Sağlık Sigortası Kapsamında Olmayan Şaşırtıcı Şeyler

Bu yaygın şeylerin sağlık sigortası kapsamında olmadığını fark etmeyebilirsiniz. Sağlık sigortanızın ödeyeceğini düşündüğünüz büyük bir sağlık faturası ödemek zorunda olduğunuzu fark etmek çirkin bir sürpriz olabilir. İşte dikkat etmeniz gerekenler.

Yasaları çiğnemek

Çeşitli Görüntüler / UIG / GettyImages

Sağlık sigortanız, yasadışı bir şey yaparken üstlendiğiniz sağlık masraflarını karşılamayabilir. Yasa dışı bir eylem olarak bilinen, sağlık sigortası poliçenizde varsa, bu, yasa dışı bir eyleme katılmanızın neden olduğu sağlık masraflarının karşılanmayacağı anlamına gelir.

Aile pikniğinde ızgarayı yakarken kendinizi yaktığınızda 2.000 $ 'lık acil servis faturasını toplayacak mısınız? Muhtemelen kaplıdır.

Kendinizi ateşe verdikten sonra kokainini serbest bıraktıktan sonra kritik bakım yanma ünitesinden 200.000 dolarlık bir şarj mı alacaksınız? Sağlık sigortası poliçenizin yasadışı bir istisnası varsa, o fatura size gelecektir.

Bazı eyaletler yasadışı eylem istisnalarını kısıtlar ve birçok eyalet, sigortalıların uyuşturucu ve / veya alkolün etkisi altında olmasına bağlı olarak sigortacıların kapsam istisnaları uygulamasını yasaklar. Sigortacı olup olmadığı hakkında daha fazla bilgi edinmek için eyaletinizdeki sigorta departmanına danışabilirsiniz. yasa dışı eylemler içeren durumlarda kapsamı reddetme izni vardır.

Yasadışı eylemlerin istisnası genellikle, kasıtsız olarak yasadışı bir eylemin gerçekleştirilmesinden (örneğin alkollü araç kullanma) kaynaklanan iddialar için geçerlidir. Ancak tıbbi esrar, yasallığı konusundaki bir bataklık nedeniyle reçetenin kendisinin kapsamına girmediği bir duruma bir örnektir. Tıbbi marihuana, 2020 itibariyle ABD'nin çoğunda yasaldır, ancak teknik olarak hala federal yasalara göre yasa dışıdır. Bu nedenle, doktorunuz tarafından reçete edilmiş ve eyaletinizde yasal olsa bile sağlık sigortası kapsamında değildir.

Seyahat Aşıları

Egzotik yabancı tatilinizden önce fotoğraf mı çekiyorsunuz? Sağlık sigortanız seyahat aşılarınızı karşılamayabilir. Büyükbaba olmayan tüm sağlık sigortası planları, ABD'de önleyici bakım için rutin olarak önerilen aşıları kapsasa da, yaşadığınız yerde sorun olmayan tropikal hastalıklara yönelik aşılar muhtemelen sağlık sigortası planınız kapsamında değildir.

Arka bahçenizde bahçenizi elinizi kestiğiniz için tetanoz aşısına mı ihtiyacınız var? Fatura muhtemelen sağlık sigortanız tarafından karşılanmaktadır.

Amazon Nehri'nde rafting yapmaya gitmek için sarı humma aşısına mı ihtiyacınız var? Parasını kendiniz ödemeye hazır olun.

Önceki Yetkilendirmeler Sağlık Sigortası Tarafından Ödemeyi Garanti Etmez

Morsa Images / Getty Images

Sağlık sigortası şirketinizden pahalı bir MRI, CT taraması veya prosedürü için önceden izin almanız, sigorta şirketinin faturayı ödemeyi kabul ettiği anlamına mı geliyor? Tekrar düşün.

Birçok sağlık sigortası şirketi, pahalı bir test veya prosedür yapılmadan önce ön izin ister. Ancak onaylanmış bir ön izin, onaylanmış bir talep ile aynı şey değildir. İşte Cigna'dan bir önceki yetkilendirme maddesine bir örnek:

"Ön Yetkilendirme, hizmetlerin kapsandığını garanti etmez. Ön Yetkilendirme, tıbbi gerekliliğin belirlenmesidir ve tazminat ödemesinin garantisi değildir. Talep geri ödemesi, uygunluk, katılım durumu ve buradaki avantajlar dahil olmak üzere çeşitli faktörlerden etkilenebilir. hizmetin verildiği zaman. "

Tüm sigortacılar genellikle faydalar ve teminat özetlerinde bir tür benzer dile sahiptir. Çoğu durumda, önceden yetkilendirilmiş bir servis sağlık sigortanız tarafından karşılanacaktır, ancak planınızın şartları uyarınca gereken maliyet paylaşımını ödemeniz gerekecektir. Ancak, önceden yetkilendirmenin bir teminat garantisi olmadığını ve tazminat talebinin sigortacıya gönderildikten sonra yine de reddedilebileceğini anlamak önemlidir.

Yanlış Hastaneye Kabul Durumu: Gözlem Durumu - Yatan Hasta Durumu

Hastanede yatan hasta olarak kabul edildiyseniz, sağlık sigortanız hastanede kaldığınız süreyi karşılamayabilir, ancak sigorta şirketiniz gözlem statüsünde olmanız gerektiğini düşünür.

Hastaneye yatırıldığınızda, size bir statü atanır: Yatan Hasta veya Gözlem.

Gözlem hastaları teknik olarak ayakta tedavi gören hastalardır, ancak yatarak tedavi gören hastalar gibi bir gece veya daha uzun süre hastane odasında kalırlar. Genel olarak, doktorunuz en az iki gece yarısı hastanede olmanızı beklerse, kalışınız yatarak tedavi olarak kabul edilecektir. Ancak sormadıkça hangi statüye atandığınızı bilemezsiniz.

Kabul durumunuz cüzdanınız için çok önemlidir. Sigorta şirketiniz veya Medicare, yatarak hasta statüsüne kabul edildiğiniz sırada gözlem durumunda olmanız gerektiğini belirlerse, sigorta şirketi hastane faturasını ödemeyi reddedebilir.

Diğer taraftan, hastanedeyken gözlem statüsüne alınırsanız, yatarak tedavi gören hastadan daha büyük bir fatura payından sorumlu olabilirsiniz. Bu, özellikle Medicare hastaları için önemlidir, çünkü yatan hasta hastanesinde (Medicare Kısım A kapsamındadır) hastanede 60 güne kadar olan bir indirilebilir durum varken, ayakta tedavi (Medicare Kısım B kapsamında kapsanmaktadır) üst sınırı olmayan% 20 koasvansiyona sahiptir cepten maliyetlerle.

Öte yandan, hastaneden ayrıldıktan sonra vasıflı bir bakım tesisinde kalmanız gerekecekse, Medicare, vasıflı bakım tesisine nakledilmeden önce hastanede yatarak tedavi gören hasta olarak en az üç gün geçirdiyseniz bunu karşılayacaktır. Gözlem altında hastanede geçirilen süre, vasıflı bir hemşirelik tesisi için Medicare kapsamını etkinleştirmek için gereken hastane günlerine sayılmaz.

Gözlem durumu, gözlem yönergelerinin nasıl çalıştığı ve neden daha pahalı olduğu hakkında daha fazla bilgi edinin.

Huzurevinde Bakım

Kendinize bakamayacağınız zaman sağlık sigortanızın veya Medicare'in huzurevinde bakım masraflarını karşılayacağını mı düşünüyorsunuz? Tekrar düşün.

Ne Medicare ne de özel sağlık sigortası şirketleri uzun vadeli bakım için ödeme yapmaz. Uzun süreli bakım sigortanız yoksa veya Medicaid sigortasına hak kazanmıyorsanız, bakım eviniz, yardımlı yaşam tesisiniz veya gözetim ev sağlık bakımı için kendiniz ödeme yapmanız gerekecektir (huzurevi sakinlerinin çoğu Medicaid, bir kişi neredeyse tüm mal varlığını tükettiğinde gözaltı bakımı için ödeme yapar).

Bu, Medicare ve sağlık sigortası şirketlerinin huzurevinde kalmak için asla ödeme yapmayacağı anlamına gelmez. Aslında, Medicare bir huzurevinde kısa vadeli, vasıflı rehabilitasyon hizmetleri için ödeme yapabilir (vasıflı bakım tesisine nakledilmeden önce hastanede yatan hasta olarak en az üç gün geçirdiğinizi varsayarsak). Ancak, uzun vadeli gözetim hizmetleri için ödeme yapmaz.

Buradaki anahtarnedenhuzurevine ihtiyacın var. Huzurevi bakımının amacı rehabilitasyonsa, başka bir deyişle, becerilerinizi yeniden kazanmaya çalışıyorsanız, yeniden kazanma şansınız makulse, sağlık sigortası şirketiniz kısa bir süre için bir huzurevi için ödeme yapabilir. Örneğin, oturma pozisyonundan nasıl ayağa kalkacağınızı, kendinizi nasıl besleyeceğinizi ve dişlerinizi nasıl fırçalayacağınızı yeniden öğrenmenize yardımcı olmak için yoğun fiziksel, mesleki ve konuşma terapisi alırken zayıflatıcı bir inmeden sonra bir huzurevinde kalmanıza izin verilebilir.

Huzurevinde kalışınızın amacı tamamen gözetim amaçlı bakım ise (yani, kaybedilen becerilerin yeniden kazanılması ve kendi evinize dönme çabasından ziyade günlük yaşam aktivitelerine yardım), huzurevinde kalış süreniz sağlık sigortası kapsamında değildir.

İki önemli istisna vardır. Düşük gelirli insanlar için devlete dayalı devlet sigorta programı olan Medicaid, kendi bakımlarını ödeyecek varlıkları olmayan düşük gelirli insanlar için uzun vadeli bakım evi bakımını kapsar.Ayrıca, birçok bakım evi programı huzurevi için bir seçenek sunar veya yatan hasta darülaceze merkezi bakımı. Ancak, darülaceze hizmetleri, yaşam beklentisi altı aydan daha kısa olan ölümcül hastalar için olduğundan, hak kazanırsanız bu yardıma çok uzun süre ihtiyaç duymayabilirsiniz.

Uygun Fiyatlı Bakım Yasası, insanların uzun vadeli bakım maliyetlerinin bir kısmını karşılayacak faydalar sağlayacak bir kamu programına kaydolmalarına izin veren CLASS Yasası (Toplum Yaşam Yardım Hizmetleri ve Destekleri programı) adlı bir hüküm içeriyordu. Bununla birlikte, 2011 sonbaharında, ACA'nın yürürlüğe girmesinden bir buçuk yıl sonra, federal hükümet, uzun vadeli finansal uygulanabilirliği olmayacağına dair endişeler nedeniyle SINIF Yasasını kaldırmıştı.

Şimdilik, insanların uzun vadeli bakım kapsamı için temelde üç seçeneği var: Tüm varlıklarını kullanabilirler, bu noktada Medicaid kapsamına hak kazanacaklar veya özel bir uzun vadeli bakım politikası satın alabilirler veya potansiyel uzun vadeli bakım faturalarını karşılamak için kişisel fonlara güvenebilirler. Bununla birlikte, sağlık sigortasına güvenmek (Medicaid dışında) işe yaramayacaktır.