Faydalarınızın Açıklamasını Nasıl Çözebilirsiniz (EOB)

Faydaların açıklaması (EOB), sigorta planınıza talepte bulunulan bir sağlık hizmeti aldıktan sonra sigorta şirketiniz tarafından size sağlanan bir form veya belgedir. EOB'niz size bir sağlık sağlayıcısından (örneğin bir doktor veya hastane gibi) bir sigorta tazminat talebinin sizin adınıza nasıl ödendiği - eğer varsa - ve kendinize ne kadar ödeme yapmaktan sorumlu olduğunuz hakkında bilgi verir.

Sigortacının ödediği faturanın kısmına bakılmaksızın bir EOB almalısınız (hizmet planınız kapsamında değilse veya tüm masraf indirilebilirinize uygulandıysa ve sorumluluğunuz kabul edildiyse hiçbiri olmayabilir).

Kendi başınıza satın aldığınız bir sigortanız, işvereninizden bir sağlık planınız veya Medicare'iniz varsa bir EOB almalısınız. Ve nerede yaşadığınıza bağlı olarak, Medicaid'e kaydolursanız ve sağlık hizmeti alırsanız bir EOB alabilirsiniz.

Doktorunuza kişi başı ödeme yapan bir sağlık bakım organizasyonunun (HMO) üyesiyseniz (her ay size bakmak için belirli bir miktar para), doktorunuz sigorta şirketine fatura kesmediği için EOB alamayabilirsiniz. Bu tür bir düzenleme yaygın değildir, ancak ayrıntılı bir EOB yerine copay'ınız için bir makbuz almanız mümkündür.

Faydaların Açıklamasındaki Bilgiler

EOB'niz, sağlık bakımı harcamalarınızı takip etmenize yardımcı olabilecek ve son birkaç yıl içinde aldığınız tıbbi hizmetlerin bir hatırlatıcısı olarak hizmet edebilecek pek çok yararlı bilgiye sahiptir.

Tipik bir EOB aşağıdaki bilgileri içerir, ancak görüntülenme şekli bir sigorta planından diğerine değişiklik gösterebilir:

• Hasta: Hizmeti alan kişinin adı. Bu siz veya bakmakla yükümlü olduğunuz kişilerden biri olabilir.
• Sigortalı Kimlik Numarası: Sigorta şirketiniz tarafından size verilen kimlik numarası. Bu, sigorta kartınızdaki numara ile eşleşmelidir.
• Talep Numarası: Sizin veya sağlık sağlayıcınızın sigorta şirketine sunduğu iddiayı tanımlayan veya ifade eden numara. Sağlık planınızla ilgili herhangi bir sorunuz varsa, sigorta kimlik numaranızın yanı sıra bu talep numarasına ihtiyacınız olacaktır.
• Sağlayıcı: Size veya bakmakla yükümlü olduğunuz kişi için hizmetleri gerçekleştiren sağlayıcının adı. Bu, bir doktorun, laboratuvarın, hastanenin veya diğer sağlık hizmeti sağlayıcılarının adı olabilir.
• Hizmet Türü: Sağlayıcıdan aldığınız sağlıkla ilgili hizmetin bir kodu ve kısa bir açıklaması.
• Hizmet Tarihi: Sağlayıcıdan aldığınız sağlıkla ilgili hizmetin başlangıç ​​ve bitiş tarihleri. İddia doktor ziyareti için ise, başlangıç ​​ve bitiş tarihleri ​​aynı olacaktır.
• Ücret (Faturalanan Ücretler olarak da bilinir): Sağlayıcınızın hizmet için sigorta şirketinize fatura ettiği tutar.
• Karşılanmayan Tutar: Sigorta şirketinizin sağlayıcınıza ödemediği para miktarı. Bu miktarın yanında, doktora belirli bir miktarın ödenmemesinin nedenini belirten bir kod görebilirsiniz. Bu kodların bir açıklaması genellikle EOB'nin altında, EOB'nizin arkasında veya EOB'nize ekli bir notta bulunur. Sigortacılar genellikle ödeme oranlarını doktorlarla müzakere eder, bu nedenle ödenen tutar (sigortacı ve hasta tarafından ödenen kısımlar dahil) tipik olarak sağlayıcının fatura ettiği tutardan daha azdır. Fark, EOB üzerinde bir şekilde ya kapsanmayan bir tutar ya da faturalandırılan ücretten daha düşük bir toplam kapsanan tutar ile gösterilir.
• Ödenen Sağlık Planı Tutarı: Bu, sağlık planınızın aldığınız hizmetler için fiilen ödediği tutardır. Bir yıl için cebinizden çıkma gereksinimlerinizi zaten karşılamış olsanız ve faturanın bir kısmını ödemek zorunda kalmamış olsanız bile, sağlık planının ödediği tutar, ağ sayesinde büyük olasılıkla tıbbi sağlayıcının faturalanan miktarından daha küçüktür Sigortacılar ve tıbbi sağlayıcılar arasında müzakere edilmiş anlaşmalar (veya ağ dışı sağlayıcılar söz konusu olduğunda, sigorta planınız ağ dışı bakım kapsamını içeriyorsa ödenen makul ve alışılmış miktarlar).
• Toplam Hasta Maliyeti: Faturadaki payınız olarak borçlu olduğunuz para miktarı. Bu miktar, sağlık planınızın yıllık muafiyet, ek ödemeler ve madeni para sigortası gibi cepten çıkma gereksinimlerine bağlıdır. Ayrıca, sağlık planınız kapsamında olmayan bir hizmet almış olabilirsiniz ve bu durumda tam miktarı ödemekle yükümlüsünüz.

EOB'niz genellikle yıllık düşülebilir ve cepten çıkarılabilir maksimum miktarınızın ne kadarının karşılandığını da gösterecektir.

Bir EOB örneği:
Frank F., tip 2 diyabetli ve yüksek tansiyonlu 67 yaşında bir erkek. Medicare Advantage Planına kayıtlıdır ve diyabetinin takibi için her üç ayda bir doktorunu görür. Frank, son ziyaretinden altı hafta sonra aşağıdaki bilgileri içeren bir EOB aldı:

• Hasta: Frank F.
• Sigortalı Kimlik Numarası: 82921-804042125-00 - Frank's Medicare Avantaj Planı Kimlik Numarası
• Talep Numarası: 64611989 - Frank’ın Medicare Avantaj Planı tarafından bu hak talebine atanan numara
• Sağlayıcı: David T. MD - Frank’in birinci basamak hekiminin adı
• Hizmet Türü: Takip Ofisi Ziyareti
• Hizmet Tarihi: 21.01.2020 - Frank'in Dr.David T. ile ofisi ziyaret ettiği gün.
• Ücret: 135,00 $ - Dr. David T.'nin Frank’in Medicare Advantage Planını faturalandırdığı tutar
• Karşılanmayan Tutar: 70,00 $ - Frank’in planının ödemeyeceği Dr. David T’nin faturasının tutarı. Bunun yanındaki kod 264'tür ve Frank’in EOB'sinin arkasında "Medicare'in İzin Verdiklerinin Üzerinde" olarak tanımlanmıştır.
• Toplam Hasta Maliyeti: 15,00 $ - Frank’in ofis ziyareti ek ödemesi
• Sağlayıcıya Ödenen Tutar: 50,00 $ - Frank’s Medicare Advantage Planının Dr. David T.

Biraz matematik: Dr. David T.'ye 65 $ izin verilir (135 $ eksi 70.00 $ 'ın kapsamına girmeyen miktar = 65.00 $). Frank'ten 15.00 $ ve Medicare'den 50.00 $ alıyor.

Avantaj Açıklamanız Neden Önemlidir?

Doktorların ofisleri, hastaneleri ve tıbbi fatura şirketleri bazen faturalama hataları yapar. Bu tür hataların can sıkıcı ve potansiyel olarak ciddi, uzun vadeli finansal sonuçları olabilir.

EOB'nizin bir müşteri hizmetleri telefon numarasına sahip olması gerekir. EOB'daki bilgilerle ilgili herhangi bir sorunuz veya endişeniz varsa bu numarayı aramaktan çekinmeyin.

EOB'niz, tıbbi fatura geçmişinize açılan bir penceredir. Faturalandırılan hizmeti gerçekten aldığınızdan, doktorunuzun aldığı miktarın ve payınızın doğru olduğundan ve teşhisinizin ve prosedürünüzün doğru şekilde listelendiğinden ve kodlandığından emin olmak için dikkatlice gözden geçirin.

EOB'ler ve Gizlilik

Sigortacılar, tıbbi hizmetler bir eş veya bakmakla yükümlü olunan kişi için olsa bile, genellikle birincil sigortalıya EOB'ler gönderir.Bu, özellikle genç yetişkinlerin bir ebeveynin sağlık planı kapsamında olduğu durumlarda, gizlilik sorunlarına neden olabilir. 26 yaşına girerler. Bunu ele almak için, bazı eyaletler başkasının sağlık planına bağımlı olarak kapsanan kişilerin tıbbi mahremiyetini korumak için harekete geçmiştir.Ancak genel bir kural olarak, devletlerin kendi kendini sigortalamayı düzenleyemeyeceğini anlamak önemlidir sağlık planları ve bunlar, işveren tarafından desteklenen sağlık planlarının çoğunu oluşturur.