Hero Images / Getty Images
Kullanımın gözden geçirilmesi, sağlık hizmetlerinin uygun ve verimli bir şekilde kullanıldığından emin olma sürecidir ve bu, sağlık hizmetleri için ödeme yapmak için değer temelli bir yaklaşımın temel bileşenlerinden biridir. Kullanım incelemesinin amacı, hastaların ihtiyaç duydukları bakımı aldıklarından, bunun kanıtlanmış yöntemlerle uygulandığından, uygun bir sağlık hizmeti sağlayıcısı tarafından sağlandığından ve uygun bir ortamda sunulduğundan emin olmaktır. Bu, mümkün olduğunca ekonomik ve mevcut kanıta dayalı bakım kılavuzlarına uygun olarak uygulanan yüksek kaliteli bakımla sonuçlanmalıdır.
Hero Images / Getty ImagesKullanım İncelemesini Kimler Yapar?
UR, sağlık sigortası şirketleri tarafından değil, aynı zamanda hastaneler, evde sağlık şirketleri ve sayısız diğer sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından yapılır. Hükümet, hastanelerin Medicare ve Medicaid'e katılmak için etkili bir kullanım inceleme programına sahip olmasını şart koşuyor. Ayrıca, kötüye kullanım ve kötüye kullanımı azaltmak amacıyla hem Medicare hem de Medicaid için ilaç kullanımı inceleme protokolleri de var. bazı ilaçların, özellikle opioidlerin.
Kullanım incelemesi, eşzamanlı UR olarak bilinen bakım verilirken veya geriye dönük UR olarak bilinen bakım tamamlandıktan sonra yapılabilir. Kullanım incelemeleri, bir test veya tedavi uygulanmadan önce bir hastanın sağlık sigortasından onay alması gerektiğinde, önceki yetkilendirme sürecinin bir parçası olarak ileriye dönük olarak da yapılabilir.
UR sıklıkla, ancak her zaman değil, hemşireler tarafından yapılır. Genellikle hemşirelerin, yüksek kaliteli bakımın ne olduğunu ve kim tarafından ve hangi ortamda uygulanması gerektiğini tanımlayan protokolleri vardır (bu, bir hastanın yatan hasta olarak kabul edilip edilmeyeceği veya gözlem altında tutulup tutulmayacağına dair bir analizi içerir ve bu da sağlık sigortasının kapsamını değiştirir. Hastanelerde ve evde sağlık şirketlerinde UR hemşireleri, sağlık sigortası şirketlerinde UR hemşire meslektaşları ile ve ayrıca kalite iyileştirme ekibi, sosyal çalışma ekibi, taburculuk planlama ekibi ve klinik hasta ile ilgilenen personel.
Bazen, hastane UR hemşiresi aynı zamanda taburculuk planlayıcısıdır. UR ve tahliye planlaması tek bir işte birleştirildiğinde, buna vaka yönetimi denir.
Kullanım İncelemesine Bir Örnek
Sam, bir araba kazasının ardından gece yarısı acil servisten yoğun bakım ünitesine kaldırılır. Ertesi sabah, hastanenin UR hemşiresi, Sam'in tıbbi kayıtlarına bakar ve tüm tıbbi sorunlarını ve tedavilerini not eder.
Sam'in tedavi edilmesi için en iyi yerin YBÜ olduğundan emin olmak için protokollerine başvurur. Örneğin, Sam bölgesel travma merkezinde özel bir travma yoğun bakım ünitesine nakledilmekten fayda sağlayabilir. Alternatif olarak, Sam’in yaralanmaları o kadar şiddetli olmayabilir ve tedavileri yoğun bakım ünitesinde olmayı gerektirecek kadar karmaşık olmayabilir; Yoğun bakım ünitesinde veya cerrahi bir katta daha verimli ve ekonomik olarak bakılabilir.
Çoğu zaman, hastalara doğru hizmet düzeyinde bakıldığını, Sam'in tam da olduğu yerde YBÜ'de olması gerektiğini görecektir. Bununla birlikte, protokolleri farklı bir bakım düzeyinin daha uygun olacağını gösteriyorsa, bunu Sam'in doktoruyla tartışırdı.
Bazen doktor, Sam'in olması gereken yerde olduğunu açıkça gösteren ek bilgiler sağlayabilir. Diğer zamanlarda, Sam'e farklı bir ortamda daha uygun bir şekilde bakılacağı netleşir, örneğin YBÜ azaltma birimi veya bölgesel travma merkezinin travma YBÜ. Durum buysa, UR hemşiresi, Sam'i en iyi ve en verimli şekilde bakılabileceği yere götürmek için doktor ve hemşirelik personeli ile birlikte çalışır.
Hastane UR hemşiresi, Sam’in sağlık sigortası şirketinden UR hemşiresi ile iletişim kurar. Sağlık planı UR hemşiresi, Sam'in klinik bulgularını ve tedavilerini sağlık planının protokolleriyle karşılaştırır. Daha sonra UR hemşiresine sağlık planının Sam'in kabulünü ve tedavisini onayladığı ve dört günlük hastanede kalmasına izin verdiği gibi bir şey iletir. Sam'in dört günden fazla hastanede kalmaya ihtiyacı olacağı anlaşılırsa, onunla iletişime geçmesi için talimatlar ekleyebilir.
Hastane UR hemşiresi, her iki günde bir Sam'in ilerlemesini takip eder. Sağlık planının UR hemşiresi tarafından onaylanan dört gün dolmadan önce Sam'in taburcu edilecek kadar sağlıklı olmayacağını anlarsa, sağlık planının UR hemşiresi ile Sam'in durumu ve tedavileri hakkında bir güncelleme ile iletişime geçecektir.
Hastane, sağlık planının UR hemşiresine beklendiği zaman Sam'in eve gitmeye hazır olmayacağını bildirirse, sağlık planının UR hemşiresi protokollerine danışacak ve ya daha fazla gün hastanede kalmayı onaylayacak ya da daha uygun bir alternatif bakım ortamı önerecektir. Örneğin, Sam'in yoğun fizik tedaviye ihtiyacı varsa, ancak akut bakım hastanelerinin sağladığı diğer tıbbi hizmetlere ihtiyaç duymuyorsa, sağlık planının UR hemşiresi, Sam'i daha ekonomik olarak ihtiyaç duyduğu fizik tedavi ve hemşirelik bakımını alabileceği bir yatan hasta rehabilitasyon tesisine nakletmeyi önerebilir. .
Sağlık Planınızda Kullanım İncelemesi
Sağlık planınız tarafından yapılan UR, hastanede yapılan UR'ye benzer, ancak birkaç farklılık vardır. Örneğin, bir hastaneye kabul sağlık planında UR'yi geçmezse, sağlık planı, hastane faturayı gönderdiğinde muhtemelen iddiayı reddedecektir. Sağlık planınız, tıbbi olarak gerekli olduğuna inanmadığı veya uygun bir ortamda sağlanmayan bakım için ödeme yapmayacaktır.
Hastanelerin bu kadar sağlam dahili kullanım inceleme protokollerine sahip olma eğiliminin bir nedeni, sağladıkları bakımın uygun, verimli ve iyileştirilmiş hasta sonuçlarıyla bağlantılı olmasını sağlayarak ilk olarak taleplerin reddedilmesinden kaçınmaktır. Sağlık planınız bir iddiayı reddederse sizin ve doktorunuzun veya hastanenizin kullanabileceği yerinde temyiz süreçleridir.
