Sağlık sigortanız varsa ve önemli tıbbi bakıma - ya da bazen küçük bakıma - ihtiyacınız varsa, muhtemelen şirketin ödeme yapmayacağı bir durumla karşılaşmışsınızdır. Bir talebin tamamını veya çoğunu reddedebilirler.Tıbbi talebinizi karşılamayı reddetmelerini kabul etmek zorunda mısınız? Hayır. Aslında yapabileceğiniz şeyler var. İşte size yardımcı olacak bazı ipuçları.
İddianın Meşru Olarak Reddedilip Reddedilmediğini Belirlemek için Politikanızı Dikkatlice Okuyun
Sağlık sigortası şirketiniz, poliçenizdeki bir maddeyi sizin anladığınızdan farklı yorumlamış olabilir. Adalet anlayışınıza ve politikanın kapsamasını beklediğinize saygı gösterin. Karar kulağa adil gelmiyorsa, öyle olma ihtimali vardır. En azından, bir talep reddedilirse, inkarla ilgili ayrıntılı bir açıklama istemek için sigorta şirketiyle iletişime geçmelisiniz.
Sigorta Acentenizden veya İK Departmanınızdan Yardım İsteyin
Sigortanızı satın aldığınız sigorta acentesi veya iş yerinizdeki sağlık yardımları müdürünüz (İK departmanında), kapsamın çıkarlarınızı koruduğundan emin olma görevine sahiptir. Herhangi bir sağlık hizmeti talebinin reddedilmesine itiraz etme konusunda destek almak için onlarla iletişime geçin. Duruma bağlı olarak, talepleri ve temyiz sürecini anlamanıza, yardımlar hakkındaki açıklamalarınızı anlamanıza ve sizin adınıza sigortacı ile iletişime geçmenize yardımcı olabilirler.
Ve iddianız için doktorunuzun desteğini alabilirseniz, bir talebin reddine başarılı bir şekilde itiraz etme şansınız daha yüksektir.
Doğrudan Sigorta Şirketiyle İletişime Geçin
Sigorta acenteniz veya İK departmanınız sorununuzu 30 gün içinde çözmenize yardımcı olamazsa, sigorta şirketini kendiniz arayın. Kibar ama ısrarcı olun ve kurumsal basamakları tırmanmaya devam edin. Konuştuğunuz herkesin isimleri ve pozisyonları dahil olmak üzere tüm telefon görüşmelerinin ve aramayla ilişkili çağrı referans numarasının (bazen bilet numarası da denir) ayrıntılı bir kaydını yaptığınızdan emin olun. Her aramayı, konuşmayı anladığınızı belirten kısa bir mektupla takip edin ve 30 gün içinde yazılı bir yanıt isteyin.
İddianızı reddeden kişiyle başlayın, ardından kişinin amirine yazın. Poliçe numaranızı, tüm ilgili formların, faturaların ve destekleyici belgelerin kopyalarını ve sorunun açık, kısa bir tanımını ekleyin. Sigortacının üç hafta içinde yazılı olarak yanıt vermesini talep etmelisiniz. Tüm yazışmaların kopyalarını saklayın. Mektupları taahhütlü posta ile gönderdiğinizden ve makbuzların kopyalarını sakladığınızdan emin olun. Talebinizin reddinin ne gibi olumsuz etkileri olduğunu açıklayın. Nazik, duygusuz bir ton kullanın ve kaba veya suçlayıcı ifadelerden kaçının.
İddianın Reddine İtiraz Etme Hakkınız Korunmaktadır
Sağlık planınızın tarihi olarak bilinmediği sürece, Uygun Bakım Yasası (ACA), talep reddine itiraz etme hakkınızı garanti eder Sigorta şirketiniz tarafından yürütülen bir dahili itiraz hakkınız vardır. Ancak yine de talebinizi reddederlerse, bağımsız bir dış itiraz hakkınız da vardır. Bu temyiz süreci hem hizmet öncesi hem de hizmet sonrası redler için geçerlidir, bu nedenle henüz almadığınız bakım için ön izin almaya çalışıyorsanız ve sigortacınız talebinizi reddederse, temyiz hakkınız korunur.
Dış incelemeler güçlü bir araç olabilir. Örnek olarak, bağımsız dış incelemeler gerçekleştiren Kaliforniya Yönetilen Sağlık Hizmetleri, 2016'da inceledikleri iddiaların% 60 ila 80'ini geri çevirdi. Dahili bir itiraz talebinde bulunmanın ve ardından bunu bir dış itiraz ve bu sizin lehinize sonuçlanabilir.
ACA'nın genişletilmiş temyiz hakları yürürlüğe girmeden önce bile, Hükümet Sorumluluk Bürosu tarafından yapılan bir araştırma, temyiz edilen taleplerin önemli bir kısmının poliçe sahibinin lehine kararlaştırıldığını tespit etti (analiz çok sayıda eyaleti kapsıyordu ve temyizler sigortacılar tarafından ters kararlarla sonuçlandı. vakaların% 39 ila 59'unda).
Eyalet Sigorta Departmanınız Size Yardımcı Olabilir
Her eyaletin, eyalet içindeki sigorta ürünlerini denetlemekten sorumlu bir Sigorta Komiseri vardır. Ulusal Sigorta Komisyoncuları Birliği web sitesini ziyaret ederek eyaletinizin Sigorta Komiseri ve Sigorta Departmanını bulabilirsiniz. Sigortayla ilgili konularda tüketicilere yardımcı olmak, sigorta departmanının işinin büyük bir parçasıdır, bu nedenle yardım için uzanmaktan çekinmeyin.
Durumunuzu tüketici yardım temsilcisine açıkladığınızda, sonraki adımlarınızın ne olması gerektiğini size bildireceklerdir. Bununla birlikte, eyalet sigorta departmanlarının kendi kendine sigortalı grup sağlık sigortası planlarını düzenlemediğini ve kendi kendine sigortalı planların ABD'deki kendi kendine sigortalı planlarda işveren sponsorluğundaki sigortalı işçilerin üçte ikisini kapsadığını unutmayın. federal bir yasa olan 1974 Çalışan Emeklilik Gelir Güvenliği Yasası. Bu nedenle, kendi sigortalı işveren tarafından desteklenen bir plan kapsamındaysanız, eyaletinizdeki sigorta departmanı sizi doğru yöne yönlendirebilir, ancak sizin adınıza doğrudan müdahil olamayabilir. Ancak ACA'nın dahili ve harici temyiz hükmü, dedesi olmadıkları sürece kendi kendine sigortalı planlar için geçerlidir.
Hak Talebinin Doğru Şekilde Kodlandığından ve Gönderildiğinden Emin Olun
Çoğu durumda, poliçe sahipleri sigortacılarına talepte bulunmazlar. Bunun yerine, doktorlar ve hastaneler hastaları adına iddiaları dosyalamaktadır. Sigorta planınızın sağlayıcı ağı içinde kaldığınız sürece, talep dosyalama süreci ve çoğu durumda ön sertifika süreci doktorunuz, sağlık kliniğiniz veya hastaneniz tarafından ele alınacaktır.
Ancak bazen hatalar meydana gelir. Fatura kodları yanlış olabilir veya iddiada tutarsızlıklar olabilir. Talebin reddedildiğini ve faturayı kendiniz ödemeniz gerektiğini belirten bir yardım açıklaması alırsanız, çek defterinizi kırmadan önce nedenini tam olarak anladığınızdan emin olun. Hem sigorta şirketini hem de tıbbi ofisi arayın - eğer onları bir konferans görüşmesine getirebilirseniz, bu daha da iyi. İddiada herhangi bir hata olmadığından ve inkar nedeninin sizin için açıklandığından emin olun. Bu noktada, hak talebinin reddi yine de hatalı olabilir ve yine de itiraz etme hakkınız vardır. Ancak en azından, hak talebinin reddine neden olan yanlış bir fatura kodu kadar basit bir şey olmadığından emin oldunuz.
Ağ dışı bir sağlayıcı görürseniz, muhtemelen hak talebini kendiniz açmanız gerekecektir. Doktor veya hastane size peşin ödeme yapabilir ve ardından sigorta şirketinizden geri ödeme isteyebilir; Almayı bekleyebileceğiniz miktar, sahip olduğunuz kapsamın türüne, henüz ağ dışı indirilebilir durumunuzu karşılayıp karşılamadığınıza ve avantajlarınızın belirli ayrıntılarına bağlıdır (bazı planlar ağ dışı hizmetlerini kapsamaz. başkaları ücretlerin bir kısmını ödeyecekken, hiç ilgilenmeyin). Planınızın ağ dışı taleplerde bulunma gereksinimlerini anladığınızdan emin olun, çünkü bunlar genellikle belirli bir zaman çerçevesi içinde sunulmalıdır (bir veya iki yıl yaygındır). Talebi nasıl göndereceğinizden emin değilseniz, sigortacınızı arayın ve yardım isteyin. Ve bir hak talebinin reddiyle karşılaşırsanız, onları arayın ve nedenini size göstermelerini isteyin, çünkü bu, talebin nasıl yapıldığına dair bir hata olabilir.
Tedaviniz ağ dışındaysa, aldığınız tıbbi hizmetler için geçerli olan ağ üzerinden anlaşmalı bir ücret yoktur. Genel olarak, sağlık planınız ağ dışı bakımı kapsasa bile, doktor faturalarından önemli ölçüde daha az ödeme yapmak isteyeceklerdir ve doktor, sigortacının tutarının tamamını ödeme olarak kabul etmek zorunda değildir (bu, bakiye faturalandırması devreye giriyor). Ancak, sigorta şirketiniz sağlanan bakım için beklediğinizden daha az ödeme yaparsa, bölgenizde bu hizmet için olağan ve alışılagelmiş oranların ne olduğunu görmek için etrafı kontrol edin ve sigortacınıza olağan ve alışılmış bir miktar gibi görünüyorsa, itiraz edebileceğinizi bilin. allow ortalamanın oldukça altındadır (yine, bu, sağlık planınızın ağ dışı bakım kapsamını içerdiğini varsayar; EPO veya HMO'nuz varsa, muhtemelen sizin dışında alınan acil olmayan bakım için hiçbir teminatınız yoktur. planın sağlayıcı ağı).
Cepten Çıkma Gereksinimlerinizi Anlayın
İnsanlar bazen sigortalarıyla ilişkili cepten masrafları gerçekten ödemek zorunda kaldıklarında iddialarının reddedildiğini düşünürler. Sigortacınızın size gönderdiği yardımların açıklamasını okumak önemlidir, çünkü bu, tazminat talebinin bir kısmını veya tamamını neden ödemenizin istendiğini açıklığa kavuşturacaktır.
Örneğin, 5.000 $ 'lık indirilebilir bir planınız olduğunu ve bu yıl henüz herhangi bir sağlık hizmeti almadınız diyelim. Ardından, 2.000 $ 'dan faturalandırılan bir MRI (manyetik rezonans görüntüleme) var. Görüntüleme merkezinin sağlık planınızın ağında olduğunu varsayarsak, sigortacınız muhtemelen görüntüleme merkeziyle ağ üzerinden anlaşmalı bir indirime sahip olacaktır - diyelim ki bunun 1.300 $ olduğunu varsayalım. Sigortacı daha sonra hem size hem de görüntüleme merkezine, henüz muafiyetinizi karşılamadığınız için herhangi bir faturayı ödemediklerini bildirecektir. 1.300 $ 'ın tamamı 5.000 $' lık düşülebilir miktarınıza dahil edilecek ve görüntüleme merkezi size 1.300 $ 'lık bir fatura gönderecek.
Ancak bu, talebinizin reddedildiği anlamına gelmez. Hâlâ "kapsanmıştır", ancak kapsanan hizmetler, siz muafiyet tutarınızın tamamını ödeyene kadar muafiyetinize dahil edilir. Sigortanız tarafından ya tamamen ya da kısmen ödenmesi muafiyetinizi karşıladıktan sonra (ofis ziyaretleri veya reçeteler gibi bazı hizmetler için tazminat taleplerinin sigorta planınız tarafından ya tam olarak ödenebileceğini unutmayın. veya sadece bir müstakil ödemeden sorumlu olduğunuzda - siz muafiyetinizi karşılamadan önce bile; burada MRI ile anlattığımız senaryo, muafiyetin geçerli olduğu hizmetler için geçerlidir). Diyelim ki MRI dizinizde ameliyat gerektiren bir hasar gösterdi ve sigortacınız bunun tıbbi olarak gerekli olduğunu kabul ediyor. Ameliyat 30.000 $ 'a mal olursa, sigortanız neredeyse tüm faturayı ödeyecektir, çünkü indirilebilir tutarınız karşılanmadan önce yalnızca 3.700 $ daha ödemeniz gerekecektir. Bundan sonra, planınızın maksimum cebinden çıkmadan önce ödemek için madeni para sigortanız olabilir veya olmayabilir. Ancak, MRI dahil olmak üzere tüm hizmetler, yine de kapsanan hizmetler olarak kabul edilir ve MRI'nin tam (ağ üzerinden anlaşmalı) maliyetini ödemeniz gerekmesine rağmen talep reddedilmedi.
Hepsi Başarısız Olursa, Medyaya veya Bir Avukata Başvurun
İddianızın ele alınması gerektiğinden eminseniz ve hala reddediliyorsa, medya ile iletişime geçmek bazen işe yarayabilir. Son yıllarda, muhabirler işin içine girdikten sonra iddiaların reddedildiği davalar oldu.
Bir avukatla da iletişime geçebilirsiniz, ancak avukatın ücretleri bu maliyeti daha küçük talepler için etkisiz hale getirebilir.
Verywell'den Bir Söz
Hak ettiğiniz sağlık sigortası ve geri ödemelerini almanıza yardımcı olacak bilgi ve destek konusunda size yardımcı olabilecek başka kaynaklar da vardır. Daha fazla yardım için bu gruplarla iletişime geçebilirsiniz.
Kaliteli Sağlık Hizmetleri için Tüketici Koalisyonu
1612 K St., Suite 400
Washington, DC 20006
Telefon: 202-789-3606
Web sitesi: http://www.consumers.org
Kaliteli Bakım için Tüketiciler
1750 Ocean Park Ave., Süit. 200
Santa Monica, CA 90405
Telefon: 310-392-0522
Web sitesi: https://consumers4qualitycare.org/
Medicare Eyalet Sağlık Sigortası Yardım Programları (GEMİ) her eyalette mevcuttur ve sigortaları veya talep reddi ile ilgili soruları veya sorunları olan Medicare yararlanıcıları için harika bir kaynak olabilir. Eyaletinizin programını burada bulun.
.jpg)
.jpg)
-treatment-for-allergic-asthma.jpg)
