DRG'niz Nasıl Belirlenir

Frank ve Helena / Getty Images

Medicare ve birçok sağlık sigortası şirketi, hastanelere DRG'leri veya tanı ile ilgili grupları kullanarak ödeme yapar. Bu, hastaneye, hastanede yatan hasta için gerçekte harcadığı bakımdan ziyade, yatırılan hastanın tanı ve prognozuna göre ödeme alacağı anlamına gelir.

Bir hastane bir hastayı tedavi ederken, o hastalık için DRG ödemesinden daha az para harcayabilirse, hastane kar eder. Hastanede yatan hastayı tedavi ederken hastane, DRG ödemesinden daha fazla para harcarsa, hastane o hastanın hastanede kalması nedeniyle para kaybedecektir. Bunun anlamı, hastanede yatan hastaların etkin bakımını teşvik ederek sağlık bakım maliyetlerini kontrol etmektir.

DRG'nin Nasıl Belirlendiğini Neden Önemsemelisiniz?

Hastaysanız, DRG görevinizi etkileyen faktörlerin temellerini anlamak, hastane faturanızı, sağlık sigortası şirketinizin veya Medicare'in ne için ödeme yaptığını veya belirli bir DRG'ye neden atandığınızı daha iyi anlamanıza yardımcı olabilir.

Bir hastadan ziyade bir hekimseniz, bir DRG atama sürecini anlamak, tıbbi kayıtlardaki belgelerinizin DRG'yi nasıl etkilediğini ve belirli bir hastanın hastaneye yatışı için Medicare'in neyi geri ödeyeceğini anlamanıza yardımcı olabilir. Ayrıca, kodlayıcıların ve uyumluluk personelinin size sordukları soruları neden sorduğunu anlamanıza da yardımcı olacaktır.

DRG'yi Belirleme Adımları

Bu, bir hastanenin kodlayıcısının hastanede yatan bir hastanın DRG'sini belirlemek için kullandığı temel adımların basitleştirilmiş bir çalışmasıdır. Bu değilkesinliklekodlayıcı bunu nasıl yapıyor; gerçek dünyada, kodlayıcılar yazılımdan çok fazla yardım alır.

1. Hastanın kabulü için temel teşhisi belirleyin.
2. Cerrahi bir prosedür olup olmadığını belirleyin.
3. Komorbidite olarak kabul edilebilecek veya komplikasyonlara neden olabilecek ikincil tanıların olup olmadığını belirleyin. Komorbid bir durum, temel tıbbi problemle aynı zamanda meydana gelen ek bir tıbbi sorundur. İlgili bir sorun olabilir veya tamamen alakasız olabilir.

DRG ayrıca, durumun ciddiyeti, prognoz, tedavinin ne kadar zor veya yoğun olduğu ve hastayı tedavi etmek için gerekli kaynaklar dahil olmak üzere hastanın sağlık bakımı ihtiyaçlarıyla ilgili çeşitli nüansları da yansıtacaktır.

Bir örnek

Diyelim ki yaşlı Bayan Gomez hastaneye daha çok kalça kırığı olarak bilinen femur boynu kırılmış olarak geliyor. Ameliyat gerektiriyor ve tam bir kalça protezi geçiriyor. Kalça ameliyatından sonra iyileşirken, kronik kalp problemi alevlenir ve akut sistolik konjestif kalp yetmezliği geliştirir. Sonunda, doktorları Bayan Gomez’in kalp yetmezliğini kontrol altına alıyor, iyileşiyor ve eve dönmeden önce yoğun fizik tedavi için yatarak tedavi gören bir rehabilitasyon merkezine taburcu ediliyor.

Bayan Gomez’in başlıca teşhisi uyluk kemiğinin boynunun kırılması olacaktır. Cerrahi prosedürü temel teşhisi ile ilgilidir ve total kalça protezidir. Ek olarak, büyük bir komorbid rahatsızlığı var: akut sistolik konjestif kalp yetmezliği.

Kodlayıcı tüm bu bilgileri yazılıma girdiğinde, yazılım "Ana Eklem Değişimi veya Alt Ekstremite MCC ile Yeniden Ekleme" başlıklı 469'luk bir DRG çıkaracaktır. "MCC", "majör komplikasyon veya komorbidite" anlamına gelir ve Bayan Gomez'in hastanede kaldığı süre boyunca yaşadığı kardiyovasküler problemler nedeniyle bu durumda uygulanabilir.

Adım 1 Hakkında Daha Fazla Bilgi: Temel Tanı

Bir DRG atamanın en önemli kısmı, doğru ana teşhisi almaktır. Bu basit görünse de zor olabilir, özellikle bir hastanın aynı anda birkaç farklı tıbbi sorunu varsa. Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezlerine (CMS) göre, "Başlıca tanı, hastaneye yatıştan başlıca sorumlu olmak için çalışma sonrasında belirlenen durumdur."

Temel tanı, hastaneye kaldırılırken mevcut olan bir sorun olmalıdır; kabul edildikten sonra gelişen bir şey olamaz. Bu bazen doktorunuz olduğu için yanıltıcı olabiliraslında neyin yanlış olduğunu bilmiyorHastaneye kabul edildiğinizde sizinle birlikte. Örneğin, hastaneye karın ağrısıyla başvurmuş olabilirsiniz, ancak doktor ağrıya neyin sebep olduğunu bilmiyor. Kolon kanseri olduğunuzu ve ağrınızın sebebinin kolon kanseri olduğunu belirlemesi biraz zaman alıyor. Kolon kanseri yatışınızda mevcut olduğu için, doktor kabul edildiğinizde ağrıya neyin sebep olduğunu bilmese de, kolon kanseri ana tanınız olarak atanabilir.

Adım 2 Hakkında Daha Fazla Bilgi: Cerrahi Prosedür

Bu, sağlık sigortası ve Medicare ile ilgili çoğu şey gibi kesikli ve kuru görünse de, öyle değil. Cerrahi bir prosedürün DRG'yi etkileyip etkilemeyeceğini ve nasıl etkileyeceğini belirleyen birkaç kural vardır.

İlk olarak Medicare, bir DRG atama amaçları için neyin cerrahi bir prosedür olarak sayılacağını ve neyin cerrahi bir prosedür olarak sayılmayacağını tanımlar. Prosedürü uygulayan hastaya cerrahi prosedür gibi görünen bazı şeyler, DRG'nizi atarken aslında cerrahi prosedür olarak sayılmaz.

İkinci olarak, söz konusu cerrahi prosedürün ana tanı ile aynı ana tanı kategorisinde olup olmadığını bilmek önemlidir. Her temel teşhis, kabaca vücut sistemlerine dayalı olarak büyük bir teşhis kategorisinin parçasıdır. Medicare, cerrahi prosedürünüzün ana teşhisinizle aynı ana teşhis kategorisinde olduğunu düşünürse, DRG'niz, Medicare'in cerrahi prosedürünüzün ana teşhisinizle ilgisi olmadığını düşündüğü durumdan farklı olacaktır. Bayan Gomez ile yukarıdaki örnekte, Medicare kalça protezi ameliyatı ve kırık kalçanın aynı ana teşhis kategorisinde olduğunu düşünmektedir.

3. Adım Hakkında Daha Fazla Bilgi: Komorbid Durumlar ve Komplikasyonlar

Hem kalça kırığı hem de akut konjestif kalp yetmezliği olan Bayan Gomez gibi bir hastaya bakmak için daha fazla kaynak kullandığından ve muhtemelen kalçası kırık olan ve başka hiçbir sorunu olmayan bir hastaya bakmaktan daha pahalıya mal olduğu için, birçok DRG bunu kabul eder. hesaba katın.

Komorbidite, hastaneye yatmadan önce var olan bir durumdur ve komplikasyon, tedavinin bir komplikasyonu değil, hastaneye yattıktan sonra meydana gelen herhangi bir durumdur. Medicare, akut konjestif kalp yetmezliği veya sepsis gibi majör komorbid durumları ayırt eder ve öyle değildir - kronik KOAH'ın akut alevlenmesi gibi başlıca komorbid durumlar. Bunun nedeni, majör komorbid koşulların tedavi edilmesi için çok majör olmayan komorbid koşullardan daha fazla kaynak gerektirmesidir. Bu gibi durumlarda, DRG üçlüsü olarak bilinen üç farklı DRG olabilir:

1. Herhangi bir komorbid durum veya komplikasyon olmaksızın temel tanı için daha düşük ücretli bir DRG.
2. Çok majör olmayan bir komorbid durumla ana tanı için orta ücretli bir DRG. Bu, bir CC veya bir komorbid koşulu olan bir DRG olarak bilinir.
3. MCC veya majör komorbid duruma sahip bir DRG olarak bilinen, majör bir komorbid duruma sahip ana tanı için daha yüksek ücretli bir DRG.

Kodlayıcıdan veya uyum departmanından sorular alan bir hekimseniz, bu soruların çoğu, hastanın hastanede kaldığı süre boyunca bir CC veya MCC için tedavi görüp görmediğini, müdürün tedavi görmesinin yanı sıra belirlemeyi amaçlayacaktır. Teşhis.

Faturanıza veya yardımların açıklamasına bakan bir hastaysanız ve sağlık sigortası şirketiniz hastaneye yatışları DRG ödeme sistemine göre ödüyorsa, bunun atandığınız DRG'nin başlığında yansıtıldığını göreceksiniz. "MCC ile" veya "CC ile" içeren bir DRG başlığı, hastanenin, kabul edildiğiniz temel teşhisi tedavi etmenin yanı sıra, hastanede kalışınız sırasında eşlik eden bir durumu tedavi etmek için kaynaklarını da kullandığı anlamına gelir. Komorbid durum, muhtemelen hastanenin sizi tedavi etmek için kullanması gereken kaynakları artırdı, bu nedenle, hastaneye yalnızca tek bir tanı konmuş olsaydınız ve herhangi bir komorbid durum olmasaydı alacağından daha fazla ödeme yapıldı.