar hazırlıklı olursunuz. Bu nedenle, ilk adım, politikanızı dikkatlice okumak ve anlamaktır. İnsanlar onu bir çekmeceye koyma ve kullanmaları gerekene kadar unutmaya meyillidir, ancak acil bir durumda bunun için zaman yoktur. Bu nedenle, yakın bir sağlık hizmeti ihtiyacı ile karşı karşıya kalmadığınız bir zamanda, poliçenize oturun ve şunu anladığınızdan emin olun:

• Planınızdaki muafiyet ve cepten ödenen maliyetler ve acil servis ziyaretleri için geçerli olan herhangi bir ödeme (ER aracılığıyla hastaneye kabul edilirseniz bazı politikaların poliçeden feragat edeceğini ve bunun yerine ücretlerin uygulanacağını unutmayın. tenzili muafiyetinize başvurun - bunlar önceden anlamak isteyeceğiniz türden şeylerdir, bu yüzden sigorta şirketinizi arayın ve planınızın nasıl çalıştığından emin değilseniz sorular sorun).
• Planınızın ağ dışı bakımı kapsayıp kapsamadığı ve öyleyse, ağ dışı bakım maliyetlerinizde bir sınır olup olmadığı. Ek olarak, bölgenizde birden fazla ER varsa, planınızın ağında hangilerinin olduğunu ve hangilerinin olmadığını belirlemek isteyeceksiniz, çünkü bu, acil bir durumda endişelenmek isteyeceğiniz türden bir şey değil.
• Planınızın acil olmayan acil servis kullanımı için talep reddiyle sonuçlanacak bir kuralı olup olmadığı. Öyleyse, sigortacınızın acil durum ve acil olmayan durum tanımını öğrenin. Yönergeler net görünmüyorsa, sigortacınızı arayarak bunu onlarla görüşün, böylece çeşitli durumlarda kullanmanız gereken tesis türü açısından sizden neler beklendiğini anlayabilirsiniz (Marş, gönderdikleri bir mektupta yönergeleri ana hatlarıyla belirtmiştir. yeni kurallarının birkaç eyalette yürürlüğe girdiği 2017'de üyelere).
• Bir ER ziyaretinden kaynaklanan sonraki tıbbi prosedürler için önceden izin açısından sigortacınızın gereksinimleri nelerdir?

Beklenmedik bir Acil Servis Faturası Alırsanız Ne Yapmalısınız?

Acil Servis'i ziyaret ettikten sonra beklenenden daha büyük bir fatura alırsanız, sigortacınıza ulaşın ve faturayla ilgili her şeyi anladığınızdan emin olun. Ağ dışı bir ER'den gelen bir bakiye faturası mı? Yoksa sigortacınız durumunuzu acil olmayan bir durum olarak kabul ettiği için bu bir talep reddi mi? İlki çok daha yaygın olma eğilimindedir, ancak maalesef bu, hastanın başvurma yolunda daha az şeye sahip olduğu bir durumdur.

Ağ dışı bir ER'den bakiye faturası aldıysanız (yani, sigortacınız talebin bir kısmını ödemişse, ancak ER bunun geri kalanı için size fatura kesiyor ve hiçbir masrafı yazmıyor çünkü Sigortacınızla bir sözleşmeniz yoksa), yapmak isteyeceğiniz birkaç şey vardır:

• Eyaletinizde acil durumlarda bakiye faturalandırmasını ele alan tüketici koruma yasaları veya düzenlemeleri olup olmadığını öğrenmek için eyaletinizin sigorta departmanına danışın. Ağ dışı sağlayıcıların bakiye faturalandırmasını engelleyen bir federal düzenleme yoktur, ancak bazı eyaletler sorunu ele almıştır.
• Eyaletinizin yapabileceği hiçbir şey yoksa, doğrudan ağ dışı ER'ye ulaşın ve sizinle pazarlık edip etmeyeceklerine bakın. Daha küçük bir miktarı tam ödeme olarak kabul etmeye istekli olabilirler.

Sigortacınız durumunuzun acil bir durum olmadığına karar verdiği için talebinizin reddedildiğine dair bir bildirim aldıysanız (ve bunun gerçekten acil bir durum olduğuna veya en azından ihtiyatlı bir kişinin dikkate alacağı bir durum olduğuna inanıyorsanız) acil bir durum), temyiz süreci açısından daha fazla boşluğunuz var:

• Planınız eski değilse, ACA size dahili bir itiraz süreci hakkını garanti eder ve sigortacı hala talebinizi reddederse, bağımsız bir üçüncü tarafın harici bir incelemesine de erişebilirsiniz.
• Sigortacınız ile dahili itiraz sürecini başlatarak ve ayrıca sizin için herhangi bir rehberlik olup olmadığını görmek için eyaletinizin sigorta departmanına ulaşarak başlayabilirsiniz.
• Temyiz süreci sırasında, konuştuğunuz kişilerin isimleri ve sigortacınızdan aldığınız tüm iletişimler dahil olmak üzere neler olduğunu takip edin. Ayrıca, durumunuzun acil servise gitmeyi gerektirdiğini göstermek için sigorta şirketine ek bilgi sunmaları gerekebileceğinden hastaneyi döngüde tutmak isteyeceksiniz.
• Dahili ve harici itirazlar başarısız olursa, durumu hastanede ele almak isteyeceksiniz. Faturalarını düşürmeye veya yönetilebilir bir ödeme planı oluşturmaya istekli olabilirler.

Sürpriz Acil Servis Faturaları Konusundaki Tartışma

Anthem'in 2017'de Georgia, Indiana, Missouri ve Kentucky'de ve ardından 2018'de Ohio ve New Hampshire'da yeni acil servis kılavuzlarının haberi, hastalar ve tüketici savunucularının tepkisiyle karşılandı. American College of Emergency Physicians, bazı durumlar testler yapılmadan basitçe değerlendirilemezken, hastalara neyin acil olup olmadığını anlamalarını sağlayan bir sistemdeki kusurları vurgulamak için oluşturulan bir videoyla geri adım attı.

Ve JAMA Network'ten bir analiz, Anthem'in politikasının tüm ticari sigortacılar tarafından benimsenmesi durumunda, taleplerin potansiyel olarak altı acil servis ziyaretinden biri için reddedilebileceğini gösterdi.

Marş, yaklaşımlarının zaten sözleşmelerinde bulunan dile dayandığını ve "ihtiyatlı meslekten olmayan kişi" standardının her zaman kullanıldığını ancak şimdi uygulandığını söyledi (yani, "ihtiyatlı bir meslekten olmayan kişi" bunu acil bir durum olarak kabul ederse, o zaman bu acil bir durum) Ama açıkça, bu tartışmalı bir hareket. Hastalar, tıbbi sağlayıcılar ve tüketici savunucuları, uygulamanın daha fazla sigortacıya yayılabileceğinden endişe duyuyor ve hastaları acil serviste bakım arayıp aramama konusunda kararsız (çok uygunsuz bir zamanda) bırakarak potansiyel olarak daha kötü sağlık sonuçlarına yol açıyor. Ancak Anthem ve belki de takip edilecek diğer sigortacılar, sağlık hizmetlerinin maliyetini dizginlemeye odaklanıyor - neredeyse herkesin kabul ettiği bir görev, ancak çok azının nasıl başarılacağı konusunda hemfikir olduğu bir görev.

Acil servisin geriye dönük olarak belirlenen acil olmayan kullanımının reddedilmesi kafa karışıklığı ve endişe yaratsa da, acil servis ziyaretini takiben sürpriz tıbbi faturalar, Anthem'in yeni politikasından çok daha önce devam eden bir sorun haline geldi. Eyaletler bazı durumlarda sorunu çözmek için çalışıyorlar, ancak bu, ülkenin birçok bölgesinde sorun olmaya devam ediyor.

Bir hasta veya tüketici savunucusu açısından bakıldığında çözümler açık görünse de, tüm paydaşları dahil etmek zordur. Şimdilik, tüketicilerin kapsamlarının nasıl işlediğini ve ER'yi ziyaret ettikten sonra kendilerini beklenmedik bir fatura ile bulduklarında itiraz haklarının ne olduğunu anlayabildikleri kadar anlaması gerekiyor.