Ağ Dışı Bakım için Ağ İçi Ücretleri Nasıl Ödenir

Ağ dışı bir doktordan, klinikten veya hastaneden bakım mı almak istiyorsunuz? Ağ içinde kalmanız durumunda ödeyeceğinizden çok daha fazlasını ödeyebilirsiniz. Aslında, HMO'lar ve EPO'larla, sağlık sigortanız ağ dışı bakım için hiç bir şey ödemeyebilir. Sağlık sigortanız, ağ dışı bakımınıza katkıda bulunan bir PPO veya POS planı olsa bile, faturanızdaki payınız ağ içi bakım için ödemeye alışkın olduğunuzdan çok daha büyük olacaktır.

Bununla birlikte, belirli koşullar altında, sağlık planınız ağ dışı bakım için ağ içi bakım için ödediği oranda ödeme yaparak size çok para kazandırır. Sadece ne zaman ve nasıl soracağını bilmelisin.

Sağlık Planınız Ağ Dışı Bakım İçin Ağ İçi Ücretleri Ne Zaman Ödeyecek?

Sağlık sigortası eyalet yasalarıyla düzenlenir. Her eyalet komşularından farklıdır, bu nedenle, ülkenin çoğu için geçerli olan genel kurallar aşağıda verilmiştir. Bununla birlikte, eyalet yasalarınız değişirse, sağlık planınız biraz farklı kurallar izleyebilir.

Sağlık planları, aşağıdaki durumlarda bir ağ içi sağlayıcıdan almışsınız gibi ağ dışında aldığınız bakım için ödeme yapmayı düşünebilir:

Acil Durumlar

Acil bir durumdu ve durumunuzu tedavi edebilecek en yakın acil servise gittiniz. Ülke çapında geçerli olan Karşılanabilir Bakım Yasası uyarınca, sigortacıların ağ dışı acil bakımı sanki ağ içi bakımmış gibi karşılamaları gerekir; bu, kesinti ve para sigortanızın normal ağ içi tutarlardan daha yüksek olamayacağı anlamına gelir. Bununla birlikte, ağ dışı acil servis odasının sigortacınızla bir sözleşmesi olmadığını ve ödemelerini tam ödeme olarak kabul etmek zorunda olmadığını anlamak önemlidir. Sigortacı ağ dışı acil servis faturalarından daha azını ödüyorsa, acil servis size ödediğiniz muafiyet ve koinasürans tutarlarının yanı sıra aradaki fark için bir bakiye faturası gönderebilir. Sağlık planınız, kulak ağrısı, dırdırcı bir öksürük veya tek bir kusma vakası gibi bir “acil durumda” büyük olasılıkla kararsız kalacaktır. Ancak planınız, şüpheli kalp krizi, felç veya yaşamı tehdit eden ve uzuvları tehdit eden yaralanmalar gibi şeyler için ağ dışı acil bakımı kapsamalıdır.

Ağ İçi Sağlayıcı Yok

Bulunduğunuz yerde ağ içi sağlayıcı yok. Bu, hastalandığınızda şehir dışında olduğunuz ve sağlık planınızın ağının ziyaret ettiğiniz şehri kapsamadığını fark ettiğiniz anlamına gelebilir. Ayrıca, sağlık planınızın normal bölgesinde olduğunuz anlamına da gelebilir, ancak sağlık planınızın ağı ihtiyacınız olan uzman türünü içermiyor veya tek ağ içi uzman 200 mil uzakta. Her iki durumda da, bakımı almadan ve durumu açıklamadan önce sağlık planıyla iletişime geçerseniz (acil olmayan durumlarda, bu her zaman olmalıdır. yaklaşımınız olun).

Sağlayıcınız Karmaşık Tedavinin Ortasında Durumunu Değiştiriyor

Sağlayıcınız aniden ağ içi olmaktan ağ dışı duruma geçtiğinde karmaşık bir tedavi döngüsünün ortasındasınız (kemoterapi veya organ naklini düşünün). Bu, sağlayıcınızın ağdan çıkarılması veya ağdan ayrılmayı seçmesi nedeniyle olabilir. Aynı zamanda sağlık sigortanızın kapsamı değiştiği için de olabilir. Örneğin, belki iş temelli sigortanız var ve işvereniniz artık yıllardır sahip olduğunuz planı teklif etmediğinden, yeni bir plana geçmek zorunda kaldınız. Bazı durumlarda, mevcut sağlık planınız, tedavi döngünüzü ağ dışı sağlayıcıyla tamamlamanıza izin verirken, bu bakımı ağ içi fiyattan karşılamanıza izin verecektir. Bu genellikle "bakımın geçişi" veya "bakımın devamlılığı" olarak adlandırılır. Plana kaydolduktan hemen sonra bunu sigortacınızla görüşmeniz gerekecek ve geçiş dönemi onaylanırsa, geçici bir süre için geçerli olacaktır - bakım ödeneği geçişi, size sınırsız şebeke içi teminat vermeyecektir. ağ dışı bir sağlayıcı için. İşte bunun Cigna ve UnitedHealthcare ile nasıl çalıştığına dair örnekler.

Doğal afet

Doğal bir felaket, ağ içi bakım almanızı neredeyse imkansız hale getirir. Bölgeniz, bölgenizdeki ağ içi tesisleri ciddi şekilde etkileyen bir sel, kasırga, deprem veya orman yangını yaşadıysa, sağlık planınız ağ dışı bakımınızı ağ içi oranlarda karşılamaya istekli olabilir, çünkü -Ağ tesisleri sizi önemsemez.

Ağ İçi Fiyatlarda Ağ Dışı Bakımı Kapsamak için Sağlık Planınızı Nasıl Elde Edebilirsiniz?

Öncelikle sağlık planınızdan bunu yapmasını istemelisiniz; sağlık planı sadece gönüllü olmayacak. Olası acil bakım haricinde, çoğu sağlık planı, ağ içi ücretlerle ağ dışı bakımı kapsama konusunda gerçekten hevesli olmayacaktır. Bu, sağlık planının bakımınız için daha fazla para ödeyeceği veya ağ dışı bir sağlayıcıyla tedaviniz için indirimli fiyatları görüşmek üzere bir çalışanın zamanını ve enerjisini harcamak zorunda kalacağı anlamına gelir. Ancak bu, sağlık planının ağ içi ücretler ödemeyeceği anlamına gelmez. Neden ağ dışı bakıma ihtiyaç duyduğunuz ve ağ içi bir sağlayıcı kullanmanın neden işe yaramayacağı konusunda ikna edici bir argüman yapmanız gerekecek.

Önceden plan yaparsanız başarı şansınız artar. Bu acil olmayan bakım ise, ağ dışı bakımı almayı planlamadan önce sağlık planınıza bu istekle yaklaşın. Bu süreç haftalar sürebilir. Sadece fikirlerle değil, argümanınızı gerçeklerle de destekleyebilmek için ödevinizi yapın. Sağlık planınıza bir mektup yazması veya isteğinizin neden karşılanması gerektiği konusunda sağlık planınızın tıbbi direktörü ile konuşması için ağ içi birinci basamak hekiminizden yardım alın. Para konuşur, bu nedenle ağ dışı bir sağlayıcı kullanmanın sağlık sigortası şirketinizin parasını uzun vadede nasıl kurtarabileceğini gösterebilirseniz, bu amacınıza yardımcı olacaktır.

Sağlık planınızla etkileşim halindeyken profesyonel ve kibar bir tavır takın. İddialı olun ama kaba olmayın. Telefon görüşmesi yapıyorsanız, konuştuğunuz kişinin adını ve unvanını alın. Her şeyi yazın. Telefon görüşmelerinden sonra, telefon görüşmesini özetleyen bir mektup veya e-posta yazmayı ve konuşmanın ayrıntılarını hatırlatmak için konuştuğunuz kişiye veya amirine göndermeyi düşünün. Herhangi bir anlaşmayı yazılı olarak alın.

Ağ içi oranlarda ağ dışı kapsama için pazarlık yaparken, görüşülmesi gereken en az iki şey vardır: maliyet paylaşımı ve makul ve alışılmış ücret.

• Maliyet paylaşımı görüşmeleri: Bir PPO veya POS planı aracılığıyla ağ dışı bakım alırken, ağ dışı bakım için ağ içi bakımdan daha yüksek bir düşülebilirliğe sahip olabilirsiniz. Daha önce ağ içi indirilebilir ürününüze ödediğiniz para, ağ dışı düşülebilir para olarak sayılmayabilir, bu nedenle her şeye sıfırdan başlayabilirsiniz. Ek olarak, ağ dışı bakım için eş güvence genellikle ağ içi bakımdan önemli ölçüde daha yüksektir. Tıpkı bir ağ içi sağlayıcı kullanıyormuşsunuz gibi, ağ içi indirilebilir oranı ve ağ içi madeni para sigortası oranını kullanmak için ödenecek bakım için pazarlık yapın.
• Makul ve alışılmış ücret / bakiye faturalandırması: Ağ dışı bir sağlayıcı kullanırken, bakiye faturalandırılma riski altındasınız, bu da faturanın tahmin ettiğinizden çok daha büyük bir yüzdesini ödemenize neden olabilir. Sağlık sigortacıları, örneğin 15.000 $ 'lık ağ dışı bir faturaya bakacak ve “Bu ücret, bu hizmet için çok yüksek. Fatura mantıksız. Bu hizmet için daha olağan ve alışılmış ücret 10.000 $ 'dır, bu yüzden 10.000 $' lık payımızı ödeyeceğiz. Ne yazık ki, maliyet paylaşımınıza ek olarak 5.000 $ 'lık farkı ödemekte sıkışıp kalabilirsiniz.

Ağ içi ücretlerle ağ dışı bakım için pazarlık yaparken, ağ dışı sağlayıcınızın ücretlendirdiği ve sağlık planınızın makul olduğunu düşündüğü arasındaki farkı ele aldığınızdan emin olun. Bu, sağlık planınızın, belirli bir müzakere oranına sahip tek bir bakım dönemi için ağ dışı sağlayıcınızla bir sözleşme yapmasını içerebilir.

Sözleşmenin "bakiye faturalandırması yok" maddesine sahip olmasını sağlamaya çalışın, böylelikle tenzili muafiyet, copay ve madeni para sigortası dışında herhangi bir maliyetle takılıp kalmayacaksınız. Ancak ağ dışı sağlayıcının basitçe böyle bir şeyi kabul etmeyi reddedebileceğini ve onları bunu yapmaya zorlamanın gerçekten bir yolu olmadığını bilin (güçlü tüketiciye sahip bir eyalette devlet tarafından düzenlenmiş bir planınız yoksa sürpriz bakiye faturalandırmasına karşı koruma ve söz konusu durum ya acil bir durumdur ya da ağ dışı bir sağlayıcının ağ içi bir tesiste çalıştığı ve ağın dışına çıkacağınızın farkında olmadığınız bir durumdur. Tedaviniz sırasında bakım).

Çoğu durumda, ağ dışı sağlayıcılar, faturalandırdıkları ile sigortacının makul gördükleri arasındaki farkı faturalandırabilir. Bu, sigortacıya zaten ağ içi kapsama sağlamayı kabul ettirmiş olsanız bile, tıbbi sağlayıcıyla önceden görüşmek isteyeceğiniz bir konudur. Sağlayıcıdan beklemediğiniz bir fatura aldığınızda (sadece düşülebilir, teminatsız vb. Daha fazlası için) şaşırmak istemezsiniz.