Ağ dışı bir sağlayıcı, sigorta şirketinizle müzakere edilmiş bir oranda geri ödeme için sözleşme yapmayan bir sağlayıcıdır.
HMO'lar ve EPO'lar gibi bazı sağlık planları, ağ dışı sağlayıcılara hiçbir şekilde geri ödeme yapmaz (acil durumlar dışında); bu, hasta olarak, doktorunuz tarafından tahsil edilen tutarın tamamından sorumlu olacağınız anlamına gelir. sigortanızın ağında değil. Diğer sağlık planları, ağ dışı sağlayıcılar için kapsama alanı sunar, ancak cepten çıkma maliyetleriniz, ağ içi bir sağlayıcıyla görüşmenizden daha yüksek olacaktır.
Petrol / Getty ImagesAğ İçi ve Ağ Dışı Sağlayıcılar
Ağ içi bir sağlayıcı, sigorta şirketinizle bir sözleşme imzalayan ve sigortacının indirimli fiyatlarını kabul eden bir doktor veya hastanedir. Örneğin, doktor bir muayenehane ziyareti için 160 $ talep edebilir, ancak XYZ sigortalı bir hasta tedavi gördüğünde 120 $ 'ı tam ödeme olarak kabul etmeyi kabul etmişlerdir (ve 110 $' ı tam ödeme olarak kabul etmiş olabilirler. bir hasta ABC sigortasına sahip olduğunda). Dolayısıyla, hastanın 30 $ 'lık bir copay'ı varsa, sigortacı 90 $ öder ve doktor kalan 40 $' ı ağ üzerinde anlaşılan oranın üzerinde olduğu için mahsup eder (bu, başlangıçtaki 160 $ 'lık ücret, 120 $' lık ağ anlaşmalı oranına düşürmek için 40 $ düşürülmüştür; bu miktar daha sonra hasta ile sigortası arasında paylaştırılır, hasta 30 $ 'lık copay'ı öder ve sigorta planı diğer 90 $' ı öder).
Öte yandan, ağ dışı bir sağlayıcının sigorta şirketinizle herhangi bir sözleşmesi veya sözleşmesi yoktur (çoğu durumda, başka sigorta planlarıyla ağ içinde olacaklardır, - sigortanız ile ağ). Yani 160 $ faturalandırırlarsa, 160 $ 'ın tamamını almayı beklerler. Plan, şebeke dışı kapsamı içeriyorsa, sigorta planınız faturanın bir kısmını ödeyebilir. Ancak, sigortanızın kapsamadığı her şey için kancaya düşmüş olacaksınız - bu, planınız yalnızca ağ içi bakımı kapsıyorsa, tam miktar olacaktır.
Doktorunuz Neden Sigortacınızın Ağında Değil?
Doktorunuz, sigortacınızın pazarlık oranlarının yeterli olmadığını düşünebilir - bu, sigortacıların belirli ağlara katılmamayı tercih etmelerinin yaygın bir nedenidir.
Ancak bazı durumlarda, sigortacı, sağlayıcılarla müzakere için daha güçlü bir temele sahip olması için ağı nispeten küçük tutmayı tercih eder.Durum buysa, doktorunuz ağa katılmaya istekli olabilir, ancak sigortacının doktorunuzun sağladığı hizmetler için herhangi bir ağ açıklığı yoktur.
Bununla birlikte, birçok eyalet, istekli ve sigortacının ağ gereksinimlerini karşılayabildikleri sürece, sigortacıların sağlayıcıları ağdan bloke etmesini engelleyen "istekli sağlayıcı" yasalarını uygulamaya koymuştur. Devletler, sağlık planları için devlet tarafından düzenlenen "istekli sağlayıcı" kuralları uygulayabilir, ancak kendi kendine sigortalı planlar (tipik olarak çok büyük sigortacılar tarafından kullanılır) eyalet düzenlemesinden ziyade federal düzenlemeye tabidir, bu nedenle "istekli herhangi bir sağlayıcı "kurallar bu planlar için geçerli değil.
Hangi Sağlayıcıların Ağ Dışında Olduğunu Nasıl Anlarsınız?
Sağlık sigortaları, ağ içinde bulunan tüm tıbbi sağlayıcıları listeleyen ağ dizinleri tutar. Bir sağlayıcı listede yoksa, genellikle ağ dışı olacaktır. Ancak, sağlayıcıyı doğrudan aramak ve sigorta planınızla ağ içinde olup olmadıklarını araştırmak da iyi bir fikirdir.
Burada, belirli bir sigorta şirketinin bulunduğunuz eyalette büyük olasılıkla farklı kapsama alanlarına sahip olacağını ve ağların bir türden kapsama alanına göre değişiklik gösterebileceğini anlamak önemlidir. Örneğin, bir sigortacının işveren tarafından desteklenen planları, kendi bireysel pazar planlarından daha kapsamlı bir ağ kullanabilir. Bu nedenle, sigorta planınızı alıp almadıklarını öğrenmek için bir doktorun muayenehanesini ararsanız, "Marş" veya "Cigna" olduğunu söylemekten daha spesifik olmanız gerekir, çünkü doktorun sigortacılar ama hepsi değil.
Ağ Dışı Sağlık Hizmetlerini Kullanmanın Nedenleri
Başlangıçta size daha fazla paraya mal olsa da, ağ dışı bir sağlayıcı kullanmayı gerekli veya hatta tavsiye edilebilir bulabileceğiniz zamanlar olabilir.
Bazen başka seçeneğiniz yoktur veya sadece ağ dışı bir sağlık hizmeti sağlayıcısı seçmek mantıklıdır. Aşağıda, ağ içi kapsama için temyize gidebileceğiniz veya otomatik olarak verilebileceği senaryoların bir listesi bulunmaktadır (koşullara bağlı olarak, tıbbi tedavi almadan önce veya sonra bir ağ temyiz başvurusunda bulunabilirsiniz; işte bir örnek ağ kısıtlamaları nedeniyle bir hak talebi reddedildikten sonra gönderilen bir ağ temyiz mektubunun):
Acil Durumlar: Acil bir durumda, mümkün olan en yakın yardımı aramalısınız. Uygun Fiyatlı Bakım Yasası (ACA), acil bakımın ağ içi veya ağ dışı bir tesiste alınıp alınmadığına bakılmaksızın, sigortacıların acil bakımı ağ içindeymiş gibi karşılamasını gerektirir. Şebeke acil servisi ve doktorlar yine de size bir bakiye faturası gönderebilir ve bakiye faturalandırması ACA tarafından kısıtlanmaz (bazı eyaletler tarafından kısıtlanmış olsa da). Gerçekten acil bir durum değilse, ziyaretiniz ağ içi muamele olarak işleme alınmayacaktır; bunun yerine kapalı bir sağlayıcıya gitmelisiniz.
Özel bakım: Planınızda hiçbir uzmanın yer almadığı nadir bir rahatsızlığınız varsa, ağ dışı bakım çok önemli olabilir.
Sağlayıcıları değiştirmek sağlığınızı tehlikeye atacaktır: Ciddi veya yaşam sonu sorunları nedeniyle tedavinin ortasındaysanız ve sağlayıcınız ağı terk ederse, ağın dışına çıkarak bu bakımı sürdürmek sizin yararınıza olabilir. Kısa bir süre için devam eden ağ içi kapsama veya belirli sayıda ziyaret için temyizde bulunabilirsiniz.
Şehir dışında bakım: Evden uzaktayken tıbbi bakıma ihtiyacınız varsa, ağın dışına çıkmanız gerekebilir, ancak bazı sigortacılar, katılımcı olmayan bir sağlayıcıya yaptığınız ziyaretinizi ağ içindeymiş gibi halledecektir. Bununla birlikte, ağ içi sağlayıcılar mevcut olabilir, bu nedenle acil bir durum değilse, öğrenmek için önce sigortacınıza başvurmanız en iyisidir.
Yakınlık sorunları: ACA, sigortacıların, üyelerin bir tıbbi sağlayıcıya ulaşmak için seyahat etmeleri gereken mesafe ve süreye göre yeterli olan sağlayıcı ağlarını sürdürmelerini gerektirir, ancak neyin yeterli olduğuna dair yönergeler bir eyaletten diğerine farklılık gösterir. kırsal bir bölgede yaşıyor ve bölgenizdeki bir ağ içi sağlayıcıya gerçekçi erişim yoksa, devam eden sağlığınız katılımcı olmayan bir doktor kullanmaya bağlı olabilir. Bu durumlarda, bölgenizdeki şebeke dışı bir sağlayıcıyı kapsama almak için itirazda bulunabilirsiniz.
Doğal afetler: Sel, yaygın yangınlar, kasırgalar ve kasırgalar tıbbi tesisleri tahrip edebilir ve insanları sağlık hizmeti almaları gereken diğer alanlara tahliye etmeye zorlayabilir. Bazen, bu hastalar eyalet veya federal hükümet tarafından acil durum bildiriminin bir parçası olarak ağ içi ücretler için uygun olabilir.
Ağ Dışı Sağlayıcılar, Sigortanız Maliyetin Bir Kısmını Karşılasa Bile Hala Faturalandırabilir
Sigorta şirketiniz ağ dışı bakımınıza ağ içindeymiş gibi davransa bile, federal yasa, ağ dışı sağlayıcının sigorta şirketinizin ödemesini tam ödeme olarak kabul etmesini gerektirmez.
Örneğin, sigorta şirketinizin belirli bir prosedür için 500 $ 'lık "makul ve alışılmış" bir orana sahip olduğunu ve ağ içi muafiyetinizi zaten karşıladığınızı varsayalım. Ardından, ağ dışı bir sağlayıcının prosedürü gerçekleştirdiği, ancak yukarıda açıklanan senaryolardan biri olduğu ve sigortacınız 500 $ 'ı ödemeyi kabul ettiği bir durumla karşılaşırsınız. Ancak ağ dışı sağlayıcı 800 ABD doları ücret alıyorsa, yine de diğer 300 ABD doları için size bir fatura gönderebilir.
Buna bakiye faturalandırması denir ve sağlayıcı sağlık planınızın ağında değilse genellikle yasaldır.
Birçok eyalet, hastanın ya acil bakım aradığı ya da bir ağ içi tıbbi tesise gittiği ve tesisteki bazı sağlayıcıların ağ içinde olmadığının farkında olmadığı senaryolar için bu sorunu ele aldı. Bu, radyologlar gibi hastayla hiç etkileşime girmeyen sağlayıcılar veya anestezi uzmanları veya yardımcı cerrahlar gibi öncelikle hastayla gerçekleştirilen hizmetlerin farkında olmadıklarında etkileşime girebilecek sağlayıcılar ile olabilir.
Bazı eyaletler bu senaryolarda hastaları korumak için çok kapsamlı reformlar uygularken, diğerleri daha mütevazı korumalar dayattılar, bazen sadece hastayı sadece denge faturalandırmasının bir sorun olabileceği (ve muhtemelen olacağını) konusunda bilgilendirmekle sınırlı, ancak bunu yasaklamıyor. Ve diğer eyaletler bu konuda herhangi bir önlem almadı, hastaları habersiz ve bir sağlık sağlayıcısı ile bir sigorta şirketi arasındaki ödeme anlaşmazlığının tam ortasında sıkışmış durumda bıraktı. Her zaman olduğu gibi, devlet temelli Sağlık sigortası düzenlemeleri, işveren tarafından finanse edilen sağlık sigortasına sahip kişilerin çoğunu kapsayan kendi kendine sigortalı sağlık sigortası planları için geçerli değildir.
Ağ Yeterlilik Yönetmelikleri
ACA ve ilgili yönetmelikler, sağlık sigortası borsalarında satılan planlar için geçerli olan kuralları uygulamıştır. Bu planlar, çevrimiçi olarak kolayca bulunabilen yeterli ağları ve güncel ağ dizinlerini sürdürmek için gereklidir. Ancak 2017'de Trump yönetimi, ağ yeterliliği standartlarının uygulanmasını zayıflatan ağ yeterliliği belirlemeleri için eyaletleri ertelemeye başladı.Ayrıca ACA uyumlu planların ilk kez kullanılabilir hale gelmesinden bu yana, ağlar dizginleme çabasıyla daraldı. Sağlık masrafları. Dolayısıyla, bireysel pazarda kapsama alanı satın alan insanlar için, ağlar genellikle geçmişte olduğundan daha küçüktür ve bu da, kayıt yaptıranların, görmeye devam etmek istedikleri bir doktorları varsa, düşündükleri herhangi bir planın ağını iki kez kontrol etmelerini zorunlu kılar. .
Küçük grup ve büyük grup pazarlarında, eyaletler, ağların yeterli olduğundan emin olmak için plan dosyalarını gözden geçirme yeteneğine de sahiptir. Ancak özellikle büyük grup pazarında, işverenler, sigortacılarla çalışırken, çalışanlarına sunacakları planların yeterli sağlayıcı ağına sahip olduğundan emin olmak için önemli bir kaldıraç gücüne sahip olma eğilimindedir.
