Lisa Bodvar / Getty Images
Makul ve alışılmış bir ücret, belirli bir sağlık sigortası şirketinin (veya kendi kendine sigortalı sağlık planının) belirlediği, belirli bir sağlıkla ilgili hizmet veya tıbbi prosedür için normal veya kabul edilebilir ödeme aralığı olarak belirlediği para miktarıdır. Makul ve alışılmış ücretler bir sigortacıdan diğerine ve bir yerden diğerine değişir.
Bir sigortacı, belirli bir bölgedeki tüm sağlık sağlayıcılarının belirli bir hizmet için talep ettiği ortalama ücrete bakacak ve makul ve alışılmış ücreti bu miktara dayandıracaktır. Genel olarak, sigortacı, tıbbi sağlayıcının ne kadar fatura keseceğine bakılmaksızın, belirli bir hizmet için makul ve alışılmış bir ücretten fazlasını ödemez.
Lisa Bodvar / Getty Images
Yönetilen Bakım Planları: Ağ Dışı Bakım için Makul ve Alışılmış Ücretler Uygulanır
Bugünlerde neredeyse tüm sağlık planları yönetilen bakım planlarıdır (HMO'lar, PPO'lar, EPO'lar veya POS planları). Yönetilen bakım planlarında, hastalar sağlık planının sağlayıcı ağında kaldıkları sürece, hangi miktarın makul ve geleneksel olarak kabul edildiği konusunda endişelenmelerine gerek yoktur. Bunun yerine, sigorta şirketi, sağlayıcıyla bir oran üzerinde pazarlık yapacaktır. Bu pazarlıklı oran, aynı coğrafi bölge içinde ve aynı sigorta şirketi için bile bir sağlayıcıdan diğerine farklılık göstermesi dışında makul ve alışılmış bir orana benzer. Bunun nedeni, sigorta şirketinin sağlayıcıya göndermesi beklenen iş hacmi ve sağlayıcının başarılı sonuçların geçmişi gibi şeyler de dahil olmak üzere müzakere edilen oranı belirlemede yer alan başka faktörlerin olmasıdır.
Yönetilen bir bakım planındaki bir hasta, ağ içi bir tıbbi sağlayıcıdan tedavi aldığında, hastanın ödemesi gereken miktar, müzakere edilen orana dayanır ve indirilebilir, copay, koinurans veya olmayan miktarla sınırlıdır. maksimum cep.
Ancak hastanın planı ağ dışı bakımı kapsıyorsa (tipik olarak yalnızca POS planları ve PPO'lar), hasta ağın dışına çıktığında makul ve alışılmış ücret devreye girecektir. Bunun nedeni, ağ dışı sağlayıcının sigorta şirketiyle herhangi bir sözleşme imzalamaması ve dolayısıyla pazarlıklı bir ücret olmamasıdır.
Bazı Örnekler Bunun Nasıl Çalıştığını Göstermeye Yardımcı Olur
Dinesh, 5.000 $ 'lık bir indirilebilir, 7.000 $' lık maksimum cepten (2021'de bir HDHP için izin verilen en yüksek) ve bir PPO ağına sahip yüksek bir indirilebilir sağlık planına (HDHP) sahiptir. Sağlık planı, yalnızca düşülmeden önce önleyici bakım için ödeme yapacaktır. Dinesh'in aldığı bakım için 300 $ alan ağ içi bir doktora gider. Ancak Dinesh'in sağlık sigortası ve doktoru, bu hizmet için zaten 220 dolarlık bir pazarlık fiyatı belirledi. Yani doktor diğer 80 doları yazıyor ve Dinesh 220 $ ödemek zorunda, bu da onun düşülebilirliğine dahil olacak.
Şimdi, Dinesh'in yılın ilerleyen dönemlerinde büyük bir iddiası olduğunu ve tüm indirilebilirliğini karşıladığını varsayalım. Bu noktada, sağlık planı, ağ içi maliyetlerinin% 80'ini ve ağ dışı maliyetlerinin% 60'ını ödemeye başlar (yalnızca ağ içi cepten maliyetlerinin ek 2.000 ABD Doları'na dahil edileceğini unutmayın. 7.000 $ 'lık maksimum cepten ulaşabilmek için ödeme yapması gerekir; planın muhtemelen daha yüksek bir cepten çıkma limiti vardır veya ağ dışında yapılan masraflar için muhtemelen hiç limiti yoktur).
Daha sonra sağlık planı ağında olmayan bir doktora görünmeye karar verir. Sigortacısı% 60 ödeyecek - ancak bu, ağ dışı doktorun ödediği ücretin% 60'ını ödeyecekleri anlamına gelmez. Bunun yerine, makul ve alışılmış miktarın% 60'ını ödeyecekler.
Dolayısıyla, doktor 500 $ talep ederse ancak Dinesh'in sigortacısı makul ve alışılmış miktarın sadece 350 $ olduğunu belirlerse, sağlık planı 210 $ ödeyecektir, bu da 350 $ 'ın% 60'ıdır. Ancak doktor, daha düşük bir fiyatı kabul eden bir sözleşme imzalamadığı için hala 500 $ 'ın tamamını almayı bekliyor. Dinesh'in sigortacısı 210 dolar ödedikten sonra, doktor Dinesh'in diğer 290 doları için fatura kesebilir. Ağ üzerinde anlaşılan oranın üzerindeki ücret tutarını yazmak zorunda olan ağ içi doktorun aksine, ağ dışı bir sağlayıcı, makul ve alışılmış miktarın üzerindeki herhangi bir tutarı mahsup etme yükümlülüğü altında değildir.
[Bazı eyaletlerin, tüketicileri acil durumlarda veya bir hasta ağ içi hastaneye gittiğinde ancak daha sonra ağ dışı bir sağlayıcıdan tedavi gördüğünde ortaya çıkan "sürpriz" bakiye faturalandırmasından korumak için kurallar uyguladığını unutmayın. Ağ içi tesis. Ve 2022'de yeni bir federal yasa yürürlüğe girecek ve kara ambulans ücretleri haricinde ülke çapında sürpriz bakiye faturalandırmasını yasaklayacak.]
Tazminat Planları: Makul ve Alışılmış Ücretler Uygulanır, Ancak Çok Az Kişinin Bu Planları Var
Kaiser Aile Vakfı'nın 2020 yılı işveren sponsorluğundaki sağlık planları analizine göre, kapsanan çalışanların yalnızca% 1'i geleneksel tazminat planlarına sahiptir - bunun yerine neredeyse herkes bakım kapsamını yönetmiştir (bu son birkaç on yılda değişmiştir; tazminat sigortası düşmüştür sağlık sigortacıları maliyetleri kısmak ve hasta sonuçlarını iyileştirmek amacıyla yönetilen bakıma yöneldiklerinden gözden düşmüştür).
Ancak geleneksel tazminat planları farklı işler. Sağlayıcı ağlarına sahip değiller, bu nedenle müzakere edilmiş ağ fiyatlandırması da yok. Kayıtlı kişiler, seçtikleri herhangi bir doktoru görebilirler ve hasta indirilebilir tutarı ödedikten sonra, tazminat planı genellikle maliyetlerin belirli bir yüzdesini öder.Ancak tazminat planı, tıbbi sağlayıcının fatura ettiği miktarın bir yüzdesi yerine, makul ve alışılmış maliyetin bir yüzdesini öder.. Bunu, yukarıda açıklanan ağ dışı senaryoya benzer olarak düşünebilirsiniz, çünkü her doktor bir tazminat planı ile ağ dışıdır.
Hastaların bakım planlarını yönettiği ağ dışı sağlayıcılarda olduğu gibi, sigorta şirketinin ödediği tutarın üzerindeki doktor ücretlerinden tazminat kapsamındaki bir hasta sorumludur. Tıbbi sağlayıcı, makul ve alışılmış ücretleri tam olarak ödeme olarak kabul etme yükümlülüğü altında değildir ve tazminat planı paylarını ödedikten sonra hastaya kalan her şey için bir fatura gönderebilir. Hastalar bu durumda doğrudan tıbbi hizmet sağlayıcıyla pazarlık yapabilirler - örneğin hasta nakit öderse bazıları toplam faturayı düşürecektir veya bir ödeme oyunu kurmayı kabul eder.
Diş Prosedürleri
Tazminat planları, diş sigortası için sağlık sigortasından daha yaygındır, ancak çoğu diş sigortası artık yönetimli bakım ağlarını kullanıyor ve tazminat planları toplamın küçük bir bölümünü oluşturuyor.
Bir teminat sağlık planında veya bir PPO veya POS sağlık planında ağ dışı bakımda olduğu gibi, diş tazminatı kapsamı makul ve alışılmış ücretlere göre çalışır. Plan tipik olarak bir düşülebilir ve daha sonra belirli bir dişhekimliği hizmeti için makul ve alışılmış ücretin bir yüzdesini ödeyecektir. Hasta, diş hekimi ücretinin geri kalanını ödemekle sorumlu olacaktır.
Makul ve Alışılmış Ücretler Kullanıldığında, Sigortacınızdan Geri Ödeme Almak zorunda kalabilirsiniz
Sağlık planınız makul ve alışılmış ücretler kullanıyorsa (ağ üzerinde anlaşmalı bir oranın aksine), bu, sağlık planınız ile kullandığınız tıbbi sağlayıcı arasında ağ anlaşması olmadığı anlamına gelir. Bunun nedeni, plan ağınızın dışına çıkmanız veya bir tazminat planınızın olması olabilir. Ağ dışı bakımı hiç kapsamayan bir sağlık planınız varsa, ki bu genellikle HMO'lar ve EPO'larda olduğu gibi, dışarı çıkarsanız tüm faturayı ödeyeceğinizi unutmayın. ağın; Sigortacınız herhangi bir ödeme yapmayacağından (acil bakım ve yukarıda açıklanan sürpriz bakiye faturalama senaryoları dışında, tüketicileri korumak için tasarlanmış eyalet veya federal kurallar uyarınca) makul ve alışılmış ücretler denklemin bir parçası olmayacaktır. bu koşullar).
Sağlık sağlayıcısının sigortacınızla bir anlaşması yoksa, faturayı sigortacınıza göndermek istemeyebilir. Bunun yerine, sizden onlara tam ödeme yapmanızı bekleyebilirler (bunun ne kadar ücret alırlarsa alsınlar - makul ve alışılagelmiş ücret değil) ve ardından sigorta şirketinizden geri ödeme talep edebilirler.
Sigorta şirketinizle sözleşme anlaşması olmayan bir sağlayıcıyla tıbbi bakım alıyorsanız, faturalandırmanın nasıl işleyeceğini önceden anladığınızdan emin olun. Faturanın tamamını ödemek zorunda kalacaksanız ve ardından sigortacınızdan kısmi geri ödeme talep edecekseniz, doktor bunun bir kısmını peşin olarak ödemenize izin verebilir ve daha sonra sigortacınızdan geri ödemeyi alana kadar geri kalanını ödemenizi bekleyebilir. Ama yine, bu önceden çözmek isteyeceğiniz bir şeydir, böylece siz ve tıbbi sağlayıcılarınız aynı sayfada olursunuz.
Ayrıca şöyle bilinir
Makul ve alışılagelmiş bir ücret aynı zamanda genel olarak Normal ücret, Makul ücret ve Alışılmış ücret olarak da adlandırılır.
