Reçeteli İlaç Adım Tedavisi Nedir?

Hiç sadece sigorta şirketinizin, işe yarayıp yaramadığını görmek için sizden daha ucuz bir ilacı denemek istediğini öğrenmek için bir ilaç reçete ettiniz mi? Bu, adım terapisi olarak bilinir ve sigorta şirketlerinin maliyetleri düşürmesinin yollarından biridir. Buradaki fikir, doğrudan yüksek maliyetli bir ilaca gitmek yerine, hastaların en ucuz - ancak yine de etkili - ilaçları kullanmasını sağlamaktır. Adım terapisine bazen "önce başarısız olma" protokolü adı verilir, çünkü daha düşük maliyetli ilaç, sigortacı daha yüksek maliyetli ilaç tedavisi için ödeme yapmadan önce hastanın durumunu tedavi etmekte başarısız olmak zorundadır.

Adım terapisi en yaygın olarak uzmanlık ilaçları için geçerli olsa da, 2018'de yapılan bir Sağlık İşleri analizi, kapsam belirlemeleri için adım terapisinin ne sıklıkla uygulandığı açısından bir plandan diğerine önemli farklılıklar bulmuştur. Kaç adımın gerekli olduğu ile ilgili terimler (bazen hastanın sadece bir düşük maliyetli ilaçla "önce başarısız olması" gerekirken, diğer kapsam kararları hastanın bir dizi çoklu ilaçla "önce başarısız olmasını" gerektirir).

Adım tedavisi, yalnızca hastaya reçete edilen ilaca gerçekçi düşük maliyetli alternatifler olduğunda kullanılabilir ve büyük olasılıkla birden fazla alternatif mevcut olduğunda kullanılır.

Adım Terapisi ve Opioidler

Adım terapisi, maliyet kontrolü açısından mantıklıdır. Adım tedavisi, son çare olarak opioidlere geçmeden önce doktorların opioid olmayan alternatifler yazmasını zorunlu kılarak opioid bağımlılığı kriziyle mücadelede önemli bir araç olabilir. Ancak Johns Hopkins Bloomberg Halk Sağlığı Okulu araştırmacıları, 2017'de çok çeşitli sağlık sigortası planlarını (Medicaid, Medicare ve ticari planlar dahil) analiz ettiler ve çok azının opioidler için adım tedavisi kullandığını buldular.

Bunun nedeni, basamak tedavisinin geleneksel olarak reçete maliyetlerini azaltmak için kullanılması olabilir, bu nedenle sigortacılar bunu büyük olasılıkla çok yüksek maliyetli ilaçlar reçete edildiğinde kullanmıştır. Bununla birlikte, 2018'e gelindiğinde, Amerika'nın Sağlık Sigortası Planları (AHIP), opioid bağımlılığını önlemenin bir yolu olarak adım terapisini önermekteydi.

Eyalet Eylemleri

Adım terapisi tartışmalı bir yaklaşımdır ve en az 18 eyalet, adım tedavisi gereksinimlerini sınırlamak veya tıbbi sağlayıcıların kullanabileceği bir istisna süreci uygulamak için harekete geçmiştir.

Doktorlar ve hastalar, adım terapisinin bir hasta ile doktorlarının en uygun olduğunu düşündüğü bakım arasında gelen bürokratik bir engel olarak sonuçlandığından şikayet ediyorlar.

Bazı durumlarda, hastalar, sigortacının basamak tedavisi yönergelerine uymak için daha ucuz ilaçlarla "ilk önce başarısız olmaları" gerektiğinden, iyi sonuç verecek ilaçları temin etmede önemli gecikmelerle karşılaşırlar ve bunun daha düşük olduğunu bilmek aylar alabilir. -maliyet seçenekleri işe yaramadı. Bir aşamalı terapi rejimi ile çalışma süreci, doktorun çalışmasına idari karmaşıklık da ekler.

Adım Tedavisinin Sınırlandırılması

Hiçbir eyalet adım terapisini tamamen yasaklamamıştır, bu da adım terapisinin bazı durumlarda yararlı bir amaca hizmet ettiği konusundaki fikir birliğini yansıtmaktadır. Adım terapisi ile ilgili olarak uygulanan eyalet yasalarının çoğu, adım terapisi sürecinin süresini sınırlandırmak ve / veya doktorların - hızlı bir gözden geçirme süreci ile - bir sigortacının adım terapisi kurallarına bir istisna talep etmesine izin vermek için tasarlanmıştır. doktor, belirli bir ilaca anında erişim sağlamanın hastanın yararına olduğunu düşünüyor.

Kronik, karmaşık hastalıkları olan hastalar için, uzun süreli bir aşamalı terapi sürecinden kaçınmak, yaşam kalitesini sürdürmek ve hastalığın ilerlemesini önlemek için önemli olabilir.

Pek çok eyalet adım tedavisini sınırlandırmak için harekete geçmiş (veya önlem almayı düşünüyor) olsa da, eyalet yasaları yalnızca devlet tarafından düzenlenen planlar için geçerlidir ve bu, kendi kendini sigortalayan planları kapsamaz. Neredeyse tüm çok büyük işverenler kendi kendilerine sigortalılar ve bir Kaiser Aile Vakfı analizine göre, ülke çapındaki tüm kapsanan işçilerin yüzde 61'i 2018 itibariyle kendi kendine sigortalı planlar içindeydi.

Kendi kendine sigortalı planlar eyalet yasasından ziyade federal yasaya (ERISA, 1974 Çalışan Emeklilik Gelir Güvenliği Yasası) göre düzenlenir, bu nedenle adım terapisine ilişkin eyalet kuralları, işvereni olan tüm Amerikalıların yarısından fazlasını kapsayan planlar için geçerli değildir. sponsorlu sağlık sigortası.

ERISA, üyelerin talep reddine ve izin reddine itiraz etmesine izin veren sağlık planlarını gerektiren bir hüküm içerir ve Uygun Bakım Yasası, tüm büyükbaba olmayan sağlık planlarının (kendi kendine sigortalı planlar dahil) üyelerin hem iç hem de dış incelemeye erişimini sağlamasını gerektirir bir talep veya ön yetki talebi reddedildiğinde işler.Ancak, ERISA'yı adım tedavisi kuralları için belirli bir istisna süreci ile değiştirecek federal mevzuat yürürlüğe girmemiştir.

Medicare

Medicare Kısım D reçeteli ilaç planları, kapsam dahilindeki ilaçlara adım tedavisi gereksinimleri getirebilir. 2018'de federal hükümet, 2019'dan itibaren Medicare Advantage planlarının Medicare Bölüm B kapsamındaki ilaçlar için aşamalı tedaviyi kullanmasına izin verileceğini duyurdu.

Medicare yararlanıcılarına reçete edilen çoğu ilaç, Medicare Advantage planlarının çoğuyla entegre olan Kısım D kapsamı da dahil olmak üzere Kısım D kapsamındadır.Öte yandan, bir doktorun muayenehanesinde uygulanan enjeksiyonlar ve infüzyonlar gibi ilaçlar Medicare Bölüm B kapsamındadır.

Bölüm B Kapsamı

Medicare Kısım B kapsamındaki ilaçlar için Medicare Advantage adım tedavisi ödeneğini dağıtırken CMS, Advantage planlarının yalnızca yeni reçeteler için adım tedavisi kurallarını uygulamasına izin verileceğini açıkladı - halihazırda Kısım B kapsamındaki ilaçları alan kayıtlı kişiler geriye dönük adıma tabi olmayacaktı tedavi (yani, ilacı almayı bırakıp daha düşük maliyetli bir versiyona geçmek zorunda kalmazlar).

Tartışmalı doğası göz önüne alındığında, Medicare Advantage planları kapsamında Kısım B kapsamındaki ilaçlar için aşamalı terapinin gelişi çeşitli reaksiyonlarla karşılandı.

Hasta savunucuları, en hasta Medicare hastaları ile ihtiyaç duydukları ilaçlar arasında yeni engeller oluşturacağından endişelenirken, sağlık planları genel olarak fikri kabul ediyordu.

Hedef ve Adım Terapisinin Gerçekliği

Adım terapisinin birincil amacı, hastaların durumları için en uygun maliyetli tedaviyi kullanmalarını sağlayarak genel reçete fiyatlarını düşürmektir. Bu kesinlikle övgüye değer bir hedeftir.

Bir jenerik ilaç, bir doktora pazarlanan (veya TV reklamlarında olduğu gibi doğrudan hastaya pazarlanan) yüksek maliyetli bir ilaç kadar işe yarayacaksa, toplam sağlık harcamamız, hastanın, bunun yerine daha düşük maliyetli ilaç.

Bununla birlikte, sağlık hizmetindeki çoğu şeyde olduğu gibi, her zaman bu kadar basit değildir. Ciddi, kronik rahatsızlıkları olan hastalar, kendilerini karmaşık bürokrasi ağına kapılmış bulabilir, doktorlarının ayrıntıları çözmelerine yardımcı olacak vakti olmasını ve sonunda kendileri için işe yarayacak bir ilaca ulaşacaklarını umabilirler. ilk etapta doktorlarının reçete etmek istediği ilaç olabilir. Buna sinir bozucu bir deneyim demek, yetersiz kalır.

Sonraki adımlar

Eyalet ve federal düzeydeki milletvekilleri, hastaları ve doktorları en uygun maliyetli ilaçları (ve opioid salgını ışığında en az zararlı) kullanmaya teşvik eden bir çözüme ulaşmayı umarak bu iğneyi geçirmeye çalışıyorlar. Aynı zamanda, hastaların doktorlarının kendilerine yardımcı olacağına inandıkları ilaçları almak için haftalarca veya aylarca beklemek zorunda kaldıkları durumlardan da kaçınmaya çalışıyorlar.