Yönlendirme, bireysel sağlık planı üyelerinin - özellikle sağlık bakım organizasyonu (HMO) veya hizmet noktası (POS) planları olanların - bir uzman veya aynı ağ içinde başka bir doktor.
Hero Images / Getty ImagesBazı planlar sevkin doğrudan doktordan yazılı olmasını gerektirirken, diğerleri birinci basamak hekiminizin telefon görüşmesini kabul eder.
Bir uzmanı görmekle ilgili her şeyin yolunda olduğundan emin olmak için proaktif olmanız ve sigortacınızın bir tavsiye aldığından emin olmanız gerekir.önceuzmanınızdan randevu alırsınız. O zaman uzmana yaptığınız ziyaretin sağlık bakım planınız kapsamında olacağını bileceksiniz.
HMO ve POS Planları için yönlendirmeler
Sağlık bakım kuruluşları bir birinci basamak hekimi seçmenizi ister. Birinci basamak hekimi bundan sonra tüm sağlık bakımınızın yönetiminden sorumludur. Birinci basamak hekimi tedavi kursları, uzman ziyaretleri, ilaçlar ve daha fazlasıyla ilgili tavsiyelerde bulunmaktan sorumludur.
Birinci basamak hekimi ayrıca ağ içindeki diğer gerekli hizmetler veya uzman ziyaretleri için yönlendirmeler sağlar. Bu sevkler, sağlık planı ağı içinde başka bir doktora veya bir uzmana gitmenize olanak tanır. Birinci basamak hekiminizden sevk almadıysanız, HMO'nuz muhtemelen hizmeti hiç karşılamayacaktır.
Ancak bazı modern HMO'lar bu kuralları gevşetmiştir ve artık üyelerin, birinci basamak hekimlerinden bir sevk almadan plan ağı içindeki uzmanları ziyaret etmelerine izin vermektedir. Bu nedenle, planınızın özel gereksinimlerini kontrol etmek isteyeceksiniz.
Bir sevk gerekip gerekmediğine bakılmaksızın, HMO'lar genellikle üyelerin tüm bakımlarını planın ağında bulunan sağlayıcılardan, ağ dışı bakımın yalnızca acil durumlarda kapsanmasını ister.
Sigortacılar maliyetleri kontrol etmek için çalışırken, HMO'lar son birkaç yılda bireysel sağlık sigortası pazarında çok daha yaygın hale geldi. Bazı eyaletlerdeki sağlık sigortası borsalarında artık herhangi bir PPO seçeneği bulunmamaktadır.
Hizmet noktası planları ayrıca bir uzmanı görmek için bir PCP'den yönlendirmeleri gerektirir. Ancak, bir HMO'dan farklı olarak, bir POS, PCP'nizden bir sevkiniz olduğu sürece ağ dışı bakımın maliyetinin bir kısmını karşılayacaktır (bir HMO ile, yönlendirme yine de katılan bir uzman için olmalıdır. planın ağı).
Gerekli Olmayan Yönlendirmeler: PPO'lar ve EPO'lar
Tercih edilen bir sağlayıcı kuruluşu (PPO) veya özel bir sağlayıcı kuruluşu (EPO) için yönlendirmeler gerekli değildir. Bir PPO, geniş bir "tercih edilen" sağlayıcı ağı ile sözleşmeleri olan bir sağlık planıdır.
Bakımınızı veya hizmetinizi ağın dışında da seçebilirsiniz. Bir EPO'nun ayrıca bir sağlayıcı ağı vardır, ancak acil bir durum olmadığı sürece genellikle ağ dışı bakımı kapsamaz.
Bir sağlık bakım organizasyonunun aksine, bir PPO veya EPO'da bir birinci basamak hekimi seçmenize gerek yoktur ve ağdaki diğer sağlayıcıları görmek için sevklere ihtiyacınız yoktur. Bu esneklik nedeniyle, PPO planları, başka türlü karşılaştırılabilir faydalarla HMO planlarından daha pahalı olma eğilimindedir.
Aslında, PPO'lar işveren sponsorluğundaki en yaygın plan türü olmasına rağmen, sigortacılar bunları sunmayı daha pahalı buldukları için bireysel pazarda bir zamanlar olduğu kadar yaygın değildirler.
Ödeme
Belirlenmiş bir ağdaki hizmetler için sigorta ödemesi, planın türüne göre değişir.
Ağda
Bir HMO, EPO, POS veya PPO'nuz olup olmadığına bakılmaksızın, ağ içi hizmetler için, ek ödemelerden, düşülebilirlikten ve planınız kullanıyorsa madeni para sigortasından sorumlu olacaksınız.
HMO, POS ve EPO planları, PPO planlarına kıyasla daha düşük muafiyet ve ek ödemelere sahip olma eğilimindedir, ancak bu genellikle bireysel pazarda satın alınan planlar için geçerli değildir.
İşveren sponsorluğundaki PPO'lar, diğer işveren sponsorluğundaki kapsam türlerine göre daha yüksek maliyet paylaşımına sahip olma eğiliminde olacaktır, ancak kendi sağlık planınızı satın alıyorsanız, bölgenizde yalnızca HMO'lar ve EPO'lar bulabilir ve bunların maliyeti olabilir. paylaşım bu oldukça yüksek.
Ağ dışı
Bir HMO veya EPO ile, acil bir durum olmadıkça, genellikle ağ dışı servisler için kapsanmazsınız.
Bir PPO veya POS ile, tipik olarak ağ dışı bakım kapsamı vardır, ancak sağlayıcı, sigortacınız ile bir sözleşme imzalamadığından, sigortacınızın karşılamadığı kısmı size faturalandırmakta serbesttir. (POS ile, ağ dışı tedavi için herhangi bir sigorta kapsamına sahip olmak için PCP'nizden bir sevk almanız gerekir).
Bakımınız için ağın dışına çıkmayı seçerseniz, genellikle önce sağlayıcıya ödeme yapmanız ve ardından PPO tarafından geri ödenmesi gerekecektir. Çoğu PPO planında, ağ dışı bakım için daha yüksek yıllık muafiyetler ve cepten maksimumlar vardır ve bazı PPO planlarının, ağın dışına çıkmanız durumunda maruz kalacağınız cepten maliyetler konusunda herhangi bir sınırı yoktur.
.jpg)
